Andreas Reinke1, Alexander T. Wild1, Michael Kraus2, Sebastian Weckbach2

Zusammenfassung: Neben der konservativen Behandlung ist bei degenerativen Erkrankungen im Bereich der Halswirbelsäule oft auch ein operatives Vorgehen notwendig. Hier gibt es ein weites Feld an Konzepten und Verfahren. Man unterscheidet grundsätzlich die Operation von ventral und die von dorsal, dies im Sinne einer reinen Dekompression oder auch mit ergänzender Instrumentierung (Fusion). Bislang existieren jedoch noch keine klaren Empfehlungen oder Richtlinien für das jeweilige optimale Operationsverfahren. Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die am häufigsten angewandten Methoden zu geben.

Schlüsselwörter: Spondylarthrose, Therapiekonzepte,
Halswirbelsäule, Fusion, Dekompression

Zitierweise
Reinke A, Wild A, Kraus M, Weckbach S: Operative Therapiekonzepte bei degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule
OUP 2017; 3: 130–134 DOI 10.3238/oup.2017.0130–0134

Summary: Several treatment options are given for degenerative arthropathic changes in the cervical spine. Surgical
options include anterior discectomy and fusion (ACDF), anterior corporectomy and fusion (ACCF), arthroplasty, posterior laminoplasty and laminectomy with or without fusion. For an optimal surgical management and the choice for a correct procedure guidelines are missing. There is the need of the establishment of guidelines and to erase controversies.

Keywords: degeneration, cervical spine, surgical options, fusion, decompression

Citation
Reinke A, Wild A, Kraus M, Weckbach S: Surgical strategies in
degenerative cervical spine diseases
OUP 2017; 3: 130–134 DOI 10.3238/oup.2017.0130–0134

Einleitung

Die Degeneration im Bereich der Halswirbelsäule ist in der heutigen Zeit eine häufige Erkrankung. Mindestens 60 % der Menschen in der westlichen Welt klagen mindestens einmal in ihrem Leben über Nackenschmerzen. Somit können diese Veränderungen sicherlich als „Volkskrankheit“ bezeichnet werden. Die degenerative Veränderung kann unterschiedliche Segmente und anatomische Strukturen der Wirbelsäule betreffen. So kann neben einem monosegmentalen Verschleiß auch eine bi-, tri- oder multisegmentale Spondylarthrose vorliegen. Hierbei sind die Segmente der unteren Halswirbelsäule (HWS) (HWK5/6 und HWK6/7) prädisponiert. Man unterscheidet die obere HWS mit dem kraniozervikalen Übergang von der unteren (subaxialen) HWS. Die obere HWS, bestehend aus dem Atlanto-okzipital-Gelenk zwischen der Schädelbasis und dem Atlas sowie dem Atlanto-axial-Gelenk zwischen dem ersten und zweiten Halswirbel, nimmt eine Sonderstellung ein, sodass in diesem Artikel lediglich die subaxiale Halswirbelsäule abgehandelt werden soll.

Degenerative Veränderungen betreffen unterschiedliche Strukturen der Halswirbelsäule: den Diskus intervertebralis, das Ligamentum longitudinale anterius und posterius, das Ligamentum flavum und die Facettengelenke. Durch Hypertrophie, Kalzifizierung sowie Ossifikation kann schließlich eine Stenosierung neurogener Strukturen entstehen. Die Stenosierung wiederum kann einen Schmerz im Nacken mit Ausstrahlung in das Hinterhaupt sowie die Schultern und auch eine Brachialgie im Sinne einer Radikulopathie, bedingt durch eine Foramenstenose (FS), generieren. Bei Vorliegen einer Spinalkanalstenosierung (SKS) mit Kompression des Myelons kann eine degenerative zervikale Myelopathie (DZM) entstehen [24, 34].

Im Zuge unserer alternden Gesellschafft gewinnt die Spondylarthrose bei Degeneration der HWS immer mehr an Bedeutung. Bei der Frage nach der Behandlung gibt es trotz des Vorliegens einer großen Zahl von Studien bislang noch keinen klaren Behandlungsalgorithmus. Hier besteht dringender Bedarf, in den nächsten Jahren Richtlinien und Empfehlungen für Behandlungsstrategien festzulegen.

Nichtoperative Behandlung

Die konservative Therapie bei einer Degeneration der Halswirbelsäule setzt sich aus den Komponenten der physikalischen Therapie, Infiltrationen von Strukturen der Wirbelsäule, zervikale Traktionen sowie auch der Immobilisierung mittels HWS-Orthese zusammen. Diese Behandlungsform hat Ihren Stellenwert sicherlich bei Schmerzsyndromen ohne oder allenfalls mit geringgradigen neurologischen Defiziten sowie milden Formen der zervikalen Myelopathie. Hier belegt auch die Literatur einen guten Effekt [14]. Das konservative Management im Detail ist jedoch nicht Gegenstand dieses Artikels. Bei höhergradigen neurologischen Symptomen wird ein operatives Vorgehen favorisiert. Insbesondere im Hinblick auf die zervikale Myelopathie ist die operative Dekompression als vorrangig zu sehen, auch wenn die Evidenz in einigen jüngst publizierten systemischen Reviews noch eher schwach ist [8, 9, 13].

Operative Behandlung

Wenn ein operatives Vorgehen indiziert ist, stellt sich die Frage nach der Wahl des Verfahrens. Zunächst ist festzulegen, ob ein ventraler oder ein dorsaler Zugang zur Halswirbelsäule sinnvoll ist und ob zu der in der Regel notwendigen Dekompression auch eine Fusion ratsam ist.

Ob man den Zugang von vorne oder von hinten wählt, ist oft eine Entscheidung anhand weicher Kriterien und individuell auslegbar. Nur selten spielen harte Kriterien eine Rolle, welche eindeutig eine ventrale, dorsale oder kombinierte Versorgung notwendig machen. Eine ventral des Myelons gelegene Pathologie (u.a. Bandscheibenschäden, Osteophyt, Ossifikation des posterioren Ligamentum longitudinale (OPLL)) spricht für einen ventralen Zugang und dementsprechend eine rein dorsal des Myelons gelegene Pathologie (Hypertrophie oder Ossifikation des Ligamentum flavum etc.) für eine dorsale Versorgung [6]. Die Anzahl an versorgungspflichtigen Segmenten ist weiterhin für die Wahl des Zugangs wichtig. So ist eine Multilevel-Operation (> 3 Segmente) durch einen dorsalen Zugang mit einem erleichterten Erreichen der Segmente verbunden [19]. Welcher Zugang nun schlussendlich dem anderen überlegen ist, kann mit den bis dato verfügbaren Daten nicht festgelegt werden. Einige Meta-Analysen konnten bislang einen leichten Vorteil zeigen, bezogen auf das postoperative Outcome und das postoperative Alignement bei einer Multilevel-Versorgung von ventral, mit jedoch einer höheren Rate für eine Re-Operation [18, 21]. Auch scheint die chirurgische Komplikationsrate durch eine Operation von ventral höher als von dorsal. Zur Art der Komplikationen wird ein weites und uneinheitliches Spektrum in der Literatur beschrieben (siehe unten) [7, 14, 27].

Ventrale Operation

Anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF)

Schon 1958 wurde erstmalig von Smith und Cloward die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion beschrieben [4, 32]. Dieses Verfahren gilt heute als Goldstandard bei der Versorgung der häufigsten Pathologien an der HWS. Über die Jahre wurde das Verfahren weiterentwickelt, sodass neben zunächst autologem Knochen, Polymethylmethacrylat-Plomben (PMMA-Zement), Titankörbchen, Karbon-Käfige und – mittlerweile weitverbreitet – Kunststoffimplantate (PEEK, Polyethyletherketon) intervertebral zur Fusion eingebracht werden (Abb. 1). Hier gibt es eine Vielzahl von Implantaten, die von verschiedenen Herstellern mit kleinen Modifikationen angeboten werden und gute radiologische Fusionsraten und klinische Ergebnisse erzielen [15]. Gegebenenfalls muss additiv zur Interkorporal-Cage-Implantation auch eine ventrale Plattenosteosynthese erfolgen. Diese ist im Wesentlichen bei Vorliegen einer Instabilität im operierten Segment, reduzierter Knochenqualität und einer mehretageren Pathologie notwendig.

Arthroplastie

Die Implantation einer Bandscheibenendoprothese ist im Vergleich zur alt hergebrachten ACDF ein jüngeres Verfahren zum Erhalt der Beweglichkeit. Dabei soll auch das Risiko einer Anschlussdegeneration der Nachbarsegmente reduziert werden. Die Indikation zur zervikalen Arthroplastie ist nur bei geringen degenerativen Veränderungen indiziert und bleibt somit vorwiegend jüngeren Patienten vorbehalten. Bislang gibt es noch keine Langzeitergebnisse zu dieser Methode. Man konnte aber nachweisen, dass die klinischen Ergebnisse – verglichen mit der klassischen Fusion – gleichwertig bzw. sogar leicht überlegen sind [3, 22, 39, 41], dies jedoch bei etwas höheren Kosten [28].

Wirbelkörperersatz (WKE)

Im Falle einer Multisegmentversorgung kann anstelle von mehreren ACDFs auch ein Wirbelkörperersatz notwendig werden. Zum Beispiel kann dieser erforderlich sein, wenn die zur SKS führende Raumforderung sich vom Bandscheibenfach bis weit in kraniokaudaler Richtung dorsal des Wirbelkörpers ausdehnt. Der Zugangsweg ist simultan dem der ACDF. Bei dem Verfahren werden beide an den Wirbelkörper angrenzenden Bandscheiben entfernt und der dazwischenliegende Wirbelkörper reseziert. Der Ersatz erfolgt dann mittels Implantation von autologem Knochen (z.B. Beckenkamm-Interponat), Titan- oder PEEK-Implantaten (Abb. 2) [29]. Eine klare Überlegenheit einer Multilevel-ACDF oder eines WKE kann aktuell noch nicht nachgewiesen werden, da bislang keine randomisierten Daten verfügbar sind. Lediglich in einer kleinen Zahl von retrospektiven Arbeiten und einigen Meta-Analysen lässt sich ein Trend ausmachen, der hinsichtlich der chirurgischen Komplikationen und dem postoperativen Alignement die Mulitlevel-ACDF leicht bevorzugt sieht [10, 30, 37, 38].

Dorsale Operation

Laminoplastie

Bereits in den 1980er Jahren wurde erstmalig von japanischen Chirurgen das Verfahren der Laminoplastie beschrie ben. Es wurde als wirkungsvolle Therapie bei kongenitalen zervikalen Spinalkanal-Stenosierungen publiziert [12, 16]. Ziel dieses OP-Verfahrens ist eine Dekompression des Spinalkanals durch Erweiterung des Wirbelbogens, ohne dabei eine postoperativer Kyphose oder Instabilität zu generieren. Als nachteilig sind hierbei die schwierige OP-Technik, die eingeschränkte Möglichkeit zur Dekompression der Neuroforamina, das potenzielle Risiko einer neurologischen Verschlechterung und die höheren Kosten für etwaige Osteosynthesematerialien zu nennen [5].

Laminektomie

Bei der dorsalen Dekompression der Halswirbelsäule ist das Entfernen der Laminae eine Alternative zum o.g. Verfahren. Vorwiegend findet dies bei langstreckigen Dekompressionen (> 3 Segmente) seine Anwendung. Hier besteht jedoch bei guten Möglichkeiten zur Dekompression immer das Risiko einer Instabilität und einer Kyphose in der HWS [36]. Aus diesem Grund gibt es eine technische Modifikation (überspringende Laminektomie), bei der nicht über die gesamte Strecke die Wirbelbögen entfernt werden. Es verbleiben einzelne „übersprungene“ Segmente (Teile der Laminae) unter Erhalt der Muskelansätze an der Lamina sowie an den Prozessus spinosi [40].

Schlussendlich kann man zusammenfassen, dass bislang kein Vorteil für eines der o.g. Verfahren (Laminoplastie oder ((überspringende)) Laminektomie) zur Behandlung von degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule herausgearbeitet werden konnte [2, 17].

Fusion

Neben der alleinigen dorsalen Dekompression an der HWS steht die Dekompression mit instrumentierter Fusion (Abb. 3). Diese ist sicherlich gängiger als die reine Laminektomie. Hierfür bedarf es einer gewissen Expertise des Operateurs, um die Massa lateralis- oder Pedikelschrauben einzubringen. Mit der Fusion verliert der Patient die Beweglichkeit in den versorgten Segmenten. Es wird jedoch eine Kyphosierung und Instabilität verhindert und eine Verbesserung des Alignements bei vorbesehender Kyphose ermöglicht [1, 23]. Der Einsatz von Navigationssystemen kann hierbei eine Hilfestellung geben.

Komplikationen

Neben den allgemeinen chirurgischen Komplikationen (Blutung, Wundheilungsstörung, Infektion usw.) sind spezifische Komplikationen im Bereich der HWS die Dysphagie, der Nackenschmerz, die C5-Parese sowie die Pseudarthrose bei Nicht-Fusion.

Für den ventralen Zugang muss die Schädigung des Tractus sympathikus (Horner-Syndrom) und die meist einseitige Parese des Nervus recurrens erwähnt werden. Die Rekurrenzparese ist bei einem rechtsseitigen Zugang etwas häufiger belegt als bei einem linksseitigen Zugang, wobei das Risiko durch die Reduktion des Cuff-Drucks am Endotrachealtubus zusätzlich reduziert werden kann [33]. Seltene Verletzungen sind die Schädigung von Ösophagus und Trachea sowie der Arteria vertebralis (< 0,1 %) und der Arteria carotis [11, 20]. Bei einer Operation mit dorsalem Zugang zur Fusion muss das Risiko der Non-Fusion als auch das Risiko einer Verletzung der Arteria vertebralis hervorgehoben werden. Darüberhinaus muss bei der dorsalen Operation die postoperative C5-Parse (3,4 %) hervorgehoben werden. Diese ist hier im Vergleich zum ventralen Vorgehen mit einem etwas höheren Risiko behaftet [25, 31]

Fazit/Aussicht

Die operative Therapie der Halswirbelsäule bei degenerativen Prozessen gehört heutzutage zu den gängigen Routinebehandlungen. Die jüngsten Entwicklungen machen die Operationsverfahren immer sicherer und effektiver. Sicherlich muss man aber auch hier immer im Blick haben, dass das postoperative Ergebnis negativ beeinflusst sein kann durch eine bestehende neurologische Störung, ein höheres Lebensalter, lange bestehende Beschwerden, schlechte Mobilität und Gangunsicherheit, Rauchen sowie eine psychiatrische Komorbidität [26, 35].

Ob man bei der operativen Planung auf eine ventrale oder dorsale Versorgung setzen sollte, bleibt oft eine individuelle Entscheidung und ist multifaktoriell bedingt. Auch das Timing zur Versorgung ist in den seltensten Fällen eindeutig.

Eine evidenzbasierte Entscheidung für den Operateur ist bislang noch nicht eindeutig möglich. Hier muss das Ziel für die kommenden Jahre sein, ein noch fundierteres Verständnis der Pathogenese zu erlangen und klare Richtlinien zu etablieren.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. med. Andreas Reinke

Facharzt für Neurochirurgie

Donau-Ries Klinik Donauwörth

Neudegger Allee 6

86609 Donauwörth

a.reinke@donkliniken.de

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Fussnoten

1 Donau-Ries Klinik Donauwörth, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulentherapie, Donauwörth

2 Orthopädische Universitätsklinik Ulm am RKU, Ulm