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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 07/2018 - Stefan Dalichau - Torsten Möller - Martin Giemsa - Thomas Solbach - Michael Büschke - Daniel Engel - Anette Wahl-Wachendorf
Ergebnisse der Sekundärprävention von Gonarthrose

Zusammenfassung: Zur Prüfung auf Nachhaltigkeit einer sekundärpräventiven Behandlungsmaßnahme (Kniekolleg) durchliefen 292 männliche Beschäftigte aus dem Baugewerbe mit beginnender Gonarthrose eine 3-wöchige biopsychosozial ausgerichtete Aufbauphase (Phase 1) mit den Schwerpunkten Muskeltraining und Ergonomie. In den nachfolgenden 12 Monaten wurden die Teilnehmer mehrfach telefonisch kontaktiert, um sie zur Weiterführung des Muskeltrainings zu motivieren. Während 61% der Teilnehmer (VG 1) das Muskeltraining in qualifizierten Fitnesszentren fortführten und 13% der Beschäftigten (VG 2) ein individuelles Heimprogramm absolvierten, beendeten 26% der Arbeitnehmer (KG) jede sportliche Aktivität. Nach der Phase 1 zeigten alle Gruppen signifikante Verbesserungen der untersuchten Parameter Muskelkraft, Ausdauerleistungsfähigkeit, Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit. Während sich die Messwerte in VG 1 nach 12 Monaten weiter verbesserten, zeigten sie sich in VG 2 stabil. In der KG remittierten die positiven Effekte hingegen deutlich. Der sekundärpräventive Ansatz sowie die verwendeten Nachsorgestrategien sind bisher als positiv zu bewerten. Von besonderer Bedeutung ist die konsequente Weiterbetreuung der Patienten, die wesentlich zu dem Erfolg des Kniekollegs beiträgt.

Summary: To test for sustainability of a secondary preventive treatment (knee college), 292 male employees from the building trade with incipient gonarthrosis underwent a 3-week biopsychosocial initial phase (phase 1) focusing on muscle training and ergonomics. In the subsequent 12 months, the participants were contacted several times by phone to motivate them to continue their muscle training. While 61% of the participants (EG 1) continued the workout in qualified fitness centers and 13% of the employees (EG 2) completed an individual home-based program, 26% of the participants (CG) broke off all sports activities. After Phase 1, all groups showed significant improvements in muscle strength, endurance, quality of life, and physical performance. While the results in EG 1 continued to improve after 12 months, they were stable in EG 2. In the CG, however, the positive effects remitted significantly. So far, the secondary preventive approach and the used aftercare strategies have been positive. Of particular importance is the consistent continued care of the patients, which contributes significantly to the success of the knee college.

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Ausgabe: 07/2018 - Beate Weber - Christian Holland - Rainer Rosenberger
Anmerkungen zur Mittelfußknochenosteotomie nach Weil

Zusammenfassung: Unter den von der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein bearbeiteten und abgeschlossenen Fällen befanden sich im Zeitraum von 2005–2016 knapp 2% Patientenbeschwerden bezüglich vermuteter Behandlungsfehler bei Vorfußoperationen. Über Eingriffe ausschließlich an den Kleinzehen berichteten wir aus gleicher Quelle 2012 in der OUP [29]. Auffallend häufig waren Klagen über nicht zufriedenstellende Ergebnisse nach der die Mittelfußknochen verkürzenden Operationsmethode nach Weil. Beklagt wurden vor allem eingesteifte Zehengrundgelenke, meist in Streckstellung.

Die Arbeit beschäftigt sich mit der Häufigkeit dieser Komplikation, den möglichen Ursachen, Vermeidungsstrategien, aber auch besonders mit der präoperativen Aufklärung und der Dokumentation mit dem Ziel, zur Verbesserung der Ergebnisse und damit auch zur Verringerung von Behandlungsfehlervorwürfen beizutragen.

Summary: Malpractice claims occurring with the so-called Weil osteotomy, are reviewed and judged by the Expert Committee for Medical Malpractice Claims of the Medical Association of North Rhine. Small toe-operations come to nearly 2% of all patient complaints brought to the Gutachterkommission (conciliation board). Very often the patients – when operated because of metatarsalgia – were not content with the results of the shortening of the metatarsalia 2–4: In a high percentage (until 50% in medical reviews), small toes grew stiff in extension or loose mobility in the metatarsophalangeal joint. This report presents causes of the insufficient results and what is to do to avoid pitfalls and malpractice claims.

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Ausgabe: 07/2018 - Jörg Jerosch - Lars Victor von Engelhardt - Gunter Spahn
Therapiemöglichkeiten bei chronischen, degenerativen Knorpelschäden

Zusammenfassung: In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die derzeitigen Methoden und Erkenntnisse zur operativen Therapie bei chronisch degenerativen Knorpelschäden an Knie, Hüfte und Sprunggelenk dargestellt. Unseres Erachtens ist ein anhaltender Gelenkerhalt hierbei nur erfolgreich, wenn die dem Knorpelschaden zugrunde liegenden Ursachen auch konsequent adressiert werden. Für die Therapie tiefer Knorpelschäden werden neben dem einfachen Debridement auch knochenmarkstimulierende Techniken, osteochondrale Autografts, die autologe Knorpelzelltransplantation sowie Kollagenmatrix-basierte, zellbasierte und zellfreie Knorpelverfahren dargestellt. Die zellfreien Verfahren mit einer Kollagenmatrix vermeiden einen Entnahmedefekt, ermöglichen anstelle von 2 Operationen ein einzeitiges Vorgehen und ermöglichen einen minimal-invasiven Eingriff mittels CO2-Arthrokopie. Nachteile dieser Methode sind insbesondere das Fehlen von Langzeitbeobachtungen, größerer MRT-basierter Verlaufsuntersuchungen sowie größere prospektiv randomisierte Studien.

Summary: The present review describes current methods for a surgical treatment of chronic, degenerative cartilage damage at the knee, hip and ankle joint. We expect that a lasting joint preservation might only be successful when the underlying causes for the cartilage damage are consistently addressed during the procedure. Besides the surgical debridement, bone marrow-stimulating techniques, osteochondral autografting, the autologous chondrocyte transplantation as well as collagen matrix-assisted techniques including cell-based and cell-free methods are described for the treatment of deep cartilage defects. Cell-free techniques for a collagen matrix avoid a donor side defect and the necessity of a second surgery. Moreover, a minimal-invasive procedure by using CO2 arthroscopy is feasible. Disadvantages are that long-term observations, larger MRI monitored follow-up examinations and prospective randomized studies are still lacking for this method.

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Ausgabe: 07/2018 - Uwe Schütz
Moderne bildgebende Diagnostik der Arthrose im Allgemeinen und der großen Gelenke der unteren Extremität

Zusammenfassung: Das konventionelle Röntgen bzw. die Projektionsradiografie kann als Basisdiagnostikum der Arthrose bezeichnet werden. Ihre methodische Stärke ist die Darstellung ossärer Strukturen, sodass sich die für die fortgeschrittene Arthrose typischen sekundären Knochenveränderungen, v.a. durch Belastungs- und Spezialaufnahmen, besonders gut beurteilen lassen. Aufgrund der heutzutage vielfältigen Möglichkeit einer differenzierten, oft gelenkerhaltenden, konservativen oder operativen therapeutischen und oft auch prophylaktischen Intervention sind zur korrekten Indikationsstellung eine profunde Diagnostik mit eingehender körperlicher Untersuchung und eine spezifische, detaillierte Bildgebung bei Arthrosepatienten wichtig. Daher sollte bei der Arthroseabklärung nicht zu „minimalistisch“ rein röntgenorientiert agiert werden, sondern abhängig von differenzialdiagnostischen und differenzialtherapeutischen Erwägungen die Möglichkeiten einer erweiterten Schnittbildgebung, vorzugsweise die Kernspintomografie (MRT), zur zusätzlichen Informationsgewinnung bedacht und auch regelhaft angewandt werden. Die MRT kann aufgrund ihrer mannigfaltigen Vorteile in der Gewebedifferenzierung und Detaildarstellung und ihrer progredienten Innovation (z.B. auch im Bereich der funktionellen bzw. biochemischen Knorpelbildgebung) relevante Zusatz- und Detailinformationen liefern, welche sie in der Früh-, Art- und Aktivitätsdiagnostik der Arthrose im Rahmen der fortschreitenden Differenzierungen v.a. hinsichtlich der gelenkerhaltenden Arthrosetherapie und -prophylaxe zunehmend unverzichtbar erscheinen lassen. Eine adäquate Bildgebung ist gerade bei Arthrosen und Präarthrosen wesentlich, um Diagnosen zu sichern, die Prognose abzuschätzen und die optimalen Therapiewege differenziert und spezifisch planen zu können. Hierfür stehen als wesentliche ärztliche Werkzeuge im klinischen Alltag das Röntgen, die MRT, die Computertomografie, neuerdings auch die digitale Volumentomografie (DVT) und die Sonografie zur Verfügung. In dieser Übersichtsarbeit werden die Wertigkeiten dieser Modalitäten in der Diagnostik der Arthrose im Allgemeinen und im Speziellen diskutiert.

Summary: Conventional X-ray or projection radiography can be described as a basic diagnostic of osteoarthritis (OA). Its methodological strength is the presentation of bony structures, so the secondary bone changes typical for advanced OA can be well assessed, especially when using weight-loading imaging and special projections. Due to today‘s diverse possibility of a differentiated, often joint preserving, conservative or operative therapeutic and often also prophylactic intervention, a profound diagnosis with targeted physical examination and a specific, detailed imaging in OA patients is important for the correct indication finding. Therefore, the diagnosis of OA should not be based on „minimalistic“ radiographic orientation, but depending on differential diagnostic and therapeutic considerations, the possibilities of extended sectional imaging, preferably magnetic resonance imaging (MRI), should be considered for additional information acquisition and be applied regularly.

Due to its manifold advantages in tissue differentiation and detail imaging and its progressive innovation, for example in the field of functional or biochemical cartilage imaging, MRI is able to provide relevant additional and detailed information, which can be used in the early, type and activity diagnostics of OA in the context of progressive differentiation, especially with regard to joint-preserving arthritis therapy and prophylaxis, and therefore appears increasingly indispensable. Adequate imaging is essential for OA and pre-arthrosis in order to ensure diagnosis, estimate the prognosis and to be able to differentiate and specifically plan the optimal treatment pathways. X-ray, MRI, computed tomography, and more recently also cone beam CT (CBCT) and ultrasound are available as essential medical tools in everyday clinical practice. In this review, the valences of these modalities in the diagnosis of OA in general and in particular are discussed.

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Ausgabe: 07/2018 - Jörg Jerosch - Lars Victor von Engelhardt - Gunter Spahn - Gunther O. Hofmann - Thomas Conrad
Gelenkerhaltende operative Therapiemöglichkeiten bei Arthrose

Zusammenfassung: Gelenkfehlfunktionen (Arthrose) gehören zu den häufigsten orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen. Trotz Fortschritten in der Endoprothetik in den letzten Jahrzehnten haben auch gelenkerhaltende operative Maßnahmen weiterhin ihren Stellenwert, vor allem bei jüngeren, aktiven Patienten.

Eine generelle, für jeden Patienten zutreffende Therapieempfehlung kann trotz vorhandener Leitlinie nicht gegeben werden. Jeder Fall ist individuell auf die Bedürfnisse und die jeweiligen Umstände des Patienten abzustellen. Weiterhin ist zu beachten, dass auch die einzelnen Gelenke völlig unterschiedliche Funktionen haben und damit unterschiedliche pathophysiologische Besonderheiten aufweisen.

Daher sind sämtliche operativen Möglichkeiten des Gelenkerhalts wie bioregenerativen Therapien, Debridement, Arthrolyse, Osteotomie, aber auch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken in der Indikation im Einzelfall abzuwägen.

Summary: Joint malfunctions (osteoarthritis) are the most common diseases in orthopaedic and trauma surgery. Despite the progress of the arthroplasty in recent decades, also articulated-sustaining surgical measures are important, especially for younger and active patients. A general recommendation for one appropriate therapy for all patients cannot be given, even with existing guidelines. Each case has to be treated individually, according to the needs and circumstances of the patient. Furthermore, joints are completely different in function and thus different pathophysiological particularities have to be considered. Thus all actual surgical therapies have to be considered, as there are bioregenerative therapies, debridement, arthrolysis, and osteotomy.

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Ausgabe: 07/2018 - Jörg Jerosch - Johannes Flechtenmacher - Jürgen Steinmeyer - Fritjof Bock - Johannes Stöve
Medikamentöse Therapie der Gonarthrose – besondere Aspekte der neuen Leitlinie

Zusammenfassung: Die medikamentöse Therapie der Gonarthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die häufig erfolgreich den Erhalt der Mobilität der Patienten ermöglicht. Der vorliegende Beitrag nimmt Bezug auf die Empfehlungen und Stellungnahmen zur Pharmakotherapie der Gonarthrose der neuen deutschen AWMF-Leitlinie, hebt besonders wichtig erscheinende Aspekte hervor und stellt die zugrunde liegenden Entscheidungsdimensionen transparent dar. Der Artikel möchte dazu beitragen, dass die Wirkungsstärken realistisch eingeschätzt werden, Risiken für Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen gesenkt und hilfreiche Maßnahmen bedacht werden.

Summary: The pharmacological therapy of knee osteoarthritis is purely symptomatic which often preserves effectively the mobility of patients. The present article refers to the recommendations and statements for the pharmacotherapy of knee osteoarthritis of the new German AWMF-guideline, emphasises especially important appearing aspects and describes the underlying decision-making dimensions. This article would like to contribute that the effect strengths are estimated realistically, risks for medication errors and avoidable side effects are lowered and helpful measures be considered.

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Ausgabe: 07/2018 - Carsten O. Tibesku
Gelenkersetzende Therapie bei Gonarthrose

Zusammenfassung: Für die gelenkersetzende Therapie der Gonarthrose stehen prinzipiell Teil- und Totalersatz zur Verfügung. Der partielle Gelenkersatz ist dem totalen in der Funktion und Patientenzufriedenheit insbesondere bei jüngeren Patienten überlegen, hingegen ist die Langzeithaltbarkeit zumindest in Registerstudien höher beim totalen als partiellen Gelenkersatz.

Je nach Zustand der Bänder und dem Schädigungsmuster stehen Teilersätze des medialen, lateralen und patellofemoralen Kompartments zur Verfügung, welche auch miteinander kombiniert werden können.

Der Oberflächenersatz des Kniegelenks (Knie-TEP) unter Erhalt der Kollateralbänder stellt mit mehr als 150.000 Versorgungen pro Jahr in Deutschland die meistgebrauchte Prothese dar. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich vor allem durch die intrinsische Stabilität, den meist verwendeten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (CR, cruciate retaining), gefolgt von dem Ersatz des hinteren Kreuzbands (PS, posterior stabilisiert) und dem selten verwendeten Erhalt beider Kreuzbänder (Bi-CR). Bei partieller Instabilität der Seitenbänder kommen teilgekoppelte Prothesen (CC, condylar constrained) und beim Verlust des medialen Seitenbands oder großen Differenzen zwischen Beuge- und Streckspalt gekoppelte Implantate zur Verwendung.

Neben den in festen Größen vorgefertigten „Standard“-

Implantaten finden seit einigen Jahren individualisierte Implantate Verwendung (custom TKA, patient-specific), deren Vorteil in der Rekonstruktion der Gelenklinie, des Patellalaufs, einer natürlicheren Kinematik und der Vermeidung von Überständen und intraoperativer Kompromissbildungen liegt.

Neben der seit langem verwendeten Navigation finden als weitere Hilfsmittel zur optimalen intraoperativen Positionierung der Prothese patientenspezifische Instrumente (PSI) und Fräsroboter Verwendung. Während für die bildfreie Navigation und die patientenspezifischen Instrumente eine Verringerung der „Ausreißer“ der angestrebten Prothesenposition von ca. 25–30% bei konventioneller Instrumentation auf ca. 10–15% festgestellt wurde, stehen die Ergebnisse der Fräsroboter noch aus. Gegenüber der Navigation zeigen PSI einen Vorteil im Bereich der Rotationsausrichtung der femoralen und tibialen Komponenten.

Summary: Reconstruction of the osteoarthritic knee is divided into partial and total knee replacement. Partial knee replacement is regarded superior in terms of patient satisfaction and functional results, especially in young patients, whereas total knee replacement has a slightly higher long term survival, at least in registry data. Depending on the intact ligaments and the worn compartments, there are partial replacements for the medial, lateral and patellofemoral compartment, which can also be used in combination.

Unconstrained total knee arthroplasty (TKA) with preservation of both collateral ligaments is the most often used knee replacement, with more than 150.000 surgeries per year in Germany. The miscellaneous types of TKA differ mainly by the intrinsic stability, the most often used being posterior cruciate retaining TKA (CR), followed by posterior stabilized TKA (PS) and the rarely used bi-cruciate retaining TKA (bi-CR). In cases of partial collateral ligament instability, condylar constrained TKA (CC) are used, and a lack of the medial collateral ligament or pronounced differences between flexion and extension gap lead to the use of hinge protheses.

Besides the standard „off-the-shelve“ implants, there is increasing interest in and use of custom or patient-specific TKA, which are considered advantageous in reconstruction of the joint line, patellar tracking, more natural kinematics and avoidance of overhangs and intraoperative compromises.

Besides the time-tested navigation, patient-specific instruments (PSI) and robot assistance have been introduced into TKA as tools for improved prosthesis positioning. Image-free navigation and PSI have been demonstrated to reduce the percentage of outliers from desired alignment from 25–30% with conventional instruments to only 10–15%, whereas results for robot assisted TKA are still pending. Compared to navigation, PSI have advantages with regards to rotational alignment of both femoral and tibial components.

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Ausgabe: 09/2018 - Urs-Vito Albrecht
Mobile Health

Zusammenfassung: Apps sind beliebt, denn sie sind günstig, leicht zu bekommen und einfach zu bedienen. Es handelt sich hierbei um auf individuelle Bedürfnisse zugeschnittene Software, die einen schnellen Zugriff auf Gesundheitsinformation und -dienstleistungen ermöglicht, ohne lästige Terminabsprachen oder Wartezeiten, ohne Anreise. Vom professionellen Blickwinkel der Orthopäden und Unfallchirurgen aus gesehen ergeben sich ebenfalls Vorteile: Die Technologie kann zur Intensivierung des Patientenkontakts genutzt werden und eine Diagnostik in lebenstypischen Situationen ermöglichen. Die Therapie wird individueller begleitet. Der folgende Beitrag möchte Teilaspekte bezüglich der Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps zur Unterstützung von Abwägungsprozessen für den Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie exemplarisch vorstellen und Perspektiven des Fachs zur Mitgestaltung am Digitalisierungsgeschehen anbieten.

Summary: Mobile apps are popular because they are inexpensive, easy to get and simple to use. They are software tailored to individual needs and provide quick access to health information and services, without the hassle of making appointments or long waiting times, and without the need to go anywhere. From the professional perspective of orthopedic surgeons and trauma surgeons, there are also advantages: The technology can be used to improve patient contact and to enable diagnostics in typical everyday situations. Therapy becomes more personalized. The following contribution aims not only at presenting some aspects of the opportunities and risks of health apps for the support of assessment processes in the field of orthopedics and trauma surgery, but also at offering perspectives on the subject‘s contribution to shaping the digitization process.

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Ausgabe: 09/2018 - Thilo Kaltenbach - Marco Bühren
Digitale Medizin: Chancen für Unternehmen und Patienten

Zusammenfassung: Der Beitrag befasst sich mit den Chancen, die sich für Unternehmen und Patienten aus der Digitalisierung der Medizin ergeben. Dazu zählen u.a. neue Dienste und Anwendungen wie Telefon- und Videosprechstunden, Apps zur Überwachung oder Therapie sowie innovative Behandlungsmöglichkeiten in der Medizintechnik. Die Entwicklung bringt viele etablierte Anbieter unter Druck, während neue, oft branchenfremde Marktteilnehmer mit digitalisierten Geschäftsmodellen einen leichten Einstieg in einen Markt haben, in dem die Nutzung von Patientendaten eine immer wichtigere Rolle spielt. Wir gehen davon aus, dass Digitalisierung, Big Data und Künstliche Intelligenz den Versorgungsalltag von der Diagnose bis zur Therapie nachhaltig positiv verändern werden, auch in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Summary: The article deals with the opportunities for companies and patients resulting from the digitization of medicine. These include, among others, new services, applications and products such as telephone and video consultation, apps for monitoring supportive therapy or innovative treatment options in medical technology. The development is putting many established vendors under pressure as new, often non-industry market participants with digitized business models have an easy entry into a market in which the use of patient data plays an increasingly important role. We assume that digitalisation, big data and artificial intelligence will ultimately change the daily routine of care from diagnosis to therapy, even in orthopedics and trauma surgery.

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Ausgabe: 09/2018 - Michael Nerlich - Tanja Herbst - Antonio Ernstberger - Markus Blätzinger
Chancen der Telemedizin für O&U

Zusammenfassung: Telemedizin bzw. eHealth sind heute nicht mehr aus dem medizinischen Alltag wegzudenken. In sämtlichen Bereichen von Orthopädie und Unfallchirurgie sind – von der Präklinik, Klinik bis hin zur Nachsorge – inzwischen durch diverse elektronische Möglichkeiten deutliche Verbesserungen in den Kommunikationsstrukturen zu verzeichnen, was sich eindeutig positiv auf die Qualität der Patientenversorgung auswirkt.

Nachdem anfangs diverse Insellösungen existierten, es aber fachbereichsübergreifend an einrichtungsübergreifenden Systemen mangelte, hat die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) zusammen mit der AUC – Akademie der Unfallchirurgie GmbH durch Festschreibung der Rahmenbedingungen im Weißbuch Schwerverletztenversorgung den Weg für ein flächendeckendes, schnittstellenkompatibles Teleradiologiesystem geebnet. Nichtsdestotrotz existieren nach wie vor Kommunikationsdefizite, vor allem sektorenübergreifend, die künftig – unterstützt durch Methoden und Systeme der eHealth – zu optimieren sind. Insgesamt ist ein Bestreben hin zu patientenzentrierten Lösungen (aktive Mitwirkung des Patienten) zu beobachten.

Summary: Telemedicine or eHealth today are important tools of everyday medical life. In all areas – from the preclinic, clinic to aftercare – significant improvements in communication structures have been noticed through various eHealth options, which have significant positive effects on the quality of patient care in orthopedics and trauma surgery.

At the beginning, there were several isolated solutions and many small individual projects, but there was a lack of interdisciplinary and comprehensive systems in all health care fields. The German Trauma Society (DGU) took the lead together with AUC and paved the way for a modulated, comprehensive, interface-compatible teleradiology system. Nevertheless, there are still deficits across all sectors, which in the future will have to be optimized by eHealth methods and systems. Overall, there is an effort towards patient-centered solutions (mature patient).

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