Übersichtsarbeiten - OUP 02/2018

Phosphaturischer mesenchymaler Tumor mit Induktion einer onkogenen Osteomalazie – Kasuistik von 2 Fällen

Maya Niethard1, Carmen Tiedke1, Manoj Kakkassery2, Matthias Werner3, Michael Ritter4, Per-Ulf Tunn1

Zusammenfassung: Der phosphaturische mesenchymale Tumor (PMT) ist eine seltene benigne Neoplasie, die im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms Fibroblast-growth-factor 23 (FGF-23) sezerniert. Maligne Transformationen mit Metastasierung sind in Einzelfällen beschrieben [6]. FGF-23 führt zu einer Phosphatverlust-Niere, sodass es im Verlauf zu einer Knochendemineralisation kommt, einer onkogenen Osteomalazie. Es findet sich ein ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis sowie ein Erkrankungsalter zwischen 30–40 Jahren. 95 % der PMT treten an den Extremitäten auf, 5 % im Kopf-Hals-Bereich. Die Verteilung zwischen Weichteil- und Knochenmanifestationen ist ausgeglichen (Knochen: 53 %) [5]. Klinisch präsentieren sich die Patienten meist mit unspezifischen Knochenschmerzen, muskulärer Schwäche sowie multiplen pathologischen Frakturen. Laborchemisch sind eine Hyperphosphaturie sowie eine Hyphophosphatämie im Serum nachweisbar. FGF-23 ist erhöht [4].

Schlüsselwörter: phosphaturischer mesenchymaler Tumor,
onkogene Osteomalazie, paraneoplastisches Syndrom, FGF-23

Zitierweise
Niethard M, Tiedke C, Kakkassery M, Werner M, Ritter M, Tunn PU: Phosphaturischer mesenchymaler Tumor mit Induktion einer onkogenen Osteomalazie – Kasuistik von 2 Fällen.
OUP 2018; 7: 121–124 DOI 10.3238/oup.2018.0121–0124

Summary: Phosphoric mesenchymal tumor (PMT) is a rare benign neoplasm that secrets fibroblast growth factor 23 (FGF 23). Malignant transformations with metastasis are described in individual cases. FGF 23 leads to a phosphate-loss kidney, leading to bone demineralization and oncogenic osteomalacia. There is a balanced gender ratio and an age of onset between 30 and 40 years. 95 % of PMT occurs on the extremities, 5 % in the head and neck area. The distribution between soft tissue and bone manifestations is balanced (bone: 53 %). Clinically, patients usually present with unspecific bone pain as well as multiple pathological fractures. Laboratory tests show hyperphosphaturia and serum
hyphophosphatemia. FGF 23 is increased.

Keywords: phosphaturic mesenchymal tumor, oncogenic osteomalacia, paraneoplastic syndrome, FGF 23

Citation
Niethard M, Tiedke C, Kakkassery M, Werner M, Ritter M, Tunn PU:
Phosphaturic mesenchymal tumor with induction of oncogenic
osteomalacia – report of 2 cases.
OUP 2018; 7: 121–124 DOI 10.3238/oup.2018.0121–0124

1 Klinik für Tumororthopädie, Sarkomzentrum Berlin-Brandenburg, Helios Klinikum Berlin-Buch

Fall 1

In unserer tumororthopädischen Ambulanz wurde eine 72-jährige Frau mit seit 5 Monaten bestehenden Kniebeschwerden vorgestellt. Bei V.a. Gonarthrose erfolgte eine Röntgenuntersuchung, in der sich ein periostaler Tumor fand. Die ergänzende Bildgebung mittels MRT und CT zeigte am distalen dorsalen Femur meta-dipahysär einen 1,8 × 3 × 2,7 cm messenden, homogen kontrastierten, weichteildichten Tumor, der der dorsalen Kortikalis aufsaß. Die Raumforderung war vor allem randständig, teilweise kräftig mineralisiert. Mediodorsal war die Kortikalis punktförmig auf einer Breite von 5 x 5 mm vollständig aufgebraucht und in der Umgebung in ihrer Breite rarefiziert. Zum Markraum hin zeigten sich perifokal geringe feine Sklerosierungen. Eine Periostreaktion fand sich kaum (Abb. 1a–c). In der klinischen Untersuchung war das Knie äußerlich blande, ohne Ergussbildung und mit einer Beweglichkeit von Extension/Flektion 0/0/130° altersentsprechend beweglich. Laborchemisch fielen eine Hypophosphatämie sowie eine leicht erhöhte alkalische Phosphatase auf. Als Nebendiagnosen bestanden ein arterieller Hypertonus sowie ein Z.n. Resektion eines gutartigen intrazerebralen Tumors in der Kindheit. Im weiteren Staging ergab sich kein Hinweis für einen anderweitigen Primarius.

Bei bildgebender Differenzialdiagnose eines parossalen Osteosarkoms erfolgte in unserem Sarkomzentrum die Inzisionsbiopsie von lateral. Histopathologisch wird eine mesenchymale, zellreiche, gering riesenzellhaltige Läsion ohne zunächst erkennbare Proliferationsaktivität nachgewiesen. Somatostationrezeptor 2A (SSSTR-2A) wurde exprimiert [1, 3]. In der unentkalkten Präparation und Kunststoffeinbettung fanden sich zusätzlich kleine Fragmente von polarisationsoptisch lamellär konfiguriertem, ortsständigen Knochengewebe mit auffällig breiten Osteoidsäumen. Bei den daraufhin bestimmten Knochenstoffwechselparametern war FGF-23 mit 163 kRU/l (Normwert 26–110 kRU/l) deutlich erhöht.
Se rum-Phosphat war erniedrigt (0,41 mmol/l; Normwert 0,87–1,45 mmol/l). Abschließend konnte so die Diagnose eines phosphaturischen mesenchymalen Tumors gestellt werden.

Nach erfolgreicher Tumorresektion normalisierten sich Phosphat und FGF-23 im Serum zügig. Histologisch wurde im definitiven Resektat der phosphaturische mesenchymale Tumor bestätigt. In den ergänzend durchgeführten Beckenkammstanzen ließ sich die Induktion einer onkogenen Osteomalazie nachweisen, weshalb eine Vitamin-D-Substitution begonnen wurde.

Fall 2

Aus unserer Endokrinologie wurde uns eine 61-jährige Frau mit rechtsseitigen Fußschmerzen vorgestellt. Nach diagnostizierter Stressfraktur wurden im folgenden Jahr weitere Stressfrakturen der Rippen und des linken Sprunggelenks festgestellt. Bei progredienten Knochenschmerzen und rezidivierenden Frakturen ohne adäquates Trauma erfolgte in der ersten diagnostischen Beckenkammbiopsie der Nachweis einer Knochenmarkinfiltration durch ein Plasmazellmyelom, weshalb eine Induktions-Chemotherapie nach VRD-Regime (Bortezomib/Lenalidomid/Dexamethason) sowie eine Hochdosistherapie mit Melphalan und autologer Stammzelltransplantation erfolgte. Bei retrospektiver und persistierender schwerer Hypophosphatämie, auch unter substitutiver Therapie, fiel im weiteren Verlauf ein erhöhter FGF-23 auf, sodass der Verdacht auf das Vorliegen einer tumorinduzierten onkogenen Osteomalazie geäußert wurde. Die PET-CT stellte damals die multiplen Frakturen in Füßen und Rippen kräftig dar, ließ aber zunächst keinen primären Tumor abgrenzen. Da die Patientin auf eine kleine Weichteilschwellung der Fußsohle hinwies, die während der Diagnostik im Rahmen der Stressfrakturen aufgefallen war, ließ sich in einer zweiten Begutachtung der PET-CT eine – im Vergleich zu den Frakturen – minimale Mehrspeicherung in den Fuß-Weichteilen links abgrenzen (Abb. 2a). MR-morphologisch zeigte sich ein 1 cm großer KM-aufnehmender Tumor im Subkutangewebe, der Plantarfaszie anliegend (Abb. 2b). Mit 228 kRU/l (Normwert: 26–110 kRU/l) war FGF-23 deutlich erhöht. Gleichzeitig bestand mit 0,38 mmol/l (Normwert: 0,87–1,45 mmol/l) eine Hypophosphatämie im Serum. In Zusammenschau der Befunde konnte so die Verdachtsdiagnose eines mesenchymalen phosphaturischen Tumors gestellt werden.

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