Schmerzen nach vorangegangenen OPs und entsprechende Revisionsoperationen erfolgen in bis zu 90 % der Fälle aufgrund unzureichender Korrekturen der Impingement-Deformitäten. Weil die knöchernen Deformitäten in über 80 % der Fälle kombiniert an Pfanne und Schenkelhals-Kopf-Übergang auftreten [5], ist nachvollziehbar, warum sowohl residuale Cam- als auch Pincer-Deformitäten ursächlich sind [28, 35, 66, 76]. Nachresektionen verbessern das Outcome, erzielen allerdings nicht mehr das Niveau eines Primäreingriffs [43, 76]. Bei Patientinnen und Patienten mit arthrotischen Gelenkschäden ist dies besonders problematisch, weil hier die Ursache anhaltender Beschwerden trotz ungenügender Resektion evtl. fälschlicherweise auf die degenerativen Schäden gerichtet wird. Somit besteht die Gefahr, dass eine notwendige knöcherne Korrektur ausbleibt oder eine dann evtl. noch nicht nötige endoprothetische Versorgung erfolgt. Eine Überkorrektur knöcherner Deformitäten ist selten, mit einem schlechten klinischen Outcome verbunden und irreversibel [36, 52]. Letztlich zeigen diese Studien, dass eine adäquate knöcherne Korrektur nicht selbstverständlich ist, weshalb Erfahrung sowie sinnvolle Hilfestellungen für zuverlässige Ergebnisse von Wert sind.

Bei den arthrotischen Hüften, bei denen ein kombiniertes Impingement oder gar ein ausgedehntes Pincer das Gelenk ein wenig überbaut, sind sog. Peripheral-first-Techniken hilfreich. Hierbei wird das Gelenk mittels diverser Kapsulotomietechniken unter Sicht von außen angegangen. Häufige Zugänge sind interportale, L- oder T-förmige Kapsulotomien [18]. Nachdem die Kapsel bei arthrotischen Gelenkveränderungen oft verdickt ist, sind die Zugänge hier ein wenig aufwendiger, prinzipiell jedoch nicht anders. Wesentlicher Vorteil der Peripheral-first-Techniken ist, dass sie die Traktionszeiten und Zugkräfte von Anfang an kurz und gering halten. Dies geht mit einer Reduktion der ansonsten gar nicht so selten auftretenden Nervenschäden einher [14, 85, 92]. Zudem bieten solche Techniken eine Beurteilung des Gelenkspiels zwischen Pfanne und Femur. So kann bspw. ein kombiniertes Impingement vglw. sicher beurteilt und adäquat adressiert werden. Diverse Studien und systematischer Metanalysen zeigen, dass mit zunehmender Lernkurve nicht nur die Häufigkeit von Komplikationen, sondern auch die Häufigkeit erforderlicher Revisionsoperationen abnehmen [24, 32, 56]. Bspw. zeigt eine Arbeit aus dem American Journal of Sports Medicine, dass Operateure mit weniger als 519 Hüftarthroskopien signifikant vermehrt Komplikationen und Revisionsoperationen aufweisen als solche, die aufgrund ihrer Erfahrung mit Hüftarthroskopien über diesem Schwellenwert liegen [56].

Tricks zur Korrektur der Cam-Formationen

Nachdem Revisionen mehrheitlich aufgrund unzureichender Korrekturen entstehen [35, 66], sind Hilfestellungen unter arthroskopischer Sicht und via C-Bogen sinnvoll. Bei beginnenden oder moderaten arthrotischen Gelenkveränderungen sind die Cam-Formationen oft recht ausgedehnt, sodass ein strukturiertes Vorgehen mittels Markierungen von Landmarken und einem Umzeichnen der Resektionsausmaße hilfreich sein kann [88]. Dies ist vor der Abtragung sinnvoll, da die Cam-Formationen dann am besten beurteilbar sind. Dabei sollte die radiale Ausdehnung des Cam um die Zirkumferenz des Femurkopfes, den sog. Omega-Winkel, vollständig adressiert werden. Die zirkumferente Ausdehnung liegt durchschnittlich bei 138°, Maximalbefunde von bis zu 180° sind oft auf eine weit posteriore Ausdehnung zurückzuführen [71]. Häufig wird dies nicht genügend adressiert [9]. Ebenso wie die Zirkumferenz sollte die Ausdehnung am Schenkelhals-Kopf-Übergang von kranial nach kaudal präzise abgetragen werden. Dies ist wichtig für eine adäquate Offsetanpassung bzw. Reduktion des Alpha-Winkels, wobei die Begrenzung nach kaudal hin bis nahe der Zona orbicularis reichen kann. Das Markieren kann zunächst mit Fräsen mit feinen Begrenzungsrinnen erfolgen. Ein möglicher Weg ist es, zunächst am höchstgelegenen Punkt des Cam zu beginnen. Anschließend kann ausgehend vom aktuellen Alpha-Winkel die Ausdehnung der Korrektur nach kaudal markiert werden. In der Originalarbeit von Nötzli et al. liegt der mittlere Wert für den Alpha-Winkel in der Kontrollgruppe bei 43°, sodass dieser Wert einen Anhalt für den angestrebten Korrekturwinkel bieten kann (Abb. 2d) [61]. Auch in diversen Studien gehen Korrekturwinkel von im Mittel 43° mit einer impingementfreien postoperativen Beweglichkeit einher [60]. Interessant ist hierbei ein 5-Jahres-Follow-up, dass bei Korrekturen auf ? 48° hochsignifikant bessere Outcomeergebnisse als bei einem postoperativen alpha-Winkel > 48° nachweist [27]. Eine weitere Untersuchung 2 Jahre nach Hüftarthroskopie zeigte, dass die Wahrscheinlichkeit für einen Return-to-Sports bei einem postoperativen Alpha-Winkel ? 46° 6,3 mal höher ist als bei Patientinnen und Patienten, bei denen dieser Wert nicht erzielt wurde [59]. Eine vglw. genaue knöcherne Korrektur wirkt sich daher unmittelbar auf das klinische Outcome aus. Dennoch sind diese Werte individuell zu sehen. Bspw. werden bei einer erhöhten Schenkelhalsretroversion oder einem tiefen Pfannengrund etwas niedrigere Winkel angestrebt.

Um mit der Kapsulotomie bei der im Rahmen arthrotischer Veränderungen oft verdickten Gelenkkapsel zurecht zu kommen und die Regionen rund um den Schenkelhals des Omega-Winkels zu erreichen, sind gezielte Einstellungen des Beines und des C-Bogens hilfreich. Beispielsweise kann bei leichter Beugung und neutral rotiertem Bein die ventrale Kapsel entspannt werden und mit der Kapsulotomie begonnen werden. Hier wird dann der anterolaterale Anteil des Gelenkes eingesehen. Geht man von hier in eine zunehmende Außenrotation, eine vermehrte Beugung und Adduktion des Beines, können die ventralen und ventromedialen Anteile am Schenkelhalskopfübergang eingesehen werden. Wird der Detektor der Durchleuchtung nach innen gedreht, projiziert dies die anterolaterale Kontur des Schenkelhals-Kopf-Überganges heraus. Streckt man die Hüfte auf 0° und geht über die Neutralrotation zunehmend in eine Innenrotation, können die lateralen bis posterolateralen Regionen eingesehen werden. Um die kranialen posterolateralen Anteile am Schenkelhals-Kopf-Übergang einzusehen, ist ein wenig Traktion sinnvoll. Zur röntgenlogischen Beurteilung der lateralen Kontur steht der Detektor des C-Bogens senkrecht. Durch ein entsprechendes Gegenschwenken des Detektors nach innen bzw. außen werden die Markierungen ventromedial bzw. posterolateral radiologisch abgesichert. Gerade bei großen oder weit umlaufenden Cam-Formationen erleichtert dies trotz kleiner Sichtfelder die adäquate, zirkumferente Resektion rund um den Schenkelhals [88]. Um bei der Cam-Abtragung einen guten Formschluss zwischen Kopf und Pfanne zu erzielen, sollte bei der Abtragung die richtige Tiefe im Knochen gefunden werden. Dabei ist in den distalen Anteilen des Cams meist etwas mehr Knochen abzutragen als proximal. So entsteht eine Kontur mit einem fließend ansteigenden Schenkelhals-Kopf-Übergang, der beim Durchbewegen den passenden Formschluss zwischen Kopf und Pfannenrand erlaubt.

Tricks zur Korrektur der
Pincerdeformitäten