Übersichtsarbeiten - OUP 06/2019
Die häufigsten Revsionsgründe für TSAs waren, wie bei Patienten ohne RA, Lockerungen der glenoidalen Komponente in 5 % der Fälle und Infektionen in 2 % der Fälle, bzw. Glenoidarrosionen in 7 % der Fälle bei HAs. Wie bei Patienten ohne RA hierbei führte ein Glenoidersatz bei intakter RM in der Regel zu einem besseren funktionellen Ergebnis, verbunden aber mit dem Risiko einer glenoidalen Lockerung.
Die Autoren beschreiben jedoch bei den TSAs eine radiologisch sichtbare Saumbildung um die Glenoidkomponente in 73 % (!), von denen in ca. der Hälfte der Fälle eine Verschiebung der Komponente bestand, bzw. eine moderate bis schwere Glenoiderosion in 81 % der implantierten HAs, sodass sich hierbei die Frage stellt, wie es sich bei der längerfristigen Revisionsrate verhält.
Die Rate der sekundären Rotatorenmanschetteninsuffizienz bei primär intakter Manschette zum Implantionszeitpunkt wird in dieser Studie nicht ausreichend beantwortet.
Schaftfreie oder Kurzschaftprothesen haben sich mittlerweile als Alternative etabliert. Beck [4, 5] berichtet über eine Überlebensrate von ca. 93 % nach ca. 8 Jahren sowohl für anatomische als auch für inverse Systeme. Die Revisionsrate war für anatomische Systeme (10 %) deutlich niedriger als für inverse Systeme (17 %). Entsprechende Daten für Patienten mit RA fehlen.
Instabilität
Die Instabilität ist eine der häufigsten Komplikationen nach anatomischer und inverser Schulterprothese. Eine fehlerhafte Komponentenplatzierung sowohl bei inverser als auch bei anatomischer Prothese kann bekanntermaßen zu einer Instabilität führen, dies ist jedoch kein rheumaspezifisches Problem.
Der Zustand der Rotatorenmanschette ist entscheidend für die postoperative Funktion der anatomischen Prothese. Die intraoperative Refixation des M. Subscapularis ist hierbei eine entscheidende Schwachstelle [27]. Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigen hierbei jedoch im Vergleich zum Normalkollektiv keine nachgewiesen erhöhte Instabilitätsrate. Eine Subscapularis-Rekonstruktion wird – wenn möglich – auch bei der inversen Schulterprothese empfohlen, da Patienten mit nachgewiesener Insuffizienz in einigen Studien eine deutlich höhere Instabilitätsrate zeigen [11, 30].
Auf der anderen Seite konnte Friedmann [13] mit einem lateralisierten Design keinen Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Subscapualris-Insuffizienz feststellen.
Der Verlust der kranialen Rotatorenmanschette mit nachfolgender Subluxation des Humeruskopfs nach antero-superior nach Implantation einer anatomischen Prothese ist ein bekanntes Problem (sekundäre Rotatorenmanschetteninsuffizienz), was theoretisch gehäuft bei RA-Patienten auftreten sollte, mit entsprechenden Literaturstellen lässt sich das jedoch nicht belegen (Abb. 1a–c).
Instabile anatomische Prothesen lassen sich in inverse Systeme erfolgreich wechseln [17], die rheumatoide Arthritis hatte auf das Outcome jedoch keinen Einfluss.
Trappey [30] findet zwar keine gravierenden Unterschiede zwischen postoperativen Instabilitäten nach primärem inversen Ersatz und inverser Revisionsendoprothetik (5 zu 8 %), Die Gruppe der Patienten mit rheumatoider Arthritis war in diesem Kollektiv jedoch leider zu klein (< 3 %), als dass man eine statistische Aussage hätte treffen können.
Lockerung der glenoidalen Komponente bei inversen Systemen
Die aseptische Lockerung der Basisplatte einer RSA ist im Gegensatz zur anatomischen Endoprothese auch im Langzeitverlauf mit 1,4 % ein eher seltenes Ereignis [34]. Wenn es nicht direkt nach der Operation, sondern erst später im weiteren Verlauf zu einer Lockerung der glenoidalen Komponente kommt, sind große Substanzdefekte zu erwarten, die ein- oder 2-zeitig mit einem Glenoidaufbau behoben werden müssen.
Glenoidlockerungen bei RA-Patienten wurden bei 5,7 % der Patienten beschrieben, operative Revisionen waren aber nur in einem Fall erforderlich [18, 26, 32].
Ein präoperativer Glenoidsubstanzdefekt wird bei 45 % der RA-Patienten beschrieben [16, 18, 33], aber nur bei 17% der Patienten wurde ein Ersatz durch eine Knochentransposition durchgeführt. Sekundäre Revisionen nach Ersatz wurden nicht beschrieben.
Lockerung der humeralen Komponente bei inversen Systemen
Im gemischten Patientenkollektiv wurden Schaftlockerungen bei ca. 3 % der Patienten nach 5 Jahren [1] und bei 9 % der Patienten nach 10 Jahren beschrieben [21]. Bei Patienten mit RA sind radiologische humerale Lockerungszeichen bei 17 % der Patienten nach 2–9 Jahren beschrieben worden, operative Konsequenzen ergaben sich daraus jedoch nicht [16, 32].
Infektionsrate
Die Infektionsrate nach inverser Schulterprothese wird mit ca. 1–4 % bei gemischten Patientenkollektiven angegeben [31, 30, 34]. Sie ist bei anatomischen Designs niedriger als bei inversen Systemen [6] und ist, wie zu erwarten, höher bei Wechseloperationen (5–7 %) und steigt weiter mit der Anzahl der Operationen [6, 30].
Die Erwartung, dass Patienten nach inverser Schulterprothese mit rheumatoider Arthritis höhere Infektionsraten haben als ein vergleichbares Patientenkollektiv, bestätigen sich in 2 größeren Metaanalysen von Cho und Gee nicht. Diese kommen im Mittel auf eine Infektionsrate von ca. 3 %.
Manche der analysierten Studien beschreiben den Zerstörungsgrad des Gelenks (LDE-Stadien), was die Vergleichbarkeit erleichtert. Was jedoch leider nicht erwähnt wird, sind die perioperative Medikation und die Krankheitsaktivität.
Nervenschäden
Nervenschäden sind häufiger bei inversen als bei anatomischen Systemen und werden mit 1,2 % angegeben [6]. Grund dafür ist wahrscheinlich die schwierigere Präparation und der Weichteilzug durch die Distalisierung des Drehzentrums. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die Häufigkeit von postoperativen Nervenschäden vergleichbar. Sie wird mit 1,7 % angegeben [14].
