Der Patient wird dabei in Seitenlage positioniert und es werden 4 Arthroskopieportale angelegt: Ein posteriores Standardportal, ein anteroinferiores Portal über der Subscapularissehne im Rotatorenintervall, ein anterosuperiores Portal ventral der langen Bizepssehne und ein tiefes mediales anteroinferiores Portal.

Zunächst erfolgt die Entnahme des Beckenkammspans, welcher analog zur offenen Technik J-förmig präpariert wird. Anschließend werden 2 FiberWire-Fäden durch den langen Schenkel des Spans und ein K-Draht durch den kurzen Schenkel gelegt.

Nach der diagnostischen Arthroskopie erfolgt von intraartikulär ein horizontaler Kapsel- und Subscapularissplit. Das tiefe mediale anteroinferiore Portal wird anschließend auf 2 cm erweitert und ein 2zinkiger Glenoidretraktor als Rutschenkonstrukt über einen stumpfen Hohmannhaken eingeführt. Mithilfe eines 15 mm breiten Meißels wird nun 5 mm medial des Glenoidrandes im 30° Winkel zur Pfanne ein Spalt für die Aufnahme des langen Spanschenkels geschaffen. Im Anschluss werden 2 mit FiberWire armierte Drähte über diesen Spalt eingeführt und nach posterior durchgeführt. Schließlich wurden die
FiberWire-Fäden der Drähte mit denen des Spans verbunden und der Span durch Zug an den glenoidalen Drähten und Druck mittels Impaktor über den Pin im Span eingebolzt. Im Anschluss erfolgt die Kapsel-Labrum-Rekonstruktion, welche den Span intraartikulär zu liegen kommen lässt.

Ergebnisse

Bislang existiert ein Fallbericht eines Patienten in der Literatur [25]. Dieser litt über 16 Jahre an einer rezidivierenden Schulterinstabilität und war einmal mittels arthroskopischem Kapselshift voroperiert. Präoperativ wies dieser einen Glenoiddefekt von 21,7 % auf. Nach 13 Monaten fanden die Autoren gute klinische Ergebnisse mit Verbesserungen in allen verwendeten Funktionsscores. Eine Aussage hinsichtlich persistierender positiver Instabilitätstests zum Nachuntersuchungszeitpunkt erfolgte nicht. Radiologisch wiesen die Autoren einen verbleibenden anterioren Glenoiddefekt von 5,5 % nach.

Ergebnisse in einer größeren Fallzahl finden sich bislang nicht. Somit ist derzeit unklar, ob diese arthroskopische Modifikation vergleichbare Resultate wie die offenen J-Spanplastik liefert.

Arthroskopische trikortikale Beckenkammspanplastik

In einer eigenen Erstbeschreibung wurde auch die intraartikuläre trikortikale Beckenkammspanplastik als arthroskopisches Verfahren vorgestellt [28] (Abb. 4).

Operative Technik

Der Patient wird in Seitenlage positioniert, und ein posteriores, anterosuperiores bzw. suprabizipitales, anteroinferiores und tiefes anteroinferiores Portal werden angelegt.

Nach Anlage der Portale erfolgt die Entnahme des trikortikalen Knochenblocks aus dem ipsilateralen Beckenkamm. Um den trikortikalen Knochenblock in das Gelenk einzubringen, muss die Rotatorenintervallkanüle temporär entfernt und die Hautinzision um ca. 1 cm erweitert werden.

Der präparierte Knochenblock wird mittels einer geraden Fasszange eingeführt und zwischen Skapulahals einerseits und Subscapularis sowie Kapsel-
Labrumkomplex andererseits platziert.

Dabei wird die Höhe des Spans in Relation zur Glenoidebene mit einem Wechselstab, der über das dorsale Portal eingebracht wird, sichergestellt. Ein lateraler Überstand ist initial nur in eingeschränktem Umfang zu akzeptieren und muss nach definitiver Fixation des Knochenblocks mit der Walzen- oder Kugelfräse beseitigt werden. Nach Ausrichtung des Spans wird über das tiefe anteroinferiore Portal eine Spezialbohrhülse (Twist-Drill Guide, Arthrex, Naples, Florida) eingeführt und gegen das kaudale Drittel des Spans platziert. Die im Twist-Drill Guide integrierte K-Draht Führungshülse muss dabei nach kranial zeigen und am Übergang vom distalen zum mittleren Drittel des Spans zu liegen kommen. Mit dem Twist-Drill Guide wird nun Druck auf den Span ausgeübt und über die K-Draht Führungshülse ein 1,0 mm Draht zur temporären Fixation des Knochenblocks bis zur dorsalen Kortikalis des Skapulahalses eingebracht. Über die eigentliche Bohrhülse wird nun ein weiterer 1,0 mm K-Draht zur temporären Fixation des Knochblocks eingebracht.

Der kaudale K-Draht kann anschließend mit dem kanülierten Bohrer unter direkter Visualisierung überbohrt werden. Im Folgenden wird der K-Draht entfernt und die erste 3,0–3,7 x 26 mm Bio-Compression Screw (Arthrex, Naples, Forida) zur definitiven Fixation des Spans eingebracht.

Über den in der K-Draht Führungshülse belassenen ersten Draht kann nun der Twist-Drill Guide 180° im Uhrzeigersinn (rechte Schulter) bzw. gegen den Uhrzeigersinn (linke Schulter) gedreht und in gleicher Art und Weise die Parallelbohrung für die zweite, weiter kranial zu platzierende Schraube durchgeführt werden (Abb. 6a). Die zweite Bio-Compression Screw wird somit exakt parallel zur ersten eingebracht (Abb. 6b). Die kortikale Spanoberfläche kann nun mit der Walzen- oder Kugelfräse geglättet und, falls erforderlich, ein lateraler Überstand abgetragen und der Knochenblock auf knöchernes Glenoidniveau angeglichen werden. Der Kapsel-Labrumkomplex wird kaudal des Spans in PushLock-Technik am originären Glenoid refixiert. Mit 2 weiteren knotenfreien Ankern kann in o.g. Technik das anterosuperiore Labrum am Glenoid refixiert und eine partielle Deckung der ventralen Anteile des Spans erreicht werden. Die Portale werden im Anschluss mit Einzelknopfnähten verschlossen und ein steriler Kompressionsverband angelegt.

Ergebnisse

Derzeit sind 15 Patienten mit 16 Schultern in arthroskopischer Beckenkammspanplastik versorgt. Bei 10 Patienten bestand ein Typ III, bei 5 Patienten ein Typ II und bei einem Patienten ein Typ Ic Glenoiddefekt. Die Patienten wurden prospektiv klinisch mittels Funktionsscores und radiologisch mittels 2D- und 3D-computertomografischer Evaluation nachuntersucht.

Nach einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 13 Monaten erzielten die Patienten im Mittel 85 Punkte im Constant Score, 87 Punkte im
Rowe Score, 76 % im Western Ontario Shoulder Instability Index und 84 % im Subjective Shoulder Value.