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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 03/2016 - Christian Ries - Kilian Wegmann - Michael Hackl - Klaus J. Burkhart - Lars P. Müller
Essex-Lopresti-Verletzung – doch nicht so selten?

Zusammenfassung: Die vollständige akute Essex-Lopresti Läsion stellt eine seltene Verletzung dar. Wird sie übersehen oder nicht adäquat behandelt, kommt es durch die vorliegende longitudinale Instabilität zu einer Proximalisierung des Radius mit konsekutivem ulnocarpalem und radiocapitellarem Impingement. Die sorgfältige klinische Untersuchung und der Einsatz von adäquater Bildgebung dienen der frühzeitigen Diagnosestellung. Durch Rekonstruktion bzw. Ersatz des Radiuskopfs und Adressierung der sekundären Stabilisatoren lassen sich bei der akuten Verletzung gute klinische Ergebnisse erzielen. Im Falle der Chronifizierung ist das klinische Ergebnis deutlich schlechter. Das Therapieregime der chronischen Essex-Lopresti-Läsion ist ebenfalls komplex und schließt die Rekonstruktion des proximalen und des distalen Radioulnargelenks sowie die Rekonstruktion der Membrana interossea ein.

Summary: The “full blown” Essex-Lopresti lesion represents a rare injury. If the diagnosis is missed, radial shortening occurs due to the longitudinal instability and will be accompanied by ulnocarpal and radiocapitellar impingement. Thorough clinical examination and use of adequate imaging are mandatory for an early diagnosis. Radial head reconstruction or replacement and repair of secondary forearm stabilizers are important to obtain a good clinical outcome in acute cases. Chronic Essex-Lopresti lesions are often associated with poor results. The surgical treatment of a chronic Essex-Lopresti lesion is likewise complex and should address the proximal and distal radioulnar joint and should also include reconstruction of the interosseous membrane.

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Ausgabe: 03/2016 - Sebastian Siebenlist - Andreas Lenich - Andreas B. Imhoff
Behandlungsalgorithmus Ellenbogenluxation

Zusammenfassung: Für die „einfache“ Ellenbogenluxation bestehen bis dato im Gegensatz zur Luxationsfraktur des Ellenbogens keine einheitlichen Behandlungsrichtlinien. Im vorliegenden Artikel geht es um die Frage, wann eine akute Ellenbogenluxation konservativ behandelt werden kann oder besser einer operativen Therapie zugeführt werden sollte. Grundlegende Voraussetzung für das therapeutische Vorgehen ist eine genaue Analyse der Gelenkstabilität nach der Reposition anhand klinischer und radiologischer Kriterien. Anhand eines möglichen Behandlungsalgorithmus werden sowohl die konservative Therapie wie auch das praktische Vorgehen bei der operativen Stabilisierung des Ellenbogengelenks ausführlich beleuchtet.

Abstract: Other than for elbow fracture dislocations, there is no consensus for the therapeutic management of simple elbow dislocations so far. The topic of the present article therefore is to give a structured approach for the conservative or surgical therapy of simple elbow dislocation if necessary. A systematic analysis of the elbow joint stability based on clinical and radiological criteria is essential for therapeutic decision making. Both the non-operative treatment and the surgical repair of a simple elbow dislocation are presented in detail.

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Ausgabe: 04/2016 - Dorothea Daentzer - Wolf-Dietrich Hübner
Anwendung von Cerasorb Foam in der Wirbelsäulenchirurgie

Zusammenfassung

Einleitung und Ziel: Neben der Behandlung von ossären Defekten werden auch im Bereich der spinalen Chirurgie häufig Knochenersatzstoffe als Fusionsmaterial eingesetzt. Beta-Tricalciumphosphat (?-TCP) ist ein synthetisch hergestelltes keramisches Produkt, das in dieser Beobachtungsstudie bei Patienten mit lumbaler Spondylodese erstmals als Cerasorb-Foam-Variante zur Anwendung kam.

Patienten und Methode: Im Rahmen einer prospektiven, nichtinvasiven, offenen, monozentrischen Studie wurden insgesamt 34 Patienten mit Indikation zur instrumentierten lumbalen Spondylodese eingeschlossen. Als Fusionsmaterial kamen autologer Knochen und mit Knochenmark getränktes Cerasorb Foam (85 Gewichts-Prozente phasenreine ?-TCP-Granulate und 15 Gewichts-Prozente porciner Kollagen-Komplex) zum Einsatz. Klinische und röntgenologische Kontrollen erfolgten nach 3 und 12 Monaten mit Erhebung der Schmerzintensität und der funktionellen Beeinträchtigungen sowie deskriptiver Beschreibung der Knochenneubildung und der Resorption der Keramik. Zusätzlich wurden die Länge der schmerzfreien Gehstrecke und Komplikationen erfasst.

Ergebnisse: Die intraoperative Anwendung des Cerasorb Foam war technisch einfach. Bei keinem der Patienten kam es zu Komplikationen, die mit dem Fusionsmaterial eindeutig zu assoziieren gewesen wären. Eine einzige revisionsbedürftige Wundinfektion lag mit 2,9% im zu erwartenden Häufigkeitsbereich. Klinisch zeigten sich nach 3 und 12 Monaten stets statistisch signifikante Verbesserungen in Bezug zur Schmerzsituation und dem funktionellen Outcome. Im zeitlichen Verlauf nahmen röntgenologisch die Resorption der posterolateral angelagerten Knochenersatzmaterialanteile und parallel dazu die Knochenneubildung zu.

Schlussfolgerung: Als synthetischer Knochenersatzstoff hat sich Cerasorb Foam im Bereich der lumbalen spinalen Chirurgie bewährt und führt in Kombination mit autogenem Knochenmaterial zuverlässig zur Spondylodese. Zukünftige Studien sind aber notwendig, um das Produkt hinsichtlich seiner fusionsfördernden Eigenschaften auch mit anderen Knochenersatzstoffen vergleichen zu können.

Summary

Introduction and Purpose: Bone substitute materials are often used to treat bone defects and in spinal surgery for fusion. Beta-tricalcium phosphate (?-TCP) is a synthetic product and was used in its Cerasorb Foam variant in this observational study in patients with arthrodesis of the lumbar spine for the first time.

Patients and Methods: This is a prospective, noninvasive, open, single-center study with 34 patients and indication for instrumented arthrodesis of the lumbar spine. For fusion autogenous bone material and with bone marrow aspirate saturated Cerasorb Foam (85% by weight ?-TCP granules free from phase shift and 15% by weight porcine collagen complex) were used. Clinical and radiological controls were performed after 3 and 12 months with assessment of pain intensity and functional disability and with description of bone regeneration and resorption of the ceramic. Additionally, walking distance and complications were noted.

Results: Intraoperative use of Cerasorb Foam was technically simple. In no patient any complications had been observed which were clearly associated with the fusion material. The only wound infection which had been required revision surgery was with 2.9% in expected incidence. Clinically, pain situation and functional outcome showed statistically significant improvement after 3 and 12 months. During follow-up resorption of posterolateral attached bone substitute material increased radiologically as well as and new bone regeneration.

Conclusion: The synthetic bone substitute material Cerasorb Foam has been proven in lumbar spinal surgery and leads in combination with autogenous bone substance to fusion reliably. However, future studies are necessary in order to compare this product to other bone substitute materials in relation to its fusion supporting properties.

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Ausgabe: 04/2016 - Norbert M. Hien
Refresherkurs Sonografie der Bewegungsorgane*

Zusammenfassung: Die Sonografie des Schultergelenks hat sich in den letzten 30 Jahren im diagnostischen Spektrum fest etabliert. Sie ist im Gegensatz zum konventionellen Röntgen und den Schnittbildverfahren CT und MRT leichter verfügbar und strahlungsfrei und ermöglicht anschauliche Funktionsuntersuchungen in Echtzeit. Während in der ursprünglich von Crass und Middleton eingeführten und später von Hedtmann weiterentwickelten Sonografie-Methode hauptsächlich in 2 Schnittebenen die Struktur und Funktion der Rotatorenmanschette beurteilt wird, empfiehlt sich heute eine das gesamte Schultergelenk umfassende Untersuchungstechnik mit Abfolge exakt definierter Schnittebenen und manueller Funktionstests bezüglich gezielter Fragestellungen.

Nach Darstellung der Standardebenen und Funktionstests werden anhand der Daten aus 30 Jahren Schultersonografie in Klinik und Praxis und mehr als 100 Fortbildungskursen die sonografischen Beurteilungskriterien und Einteilungen für Veränderungen und Defekte der Rotatorenmanschette, für das humero-akromiale und das humero-coracoidale Impingement und für objektivierbare Instabilitäten vorgestellt.

Summary: Over the past 30 years ultrasound has developed to be an established tool in shoulder diagnostics. Compared to conventional radiographs and the cross sectional techniques CT and MRI ultrasound is more easily available, free of radiation and allows real time observation of the joint and its structures during functional tests. While originally the sonographic method first introduced by Crass and Middleton and later modified by Hedtmann primarily focused on the examination of the rotator cuff by using mainly 2 cross sectional views, today it is recommended to examine the whole shoulder joint following a certain course of standard positions, in which specific functions are manually tested and observed. The standard positions, views and functional tests used are demonstrated and sonographic criteria and classifications are presented, based upon the experience of 3 decades of clinical shoulder sonography and more than 100 instructional courses held.

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Ausgabe: 04/2016 - Martin Legat
Bildwandler-assistierte lumbale transforaminale, epidurale und periradikuläre Injektion

Zusammenfassung:

Definition: Die lumbale transforaminale Injektion von Steroiden ist als Intervention definiert, welche Steroide direkt an das sogenannte Dorsal Root Ganglion bringt.

Historisch gesehen wurden im letzten Jahrhundert von 1950 an bis Ende der 90er Jahre die interlaminäre und kaudale Injektion epidural bevorzugt. Erst um die Jahrhundertwende kam die transforaminale Injektion auf. Die Grundlagenmedizin zeigt eine strenge Evidenz für inflammatorische Prozesse um die Nervenwurzeln, ausgelöst z.B. durch eine Diskushernie. Die transforaminale Injektion bietet hier eine gute Möglichkeit, Steroide einzubringen und damit zu einer Abschwellung und Reduktion der sensibilisierenden Entzündung zu führen.

Die Indikation für die transforaminale Injektion besteht im Wesentlichen beim Versagen von konservativen Maßnahmen bei typischen radikulären Schmerzen. Außer den üblichen Komplikationen sind bei der transforaminalen Injektion speziell Komplikationen eines epiduralen Abszesses, epiduralen Hämatoms und einer Punktion des Duralsacks zu erwähnen. Bei sorgfältiger Desinfektion und Punktionstechnik können diese jedoch vermieden werden.

Die Punktion findet unter Bildwandlersteuerung statt. Dabei wird in einem, dem betreffenden Segment orthograd angepassten, leicht lateralen Strahlengang die Nadel über dem jeweiligen Spinalnerv direkt unter dem Pedikel in den vorderen Periduralraum gebracht und dort das Medikament nach Kontrastmittelgabe appliziert.

Die Effektivität konnte in mehreren RCT- Studien nachgewiesen werden. Hervorzuheben sind hier die Studien von Riew, Vad und Karppinen [1, 2, 3] sowie ein Review [4] von 15 RCT- Studien. Insbesondere für den radikulären Schmerz, ausgelöst durch eine Diskushernie, konnte eine gute Wirksamkeit in der Kombination von Lokalanästhetika und Steroiden für eine kurze und lange Zeitdauer beschrieben werden.

Summary:

The lumbar transforaminal injection is a procedure designed to deliver an aliquot of steroid into the immediate vicinity of the Dorsal Root Ganglion. The caudal and the interlaminar routes remained the standard of practice for the last 40 years. At the close of the 20th century the transforaminal route became more and more the common practice.

There is a strong, circumstantial evidence from laboratory experiments, that inflammatory processes may play a major role in the genesis of symptoms when lumbar nerve roots are affected by disc herniations. So the indication for transforaminal injections is lumbar radicular pain in patients whose pain is likely to have an inflammatory basis and for whom non-surgical interventions don’t work. There are 2 approaches: the subpedicular one and the retroneural one. Both are fluoroscopic guided.

The efficiacy was shown in a review of 15 RCT- studies. In summary, the evidence is good for radiculitis secondary to disc herniation with local anesthetics and steroids and fair with local anesthetic only for a short-term and long-term relief.

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Ausgabe: 04/2016 - Stefan Middeldorf
Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung unter besonderer Berücksichtigung von Schmerz

Zusammenfassung: Die Begutachtung unter besonderer Berücksichtigung von Schmerz kann nicht schematisch erfolgen. Sie muss stets auf den Einzelfall ausgerichtet sein und die gesamte biografische Anamnese mit einbeziehen, zum Beispiel auch die tatsächlich durchgeführten Therapiemaßnahmen und deren Ergebnis; Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten sind so genau wie möglich zu ermitteln. Weiterhin ist dann eine Beurteilung des Schweregrads zur Störung ebenso durchzuführen wie eine Abgrenzung gegenüber Aggravation und Simulation. Nachvollziehbar und unter Berücksichtigung geeigneter Instrumente ist die Überprüfung der Konsistenz vorzunehmen, die Diagnosen unter Berücksichtigung geltender ICD-Kriterien und Kodierungshilfen als Vollbeweis zu ermitteln. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane sehr häufig mit psychischen Komorbiditäten einhergehen, diese gilt es zu erfassen. Darüber hinaus sind Erkrankungen der seelischen Gesundheit, die mit Schmerzen einhergehen, ebenfalls von höchster Relevanz für das Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie und deren Begutachtung, hier sind es vor allen Dingen die somatoformen Störungen und die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, die differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind.

Summary: The assessment with special consideration of pain cannot be done schematically. It always has to be aligned to the individual case and has to include the entire biographical anamnesis with, for example, the actually performed therapeutic measures and their results and effects on daily activities, which have to be determined as accurately as possible. Furthermore, an assessment of the severity of disorder also needs to be realized as well as a distinction from aggravation and simulation. A validation of the consistency has to be carried out comprehensibly and in consideration of appropriate tools to determine diagnoses considering valid ICD-criteria and coding aids as full proof. It should be noted that diseases of the musculoskeletal system are often accompanied by psychological comorbidities, which have to be conceived. Moreover, diseases of mental health that are associated with pain are also highly relevant in orthopedic and trauma surgery and its assessment. Above all, the somatoform disorders and chronic pain disorder with somatic and psychological factors have to be defined by differential diagnosis.

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Ausgabe: 04/2016 - Markus Schneider
Die fluroskopisch assistierte Injektion am medialen Ast des Facettengelenks

Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel gibt einen Abriss über die Geschichte, den wissenschaftlichen Hintergrund und die therapeutischen Möglichkeiten der gezielten Blockade des Ramus medialis an den Facettengelenken zervikal und lumbal. Die internationalen Standards wurden dargestellt, die Bedeutung dieser diagnostischen und therapeutischen Methode hat nach Meinung des Autors in Deutschland in den letzten Jahren verloren, insbesondere weil durch Änderungen im Abrechnungswesen die Radiofrequenz im ambulanten Bereich seit 2013 mehr oder weniger gestorben ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig und eher politischer und pekuniärer Natur. Fluoroskopisch assistiert ist die Methode der Blockade der Rami medialis in der Hand des gut ausgebildeten und geübten Behandlers sicher, bei Wahl der entsprechenden Lokalanästhetika nach Leitlinien erwiesenermaßen wirksam und sie sollte auch nach den entsprechenden Curricula der Leitlinien weiter gelehrt werden. Auf die Wichtigkeit der richtigen Patientenselektion wird hingewiesen, lediglich doppelte, kontrollierte Blocks bringen eine ausreichend gute Selektion der Patienten.

In dervorliegenden Übersichtsarbeit wurde die Entwicklung des Verständnisses, der Diagnostik und der Therapie von Irritationen des zervikaslen und lumbalen Facettengelenks aufgezeigt. Erst durch die detaillierte Kenntnis der nervalen Versorgung dieser Strukturen konnte man von einer unspezifischen Umflutung oder intraartikulären Injektion zu einer fluoroskopisch assistierten Behandlungsmethode kommen. Heute ist die Anästhesie des medialen Astes des Ramus dorsalis eine der am besten evaluierten Methoden der interventionellen Schmerztherapie geworden. Bei Verwendung einer geringen Menge Lokalanästhetikum können isoliert Facettengelenke als Schmerzgeneratoren erkannt werden und ggf. durch nachfolgende Denervation oder auch wiederholte Injektion längerfristig behandelt werden.

Summary: This article provides an outline of the history, the scientific background and the therapeutic possibilities of the blockade of the Ramus medialis on the cervical and lumbar facet joints. The international standards were presented, the meaning of the diagnostic and therapeutic method has lost its importance in Germany in the last years. This is due to changes in the compensation of the health insurances since April 2013, when the radiofrequency of the medial ramus has been deleted from the catalogue of compensation.

Fluoroscopic guided blocks of the medial ramus are cervical and lumbar a strong tool in diagnosing and treating non radicular pain, the selection of patients with a double controlled block is essential.

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Ausgabe: 04/2016 - Axel Schulz - Stephan Grüner - Marcela Lippert-Grüner
Botulinumtoxin – mögliche Indikationen in O & U

Zusammenfassung: Die Behandlung von akuten und chronischen Schmerzzuständen am Bewegungsapparat ist wesentlicher Bestandteil der täglichen orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis. Bei therapierefraktären Schmerzen, die auf die bereits etablierten Therapieverfahren nicht ausreichend ansprechen, wird nach neuen Optionen gesucht, die als weitere Therapieformen Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung bieten. Botulinumtoxin ist eine mögliche weitere Option zur konservativen Behandlung bestimmter therapierefraktärer Schmerzzustände, die in den vergangenen Jahren in den Fokus gerückt ist. Im Folgenden wird ein aktueller kritischer Überblick über mögliche Indikationen der Substanz in Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben sowie die Möglichkeiten, aber auch gegebene Grenzen im Einsatz von Botulinumtoxin bei therapierefraktären Schmerzen in Orthopädie und Unfallchirurgie skizziert.

Summary: Treatment of acute and chronical pain condition in musculoskeletal system is an important part of daily orthopaedic practice. In therapy-refractory pain with insufficient respond on established therapies new options are evaluated to achieve new tools for a successful treatment. Botulinumtoxin is a possible further option in conservative treatment of certain therapy-refractory pain conditions, getting closer in the focus in the last years. In following there is an actual critical overview on possible indications for this substance in orthopaedic and trauma surgery, showing the opportunities and limitations for using of Botulinumtoxin in therapy-refractory pain.

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Ausgabe: 04/2016 - Uwe Schütz - Meinrad Beer - Alexander Wild - Steffen Oehler - Michael Kraus
Strahlenschutz bei C-Bogen-gestützten Wirbelsäulenprozeduren in Orthopädie und Unfallchirurgie

Zusammenfassung: Die Strahlenbelastung von Patient und Personal im orthopädisch-unfallchirurgischen Operationssaal wird vor allem durch die intraoperative Durchleuchtung mittels mobiler C-Bogen-Technik verursacht. Durch Zunahme der minimalinvasiven operativen Prozeduren nimmt die Nutzung dieser Technik immer weiter zu. Es besteht daher prinzipiell die Gefahr, dass durch diese Entwicklung auch das Risiko für Patient und Personal hinsichtlich strahlungsinduzierter Früh- und Spätschäden im OP steigt. Durch die parallele Weiterentwicklung der Gerätetechnik können immer höhere Strahlendosen emittiert werden. Zwar bietet die Verbesserung der Technik auch die Möglichkeit der Dosisreduktion, z.B. durch computerassistierte Navigation und verbesserte Abschirmtechniken, doch kann diese nur genutzt werden, wenn der Anwender diesbezüglich ausreichend geschult ist. Dieser Artikel soll zum einen hinsichtlich Ursachen, Ausmaß und Risiken intraoperativer Strahlungsemission aufklären und sensibilisieren und zum anderen aufzeigen, welche positiven Verbesserungseffekte Kompetenz und gutes Verständnis als auch eine konsequente Umsetzung und Nutzung moderner Strahlenschutzmaßnahmen für das Risiko des Einzelnen im Umgang mit moderner C-Bogen-Technik in Orthopädie und Unfallchirurgie haben.

Summary: Radiation exposure of patient and staff in the orthopedic operation theatre is mainly caused by the intraoperative fluoroscopy of mobile C-arm technology. Due to the increase of minimal invasive surgical procedures, the usage of this technology rises. Hence, there is a chance that this development raises the risk of patient and staff concerning radiation-induced early and late damages in the operation room. Parallel to the advancement of C-Arm technology increasing radiation dose can be emitted. Though the improvement of the technology also offers the possibility of dose reduction, e.g. by computer-assisted navigation and improved shielding features, however, this can only be achieved if the user is trained enough concerning these matters. On the one hand, this article aims to clarify causes, amount and risks of intraoperative radiation emission and on the other hand sensitize and indicate which positive improvement competence and good understanding, as well as a rigorous implementation and usage of modern radiation protection measures have in regard to the risk of the individual in dealing with modern C-arm technology in orthopedics and traumatology.

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Ausgabe: 04/2016 - Patrick A. Weidle - Juliane Weidle - Björn C. Schultheis
Sonografie-gesteuerte Iliosakral- und Facettengelenkinjektionen

Zusammenfassung: Die therapeutischen Injektionen der Iliosakral- und Facettengelenke sind etablierte Verfahren in der Behandlung des tiefsitzenden Kreuzschmerzes. Validierte spezifische klinische Tests zur Evaluation der Schmerzgenese fehlen. Somit steht häufig die diagnostische Injektion an erster Stelle. Die Injektionen können anatomisch landmarkenorientiert, fluoroskopisch und computertomografisch assistiert oder aber auch MRT-gesteuert erfolgen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen detaillierten Überblick über die alternative Sonografiesteuerung dieser Techniken zu vermitteln.

Summary: Therapeutic injections of the iliosacral- and facet joints are accepted options in the treatment of lower back pain. The validation of the pain genesis by specific clinical tests is still outstanding. Therefore it is recommended to place diagnostic injections first. These procedures are performed by free-hand anatomical landmark orientation, under fluoroscopic and CT-scan assistance or MRI control. It is the aim of this overview article to give a detailed survey of the ultrasound-guided technique.

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