Ricarda Seemann, Ueli Böhni, Hermann Locher

Zusammenfassung:
Zervikogener Kopfschmerz ist als sekundärer Kopfschmerz definiert und entsteht durch eine funktionelle oder strukturelle Störung der Halswirbelsäule. Begleitende Nackenschmerzen sind häufig, aber nicht zwingend vorhanden. Konvergenzphänomene zwischen oberer zervikaler und trigeminaler Nozizeption führen häufig zu symptomatischen Überschneidungen mit primären Kopfschmerzarten wie Migräne oder Spannungskopfschmerz, was Differentialdiagnose und Management zu einer echten Herausforderung macht.

Schlüsselwörter:
Zervikogener Kopfschmerz, zervikozephales Syndrom, zervikotrigeminale Konvergenz, segmentale Dysfunktion, Manuelle Medizin

Zitierweise:
Seemann R, Böhni U, Locher H: Zervikogene Kopfschmerzen. Die Halswirbelsäule als Schlüsselorgan im Kopfschmerz-Management
OUP 2023; 12: 100–105
DOI 10.53180/oup.2023.0100-0105

Summary: Cervicogenic cephalalgia is defined as a secondary headache caused by a functional or structural disorder of the cervical spine. Accompanying neck pain is common, but not mandatory. Convergence phenomena between upper cervical nociception and trigeminal nociception often result in symptomatic overlap with primary headache types such as migraine or tension-type headache, making differential diagnosis and management a real challenge.

Keywords: headache, cervicogenic cephalalgia, cervicocephalic syndrome, cervicotrigeminal complex, somatic dysfunction, manual medicine

Citation: Seemann R, Böhni U, Locher H: Cervicogenic cephalalgia. The cervical spine as a key to headache management
OUP 2023; 12: 100–105. DOI 10.53180/oup.2023.0100-0105

R. Seemann: Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Tettnang & Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Berlin

U. Böhni: Zenit, Zentrum für interdisziplinäre Therapie des Bewegungsapparates, Schaffhausen, Schweiz

H. Locher: Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Tettnang

Zervikogener Kopfschmerz in der internationalen
Klassifikation von
Kopfschmerzen ICHD-3

Kopfschmerzen sind ein häufiges und wiederkehrendes Phänomen in der Bevölkerung: In einer Befragung des Robert-Koch-Instituts gaben ca. die Hälfte der Befragten (57,5 % der Frauen und 44,4 % der Männer) an, innerhalb des vergangenen Jahres von Kopfschmerzen betroffen gewesen zu sein [1]. Aufgrund der meist kurzen Beschwerdeepisoden und vergleichsweise eher seltenen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen gehören Kopfschmerzerkrankungen, im Gegensatz bspw. zu Rückenschmerzen, dennoch nicht zu den gängigsten Konsultationsgründen in allgemeinärztlichen oder orthopädischen Praxen [2] und die Schätzungen zur Prävalenz einzelner Kopfschmerzentitäten sind sehr variabel.

Die neueste Version der Kopfschmerzklassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) von 2018 listet über 200 verschiedene Kopfschmerzarten auf [3] und unterscheidet primäre (ohne morphologisch-anatomisches Korrelat) und sekundäre Kopfschmerzformen. Einen systematischen Überblick über die Klassifikation erlaubt Abbildung 1.

Zu den primären Kopfschmerzen gehören u.a. die klassische Migräne oder der Spannungskopfschmerz. Der zervikogene Kopfschmerz ist eine sekundäre Kopfschmerzform und definiert als „Kopfschmerz, der durch eine Störung in der Halswirbelsäule und der zu ihr gehörigen Knochen-, Wirbel- und/oder Weichteilgewebe-Komponenten verursacht wird, gewöhnlich, jedoch nicht unweigerlich begleitet von Nackenschmerzen“ [3]. Nicht selten gibt es Überschneidungen zwischen den verschiedenen Kopfschmerzarten, was die Differentialdiagnose und das Management von Kopfschmerzen zu einer Herausforderung macht: Während das Vorliegen von Nackenschmerzen eines der Hauptkriterien für zervikogenen Kopfschmerz darstellt, liegen immerhin bei bis zu 68 % der Patientinnen und Patienten mit primärem Kopfschmerz ebenfalls Nackenschmerzen als Symptom vor [4, 5]. Entsprechend wird auch der erfahrene Diagnostiker immer wieder mit der Frage konfrontiert, ob Nackenschmerzen nun Begleitphänomen oder Ursache von Kopfschmerzen sind oder ob ein primärer und sekundärer Kopfschmerz parallel vorliegen. Bei der Unterscheidung helfen die von der Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) [6] und der IHS [3] erarbeiteten Diagnosekriterien (Kasten), wobei jedoch unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden.

Einige Fragen bleiben bei den diagnostischen Kriterien für zervikogenen Kopfschmerz der IHS offen. Dazu gehört unter anderem die Überlegung, einen durch ein zerviko-myofasziales Schmerzsyndrom verursachten Kopfschmerz unter der Rubrik „Kopfschmerz vom Spannungstyp“ zu führen (bislang bzw. bis zur Klärung des Sachverhaltes wird er im Anhang der Klassifikation geführt). Aus orthopädisch-manualmedizinischer Sicht liegen myofasziale Befunde häufig kombiniert mit segmentalen Dysfunktionen und Dysbalancen der Halswirbelsäule vor und der Kopfschmerz ist damit klar zervikogener Genese. Auch Kopfschmerzen, die durch eine Radikulopathie der (oberen) HWS verursacht werden und durch Konvergenzphänomene zwischen oberer zervikaler und trigeminaler Nozizeption zu erklären sind, werden noch nicht als „zervikogen“ eingestuft, sondern ebenfalls im Anhang geführt. Die diagnostischen Kriterien für zervikogenen Kopfschmerz nach CHISG postulieren eine deutlich breitere Definition des zervikogenen Kopfschmerzes, welche zu vielen Überschneidungen z.B. mit Migräne führt. Nicht zuletzt weil aber primäre Kopfschmerzarten rein klinisch charakterisiert werden und es bislang kein bildgebendes Korrelat gibt, während degenerative, radiologisch nachweisbare Veränderungen der Halswirbelsäule schon ab der Lebensmitte häufiger werden, ist große Sorgfalt geboten mit der Diagnose „zervikogener Kopfschmerz“, um den Betroffenen keine diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten vorzuenthalten.

Neuroanatomische
Betrachtungen

Von neuroanatomischer Bedeutung für die Erklärung des zervikogenen Kopfschmerzes ist die enge Verbindung von sensiblen afferenten Fasern aus den ersten 3 zervikalen Segmenten (Nacken, Hirnhäute der hinteren Schädelgrube) mit schmerzhaften trigeminalen Afferenzen aus Gesichtsbereich und Hirnhäuten der vorderen Schädelgrube. Diese konvergieren im sog. trigeminozervikalen Komplex im Hirnstamm und dem oberen Zervikalmark auf aufsteigende Bahnen zum Thalamus (Abb. 2). Die zugrundeliegenden Mechanismen ähneln also trigeminusbasierten primären und sekundären Kopfschmerzen, was einen Teil der typischen halbseitigen Schmerzen und der Ausstrahlung von okzipital nach frontal erklärt. Entsprechend können hochzervikale strukturelle oder funktionelle Störungen zu Kopfschmerzen führen; umgekehrt können aber auch primäre Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerz mit hochzervikalen Symptomen und Nackenschmerzen einhergehen, was die Differentialdiagnose zur Herausforderung macht. Zusätzlich können die rezeptiven Felder trigeminaler Neurone zugleich intra- und extrakranial vorkommen; eine schmerzhafte Reizung von myofaszialen Strukturen extrakranial kann also eine meningeale Reizung intrakranial mit konsekutiven Kopfschmerzen auslösen und umgekehrt.

Diagnostik und Therapie des zervikogenen
Kopfschmerzes

Anamnese, Untersuchung und bildgebende Verfahren

Aus der eingehenden Kopfschmerzanamnese, welche insbesondere Dauer und Häufigkeit der Episoden sowie die Charakteristik des Kopfschmerzes abfragt, können oft bereits Hinweise auf das Vorliegen eines zervikogenen Kopfschmerzes oder einer zervikogenen Komponente abgeleitet werden. Nicht selten können die Patientinnen und Patienten sehr genau lokalisieren von wo aus der Schmerz sich in die Kopfregion ausbreitet, z.B. aus dem oberen Nackenbereich.

Die körperliche Untersuchung umfasst nach der orientierenden neurologischen Untersuchung zum Ausschluss akuter neurologischer Pathologien die orientierende globale Bewegungsprüfung der HWS mit Rotation, Seitneigungsprüfung, Reklination und Inklination (Kinn-Jugulum-Abstand). Daran anschließend wird die Halswirbelsäule einer subtilen segmentalen manualmedizinischen Diagnostik unterzogen [8, 9]. Hierbei werden segmentale Dysfunktionen im Sinne nozireaktiv veränderter Muskelspannungsmuster und deren funktionelles Verhalten überprüft. Ziel ist eine Aussage darüber, ob eine reversible oder akut nicht reversible Dysfunktion von Wirbelgelenken oder Wirbelsäulensegmenten vorliegt, welche einer manuellen Intervention zugänglich ist. Abbildung 3a illustriert die neurophysiologischen Vorgänge, die einer segmentalen Dysfunktion zugrunde liegen.

Bildgebende Verfahren schließen sich immer dann an, wenn Hinweise auf relevante strukturelle Veränderungen bestehen. Ein konventionelles Röntgenbild der HWS sollte regelmäßig Bestandteil der Diagnostik sein, insbesondere wenn die Beschwerden schon länger andauern. Es erlaubt das Einordnen der Untersuchungsbefunde in Bezug auf bereits vorhandene degenerative Veränderungen und ermöglicht bei Fehlen von Kontraindikationen die direkte Einleitung therapeutischer Maßnahmen, ggfs. auch unter Nutzen manipulativer Techniken der Manuellen Medizin.

Therapie und multimodales Management

Kann die Diagnose „zervikogener Kopfschmerz“ gestellt werden, wird unter Berücksichtigung der Differentialtherapie möglicher parallel bestehender primärer Kopfschmerzformen ein therapeutischer Plan erstellt. Oft kann beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt bereits eine manualmedizinische Intervention erfolgen. Es hat sich folgende therapeutische Hierarchie bewährt, welche in ihren Einzelkomponenten teils parallel eingeleitet werden kann, deren Reihenfolge jedoch einzuhalten ist [10]:

• 1. Adäquate Analgesie (medikamentös, ggfs. Infiltrationen)

• 2. Beseitigung von Nozigeneratoren (funktionell und strukturell)

• 3. Beseitigung von segmentaler Dysfunktion einschließlich myofaszialer Befunde

• 4. Verbesserung muskulärer Dysbalancen, Training von Koordination und Stabilität

• 5. Eigenaktivitäten zielgerichtet steuern, problemorientiertes Selbstmanagement der Patientin/des Patienten fördern.

Die Therapie chronisch-rezidivierender Kopfschmerzen sollte interdisziplinär und interprofessionell gestaltet werden und multimodal ausgerichtet sein. Im Falle zervikogener Kopfschmerzen sind interventionelle Techniken wie Nervenblockaden und Gelenkinfiltrationen diagnostisch sinnvoll und eventuell (kurzfristig) therapeutisch zur Linderung einsetzbar. Orale nicht-Opioide/NSAR sollten ebenfalls keine Dauertherapie darstellen, können aber insbesondere in der o.g. therapeutischen Hierarchie zum Rückbau von Sensibilisierungsvorgängen notwendig sein. Für Muskelrelaxantien, Antidepressiva und Antiepileptika gibt es keine validen Studiendaten, ihr Einsatz ist jedoch nach individueller Abwägung durchaus versuchsweise möglich. Bei zervikogenen Kopfschmerzen ist die Manuelle Therapie der Massage überlegen und der medikamentösen Therapie gleichwertig [11, 12]. Mobilisierende und manipulative Techniken der Manuellen Therapie sind auch bei primären Kopfschmerzen wie Migräne und Spannungskopfschmerz wirksam [13]. Manuelle Therapie ermöglicht eine direkte Kontaktaufnahme mit der Patientin/dem Patienten und ist im Rahmen der multimodalen Therapie von Kopfschmerzen häufig ein für die Patientin/den Patienten greifbares, unmittelbar zur Linderung beitragendes Instrument, welches auch im längerfristigen Kopfschmerzmanagement seriell (z.B. in Abständen von mehreren Wochen) ärztlich einsetzbar ist. Abbildung 3b illustriert die Möglichkeiten der propriozeptiven Einflussnahme auf die Schmerzverarbeitung über den Tractus spinothalamicus. Ziel manueller Therapieverfahren ist die Aktivierung inhibitorischer Afferenzen auf das spinothalamische Projektionsneuron über GABAerge Interneurone. Techniken der Manualtherapie umfassen mobilisierende Techniken und Muskeltechniken wie den Hand-Glisson, das suboccipital release zur Detonisierung der Nackenmuskulatur, die latero-laterale Traktionsmobilisation und Strain-Counterstrain-Techniken kombiniert mit postisometrischer Relaxation. Zusätzlich können bei geeigneter Indikation Manipulationstechniken zur Anwendung kommen.

Fallbeispiele

Kasuistik: 76-jährige Patientin mit Kopfschmerzen nach Sturz vor mehreren Wochen

Anamnese: Eine 76-jährige pensionierte Sportlehrerin stellte sich mit Nacken- und Kopfschmerzen vor. Vor 6 Wochen war sie zu Hause gestürzt und hatte direkt im Anschluss über Nackenschmerzen geklagt, eine Woche später waren Kopfschmerzen dazugekommen.

Bei der klinischen Untersuchung imponierte eine globale Einschränkung der HWS-Rotation mit rechts/links 10/0/10° sowie palpatorisch eine starke Irritation von C1–C3 ohne freie Richtung.

Die konventionelle Röntgendiagnostik zeigte eine ausgeprägte atlantodentale Arthrose und Spondylarthrosen atlantoaxial sowie C2/3 (Abb. 4).

Diagnose und Therapie: In Zusammenschau der klinischen und bildgebenden Befunde wurde die Diagnose „traumatisch aktivierte Arthrosen im Kopfgelenksbereich mit konsekutiven zervikogenen Kopfschmerzen“ gestellt. Es erfolgten manuelle Traktionsmobilisierungen seriell über mehrere Sitzungen unter initialer NSAR-Gabe. Nach 6 Wochen war die Patientin beschwerdefrei. Die Beweglichkeit war mit rechts/links 50/0/50° deutlich gebessert.

Kommentar: Degenerative Veränderungen im Bereich der Kopfgelenke können manchmal über Jahrzehnte asymptomatisch bleiben um dann bei habituellen äußeren Anlässen therapieresistent symptomatisch zu werden. Es liegen periphere Sensibilisierungen der Nozizeptoren mit Anzeichen spinaler Sensibilisierung und zervikokranialen Konvergenzreaktionen vor. Dies führt zu nozireaktiven Hypomobilitäten, die wiederum der manuellen und myofaszialen Therapie unter vorüberhegendem NSAR Schutz zugänglich sind.

Kasuistik: 58-jährige Patientin mit Kopfschmerzen und Schwindel seit über einem Jahr

Anamnese: Eine 58-jährige Verwaltungsfachfrau stellte sich mit seit über einem Jahr bestehenden Kopfschmerzen und Schwindelanfällen vor. Diese hätten nach einem Sommerurlaub angefangen, wo sie viel geschwommen sei. Anamnestisch berichtete sie auf Nachfrage von einem Sturz vom Baum im 12. Lebensjahr, in dessen Folge sie 1 Jahr lang „mit Schiefhals herumgelaufen“ sei.

Klinisch zeigte sich eine rechtsbetonte globale Rotationseinschränkung mit rechts/links 30/0/40° sowie eine deutliche Irritation im Bereich C1–C3 linksbetont. Eine freie Richtung war nicht zu ermitteln, durch tiefe Palpation im Bereich C2 waren ausstrahlende Schmerzen in die linke Gesichts-und Kopfhälfte auslösbar.

Das konventionelle Röntgen zeigte eine Retrospondylolisthesis C3/4, korrespondierend mit kernspintomographisch sichtbarer Stenose mit Konsum des Liquorsaumes ohne Myelondeformierung. Zudem fanden sich plurietagere Protrusionen.

Diagnose und Therapie: Unter der Diagnose „zervikogene Kopfschmerzen und Schwindel durch Aktivierung der Kopfgelenksregion bei bestehender posttraumatischer Pseudospondylolisthesis C3/4 ohne Instabilitätszeichen“, erfolgte nach kurzzeitiger NSAR-Behandlung die manualmedizinische Behandlung mit myofascialen und mobilisierenden Techniken, postisometrischer Relaxation sowie Counterstrain-Techniken in der oberen HWS. Sechs Wochen später, nach 5 Sitzungen, berichtete die Patientin von einem vollständigen Verschwinden der Schwindelsymptomatik sowie einer Schmerzreduktion von 70 %. Es zeigte sich eine deutlich gebesserte globale Beweglichkeit mit Rotation rechts/links 70/0/70°und deutlich reduzierter segmentale Irritation der Kopfgelenksregion.

Kommentar: Hier liegt eine offensichtliche, möglicherweise posttraumatische Strukturstörung vor, die aber nach Anamnese und Befund nicht wirklich instabil ist. Sie bedingt jedoch durch die Hypomobilität bei C3/4 eine vermehrte Belastung in der darüberliegenden Segmente und erklärt dort eine erhöhte Vulnerabilität, die mit entzündlicher Dysfunktion auf die jüngste Überlastung beim Schwimmen reagiert hat. Neurophysiologisch liegen zervikokraniale und zervikotrigeminale Konvergenzen zugrunde.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Ricarda Seemann

Centrum für Muskuloskeletale

Chirurgie

Charité Universitätsmedizin Berlin &

Zentrum für Orthopädie und

Unfallchirurgie

Lindauer Str. 16/1

88069 Tettnang

ricarda.seemann@charite.de