Im Behandlungsverlauf erfolgte eine Messung des Intervalls zwischen Aufnahme in die Klinik und operativer Versorgung und der Schnitt-Naht-Zeit. Bezüglich der Operation wurde zwischen einer offenen und einer geschlossener Reposition unterschieden. Es wurde zudem erfasst, ob eine additive Cerclage verwendet wurde. Weiterhin wurde erfasst, ob die Operation durch einen Facharzt selbst oder durch einen Weiterbildungsassistenten unter Anleitung eines Facharztes durchgeführt wurde. Perioperative operationsbedingte Komplikationen, die Krankenhausmortaliät, die Verweildauer in unserer Klinik und die Verlegungsart wurden ebenfalls erhoben. Bezüglich der Verlegungsart wurde zwischen einer Verlegung nach Hause, in eine geriatrische Weiterbehandlung, in eine Anschlussheilbehandlung (AHB), einer Verlegung ins Pflegeheim oder z.B. einer Verlegung innerhalb des Krankenhauses (sonstige) unterschieden. Vor der Entlassung wurde das funktionelle Ergebnis mit Hilfe des Barthel Index und des Harris Hip Score gemessen.

Die Daten wurden mit doppelter Eingabe und Plausibilitätsprüfung in eine Filemaker® Datenbank eingegeben.

Die statistische Auswertung erfolgte mit PASW® 18.0. Nach deskriptiver Statistik wurden die Mittelwerte mit Hilfe des T-Tests verglichen, während die verschiedenen Häufigkeiten mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests analysiert wurden.
Es wurde ein Signifikanzniveau von p < 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Im Zeitraum vom 01.04.2009 bis 30.09.2011 konnten 202 Patienten eingeschlossen werden. Das Durchschnittsalter lag bei 82 Jahren (Standarabweichung (SD) 7,7). 142 (69%) der Patienten waren weiblich und 63 (31%) männlich. 172 (84%) der Patienten lebten vor dem Unfall im häuslichen Milieu, während 33 (16%) aus einem Alten- bzw. Pflegeheim in die Klinik kamen. Der ASA-Score betrug durchschnittlich 2,93 (SD 0,59) und der mittlere retrospektiv erfragte Barthel Index vor dem Trauma betrug 81 Punkt (23 SD). Bei 112 (55%) der Patienten wurde mittels des Mini-Mental-Test eine kognitive Einschränkung diagnostiziert.

185 (91,6%) der Frakturen waren pertrochantäre Femurfrakturen, während 17 (8,4%) subtrochantäre Frakturen waren. Die häufigste Fraktur war eine pertrochantäre A2-Fraktur mit 86 (42,6%) Patienten gefolgt von einer A1-Fraktur mit 66 (32,7%) Patienten. Die Aufteilung auf die verschiedenen Frakturtypen ist in Abbildung 1 darstellt.

Die Patienten mit den verschiedenen Frakturen waren gleich alt. Die Patienten mit subtrochantärer Fraktur waren etwas weniger morbide gemäß ASA-Score (2,81 vs. 2,94). Auch der Wohnortstatus und der Anteil der Patienten mit kognitiver Einschränkung unterschieden sich in beiden Gruppen nur geringfügig voneinander. Patienten mit subtrochantärer Fraktur erreichten 87 Punkte im Barthel Index vor dem Unfall, während die Gruppe mit pertrochantärer Fraktur ledglich 80 Punkte erreichte (Tab. 1). Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Frakturgruppen konnten bezüglich der Mittelwerte bzw. Häufigkeiten der einzelnen Parameter nicht nachgewiesen werden.

Nach durchschnittlich 16 Stunden (SD 10) erfolgte der Eingriff. Die präoperative Verweildauer betrug bei 35 Patienten (17,3%) über 24 Stunden und bei drei Patienten ( (1,5%) über 48 Stunden. Die mittlere Schnitt-Naht-Zeit betrug 53 min (SD 30). 88 (43,6%) der Eingriffe wurden durch einen Weiterbildungsassistenten unter Anleitung eines Facharztes durchgeführt, während die übrigen 114 (56,4%) Eingriffe durch einen Facharzt durchgeführt wurden.

27 (13,4%) der Frakturen mussten offen reponiert werden. Eine additive Cerclage wurde 18 (8,9%) mal verwendet. Exemplarisch zeigen Abbildung 2 und 3 die Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur mit einem CMN aus dem Zimmer^® Natural Nail™ System (Fa. Zimmer GmbH, Winterthur, Schweiz) bzw. eine Osteosynthese einer subtrochantären Fraktur mit einem langen Gamma3™ Nagel (Fa. Stryker, Mabwah, NJ).

Es konnten insgesamt drei revisionspflichtige lokale Komplikationen festgestellt werden. Alle traten nach einer Marknagelosteosynthese bei pertrochantärer Fraktur auf. In einem Fall musste ein Rotationsfehler revidiert werden, in einem zweiten Fall kam es zum Cutting out des Femurnagels, so dass eine Prothese implantiert wurde, und in einem dritten Fall waren mehrere Revisionen notwendig, um einen tiefen Infekt schließlich erfolgreich behandeln zu können.

Die Mortalität im Krankenhaus betrug insgesamt 4,0% (n=8).

Funktionell konnte zum Entlassungszeitpunkt nach einer durchschnittlichen Verweildauer von 13,1 Tagen (SD 5,0) ein mittlerer Barthel Index von 47 Punkten (SD 27) und ein Harris Hip Score von durchschnittlich 46 Punkten (SD 17) erzielt werden (Tab. 2).

Der Großteil der Patienten (n=143, 73,7%) wurde entweder in eine geriatrische Weiterbehandlung, eine Anschlussheilbehandlung oder nach Hause verlegt. Nur in 30 Fällen (15,5%) erfolgte eine Verlegung ins Pflegeheim. Die genaue Verteilung ist in Abbildung 4 dargestellt. Relevante Unterschiede zwischen den Frakturtypen traten bezüglich der weiteren Behandlung nicht auf.

Tabelle 2 zeigt die verschiedenen Behandlungs- und Ergebnisparameter bezogen auf die verschiedenen Frakturtypen. Dabei war die Schnitt-Naht-Zeit in der Gruppe mit subtrochantärer Fraktur signifikant länger als bei den übrigen Patienten (91 min vs. 50 min, p < 0,001). Subtrochantäre Frakturen wurden häufiger offen reponiert und es wurde häufiger eine Drahtcerclage verwendet (p < 0,001).

Die Mortalität im Krankenhaus war in der Gruppe mit subtrochantärer Fraktur mit 17,6% (n=3) signifikant höher als in der Gruppe mit pertrochantärer Fraktur (2,7% (n=5),p=0,035). In den übrigen Behandlungsparametern traten keine relevanten Unterschiede zwischen den pertrochantären und den subtrochantären Frakturen auf.

Auch nach Differenzierung der verschiedenen Operateure (Weiterbildungsassistent vs. Facharzt) zeigten sich keine relevanten Unterschiede in den Patientencharakteristika. Allerdings zeigte sich, dass nur 5 Patienten (29%) mit subtrochantärer Fraktur von einem Weiterbildungsassistenten operiert wurden, während 12 Patienten (71%) mit dieser Fraktur von einem Facharzt versorgt wurden. Zudem war die Mortalität der Patienten, die von einem Facharzt operiert wurden, höher als in der Gruppe Patienten, die von einem Weiterbildungsassistenten operiert wurde (6,1% (n=7) vs. 1,1% (n=1)). Dieser Unterschied war allerdings nicht signifikant. Auch in den weiteren Behandlungsparamtern zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen von Operateuren (Tab. 3).

Diskussion