Bei 43 Patienten wurde eine kombinierte Rekonstruktion des MPFL mit distal gestieltem Quadrizepssehnentransplantat und Trochleaplastik durchgeführt. Die klinischen Ergebnisse und postoperativen Scores der beiden Gruppen (Grazilis- versus Quadrizepssehnentransplantat) waren vergleichbar.

Das axiale MRT ein Jahr postoperativ nach Trochleaplastik zeigt die Konsolidierung der Trochleaplastik mit Wiederherstellung der Konkavität der Eingangsebene (Abb.4).

Diskussion

Mittlerweile finden sich in der aktuellen Literatur mehrere Follow-up-Studien von Von Knoch et al. [29], Utting et al. [27], Blønd et al. [4], Nelitz et al. [18], McNamara [16] sowie Metcalfe et al. [17] mit guten klinischen Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit. Die vertiefende Trochleaplastik ist deshalb von zentraler Bedeutung in der Behandlung der patellofemoralen Instabilität. Eine Überlegenheit einer der 2 beschriebenen Techniken (thick flap technique versus thin flap technique) konnte in der Literatur nicht nachgewiesen werden.

Metcalfe et al. [17] publizierten 2017 eine Serie von 214 Trochleaplastiken. Bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 4,4 Jahren waren 88 % der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden, eine Reluxation trat jedoch bei 8,3 % der Patienten auf. Eine routinemäßige zusätzliche Weichteilstabilisierung erfolgte in deren Patientengut nicht. Die Ergebnisse dieser Studie und weiterer Studien weisen darauf hin, dass die Reluxationsgefahr bei solitärer Trochleaplastik höher als bei gleichzeitiger additiver Weichteilstabilisierung ist [15, 17, 18, 22, 23, 26]. Auch eine Übersichtsarbeit von Balcarek et al. [2] konnte zeigen, dass das Risiko einer Reluxation durch die Kombination aus Trochleaplastik und Weichteilstabilisation durch MPFL Rekonstruktion verringert werden kann. Aus diesen Gründen sollte die Trochleaplastik mit einer MPFL Rekonstruktion und ggf. der Korrektur weiterer Begleitpathologien kombiniert werden.

Der mögliche Knorpelschaden nach Trochleaplastik scheint bei richtiger Indikation und sorgfältiger Operationstechnik minimal zu sein. Histologische Untersuchungen des trochlearen Knorpels sowie eigene arthroskopische Nachuntersuchungen zeigten keine Hinweise für eine Degeneration des Patellofemoralgelenks (Abb. 5). In einem Editorial im ESSKA Journal wiesen Blond und Donell [5] zudem darauf hin, dass Kongruenz und reibungslose Kinematik des Patellofemoralgelenks wichtiger als „normaler“ Knorpel seien. Mehrere Studien zeigten außerdem, dass eine unbehandelte patellofemorale Instabilität insbesondere beim Vorliegen einer hochgradigen Dysplasie in einer Arthrose des Patellofemoralgelenks mündet [10, 14, 28].

Zusammenfassend ist die vertiefende Trochleaplastik von zentraler Bedeutung in der Behandlung der patellofemoralen Instabilität. Bei Vorliegen einer High-grade-Trochleadysplasie stellt sie die Therapie der Wahl dar. Die Kombination aus vertiefender Trochleaplastik und MPFL Rekonstruktion ist bei richtiger Indikationsstellung ein sicheres Verfahren mit guten klinischen Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Manfred Nelitz

MVZ Oberstdorf

Klinikverbund Kempten-Oberallgäu

Akademische Lehrkrankenhäuser
der Universität Ulm

Trettachstraße 16

87561 Oberstdorf

manfred.nelitz@kliniken-oa.de

Literatur

1. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP: Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament. Knee 2003;1 0: 215–20

2. Balcarek P, Rehn S, Howells NR et al.: Results of medial patellofemoral ligament reconstruction compared with trochleoplasty plus individual extensor apparatus balancing in patellar instability caused by severe trochlear dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016; doi: 10.1007/s00167–016–4365-x

3. Bereiter H, Gautier E: The trochleaplasty as a surgical therapy of recurrent dislocation of the patella in dysplastic trochlea of the femur. Arthroskopie 1994; 7: 281–6

4. Blønd L, Haugegaard M: Combined arthroscopic deepening trochleoplasty and reconstruction of the medial patellofemoral ligament for patients with recurrent patella dislocation and trochlear dysplasia. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc 2014; 22: 2484–90

5. Blønd L, Donell S: Does the patellofemoral joint need articular cartilage? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 3461–3

6. Camathias C, Studer K, Kiapour A, Rutz E, Vavken P: Trochleoplasty as a Solitary Treatment for Recurrent Patellar Dislocation Results in Good Clinical Outcome in Adolescents. Am J Sports Med 2016; 44: 2855–63

7. Clark D, Metcalfe A, Wogan C, Mandalia V, Eldridge J: Adolescent patellar instability: current concepts review. Bone Joint J. 2017; 99-B: 159–170.

8. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier CH: Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994; 2: 19–26

9. Dejour D, Saggin: The sulcus deepening trochleoplasty – the Lyon’s procedure Int Orthop 2010; 34: 311–16

10. Grelsamer RP, Dejour D, Gould J: The pathophysiology of patellofemoral arthritis. Orthop Clin North Am 2008; 39: 269–74

11. Kita K, Tanaka Y, Toritsuka Y et al.: Factors Affecting the Outcomes of Double-Bundle Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocations Evaluated by Multivariate Analysis. Am J Sports Med 2015; 43: 2988–96

12. Lewallen LW,McIntosh AL, DahmDL: Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients. Am J Sports Med 2013; 41: 575–81

13. Lippacher S, Dejour D, Elsharkawi M et al.: Observer agreement on the Dejour trochlear dysplasia classification: a comparison of true lateral radiographs and axial magnetic resonance images. Am J Sports Med. 2012; 40: 837–43