Zusammenfassung: Welchen Stellenwert hat die Elastografie in der MSK-Sonografie aktuell? Als Varianten unterscheidet man Strain-, Arfi- und Shear-wave-Elastografie. Publikationen finden sich für die Achillessehne, Rotatorenmanschette, Patellarsehne, Epicondylopathie, Faszien und die Muskulatur. Pathologische Gewebeveränderungen sind mit allen Methoden erfassbar – quantitativ verlässlich sind Strain-Histogramm und Shear-wave. Die praktische Anwendung an der Achillessehne bei Diagnostik und Therapiekontrolle wird demonstriert. Nur wenige Studien untersuchen bisher Krankheitsverlauf und therapeutische Konsequenzen – die Literatur wächst jedoch zur Zeit stetig.
Summary: How important is elastography in MSK sonography? Strain, arfi and shear wave elastography can be distinguished as variants. By all of these methods pathological tissue changes can be detected. Quantitatively reliable are the strain histogram and shear wave method. Already some publications for the Achilles tendon, rotator cuff, patellar tendon, epicondylopathy, fascia and musculature have been published. In this paper the practical application on the Achilles tendon during diagnosis and therapy control is demonstrated. So far only a few studies have examined the course of the disease and therapeutic consequences. But the literature is currently growing.
Zusammenfassung: Zur Prüfung auf Nachhaltigkeit einer sekundärpräventiven Behandlungsmaßnahme (Kniekolleg) durchliefen 292 männliche Beschäftigte aus dem Baugewerbe mit beginnender Gonarthrose eine 3-wöchige biopsychosozial ausgerichtete Aufbauphase (Phase 1) mit den Schwerpunkten Muskeltraining und Ergonomie. In den nachfolgenden 12 Monaten wurden die Teilnehmer mehrfach telefonisch kontaktiert, um sie zur Weiterführung des Muskeltrainings zu motivieren. Während 61% der Teilnehmer (VG 1) das Muskeltraining in qualifizierten Fitnesszentren fortführten und 13% der Beschäftigten (VG 2) ein individuelles Heimprogramm absolvierten, beendeten 26% der Arbeitnehmer (KG) jede sportliche Aktivität. Nach der Phase 1 zeigten alle Gruppen signifikante Verbesserungen der untersuchten Parameter Muskelkraft, Ausdauerleistungsfähigkeit, Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit. Während sich die Messwerte in VG 1 nach 12 Monaten weiter verbesserten, zeigten sie sich in VG 2 stabil. In der KG remittierten die positiven Effekte hingegen deutlich. Der sekundärpräventive Ansatz sowie die verwendeten Nachsorgestrategien sind bisher als positiv zu bewerten. Von besonderer Bedeutung ist die konsequente Weiterbetreuung der Patienten, die wesentlich zu dem Erfolg des Kniekollegs beiträgt.
Summary: To test for sustainability of a secondary preventive treatment (knee college), 292 male employees from the building trade with incipient gonarthrosis underwent a 3-week biopsychosocial initial phase (phase 1) focusing on muscle training and ergonomics. In the subsequent 12 months, the participants were contacted several times by phone to motivate them to continue their muscle training. While 61% of the participants (EG 1) continued the workout in qualified fitness centers and 13% of the employees (EG 2) completed an individual home-based program, 26% of the participants (CG) broke off all sports activities. After Phase 1, all groups showed significant improvements in muscle strength, endurance, quality of life, and physical performance. While the results in EG 1 continued to improve after 12 months, they were stable in EG 2. In the CG, however, the positive effects remitted significantly. So far, the secondary preventive approach and the used aftercare strategies have been positive. Of particular importance is the consistent continued care of the patients, which contributes significantly to the success of the knee college.
Zusammenfassung: Durch die Neufassungen von Leitlinien zur Versorgung des Kreuzschmerzes sowohl in Deutschland als auch in Großbritannien wurden erstmals Interventionen beim spezifischen Kreuzschmerz in Form von epiduraler Injektion einer Nervenwurzel und Radiofrequenzläsionen an den Facettengelenken in den Blickpunkt des Interesses gerückt. Die Interventionen gibt es bereits seit 30–40 Jahren, dennoch unterlagen sie stets einer großen Diskussion über die Wertigkeit im Rahmen der Behandlung von Rücken- und Rücken-Beinschmerzen. In den letzten Jahren hat die entsprechende Forschung zugenommen, sowohl in der Quantität als auch in der Qualität; der vorliegende Artikel zitiert vor allem eine Veröffentlichung in den Niederlanden sowie Leitlinien aus den USA, beide überblicken Jahrzehnte von Forschungsergebnissen und Übersichtsarbeiten.
Insbesondere im Lumbalbereich wurde durch die britische Leitlinienkommission eine eindeutige Überlegenheit der Radiofrequenzläsion gegenüber anderen Therapien dargestellt. Dem folgen viele Krankenkassen in Form von IV-Verträgen, die diese Interventionen ihren Patienten ermöglichen. Dennoch ist die Kostenerstattung beim überwiegenden Teil der gesetzlich versicherten Patienten nicht geklärt. Die Frage wird gestellt, inwieweit die Vergütung dieser evidenten Leistungen in naher Zukunft allen gesetzlichen Versicherten zugutekommt.
Summary: Interventional pain procedures in back pain undergo a long history and as well controversial discussion among pain physicians. Within the last 15 years published data became better for cervical as for lumbar interventions. In 2016 this led to the acceptance and recommendation of transforaminal injections in sciatica as well as of radiofrequency denervation of the facet joints in chronic lumbar pain in the NICE Guidelines “lumbar pain and sciatica in over 16s” in the UK. Also German Guidelines mention this procedures in their last versions in 2017. The most important trials are shown, yet the question is whether reimbursement will follow the evidence outcomes and guidelines.
Zusammenfassung: Die fokussierte Sonografie hat ein einziges Ziel, nämlich mit effektivem Zeitaufwand rasch und nur Symptom-orientiert den vermuteten Verdachts-Befund zu erkennen oder auszuschließen. Sie wird analog zur Anwendung in der Notfall-Medizin definitionsgemäß keine vollständige Sonografie des jeweiligen Organs sein. Sie ermöglicht, wichtige Befunde (Luxation, Erguss, Fraktur) in guter diagnostischer Genauigkeit zu erheben. Damit soll der Einzug der Sonografie in den diagnostischen Algorithmus in orthopädischen und unfallchirurgischen Kliniken und Praxen erleichtert werden, weil dadurch wenig Zeit aufgewendet werden muss und keine hochspezialisierte Sonografie-Befähigung vorausgesetzt werden muss. Damit sollen einerseits unnötige Röntgenstrahlen und andererseits unnötige Kernspintomografien eingespart werden.
Summary: Focused sonography should be only done for time-effective and symptom-oriented detection of suspected findings. It will be applied analogous to emergency-medicine as not complete examination by ultrasound of organs. It allows detection of important findings such as luxation, effusion, fracture in a good to excellent diagnostic accuracy. It should be acchieved, that sonography will be accepted as well as MRI in diagnostic algorithm in clinic and practice. It will be unnecessary to do this by a specialist and will save a lot of time.
Zusammenfassung: Kein Gelenk ist besser für die Ultraschalldiagnostik geeignet als das Schultergelenk. Hier ist sie das primäre bildgebende Verfahren und hat im subakromialen Raum und bei der Detektion von Labrumdefekten zwischen 2 und 5 Uhr den gleichen Aussagestellenwert wie die MRT ohne intraartikuläre Kontrastmittelgabe. Bei liegendem Metallimplantat hat die US-Diagnostik der Weichteile gar ein Alleinstellungsmerkmal. Sie ist einfach einsetzbar für die wichtige Differenzierung zwischen Schultereckgelenkverletzungen ohne und mit Verletzung der deltotrapezoidalen Muskelschlinge. Die US-Diagnostik leistet wertvolle Dienste in der Unterscheidung zwischen mechanisch und entzündlich verursachten Reizzuständen des Glenohumeralgelenkes. Die Struktur-Ortung erhöht die Trefferquote bei intraartikulären Infiltrationen und ermöglicht überhaupt erst eine gezielte Stoßwellentherapie bei Tendinosis calcarea. Intraoperativ ist sie nach primärer Ortung eine große Hilfe auch in der Beurteilung des Behandlungserfolgs.
Summary: No other joint is more suitable for ultrasound diagnosis than the shoulder joint. Here it is the primary imaging procedure and has the same meaningful significance as MRI without intra-articular contrast agent administration in the subacromial space and in the detection of labrum defects between 2 and 5 o‘clock. In the case of a lying metal implant, US soft tissue diagnostics even has a unique selling proposition. It is easy to use for the important differentiation between AC joint injuries without and with deltotrapezoidal muscle loop injury. US diagnostics are valuable in distinguishing between mechanical and inflammatory irritation of the glenohumeral joint. The US guided structure localisation increases the hit rate in intra-articular infiltration and allows only a targeted shock wave therapy in the treatment of Tendinosis calcarea. Intraoperatively, ultrasound diagnostics is after primary positioning a great help in the assessment of treatment success.
Zusammenfassung: Die Radiuskopffraktur ist die häufigste Fraktur am Ellenbogengelenk beim Erwachsenen und bringt regelmäßig osteoligamentäre Begleitverletzungen mit sich. Typischerweise resultiert sie aus einem Sturz auf die pronierte und extendierte Hand. Zur Diagnostik eignet sich primär eine Röntgenbildgebung. Bei einem komplexeren Frakturmuster und zur OP-Planung ist eine CT-Bildgebung additiv ratsam. Die MRT-Bildgebung spielt bei der Radiuskopffraktur eine untergeordnete Rolle, kann aber zum Nachweis bzw. Ausschluss chondroligamentärer Begleitverletzungen durchgeführt werden. In Abhängigkeit der Fragmentanzahl und dem Ausmaß der Dislokation werden die Radiuskopffrakturen nach Mason/Johnston klassifiziert. Die Therapie erfolgt in Anlehnung an die Klassifikation. Mason-I-Frakturen werden regelmäßig konservativ behandelt, wobei eine kurzzeitige Ruhigstellung in einer Gipsschiene erfolgt und anschließend eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Mason-II-Frakturen werden im eigenen Vorgehen bei Dislokation über 2mm operativ durch Schraubenosteosynthese versorgt. Die Schraubenosteosynthese kann – je nach Frakturkonfiguration – arthroskopisch durchgeführt werden. Bei mehrfragmentären Frakturen Mason III/IV ist die Rekonstruktion mittels Schrauben und ggf. den neuen anatomisch präformierten winkelstabilen Plattensystemen anzustreben. Sollte eine suffiziente Rekonstruktion nicht möglich sein, ist die zumindest temporäre Implantation einer Radiuskopfprothese eine sinnvolle Therapieoption. Die alleinige Resektion des Radiuskopfs sollte bei der akuten Verletzung nicht durchgeführt werden, um eine zusätzliche Destabilisierung des Gelenks zu vermeiden.
Summary: Radial head fractures represent the most common elbow fractures in the adult and are often associated with concomitant injuries. They typically result from a fall onto the pronated and extended hand. Plain radiographs of the elbow are performed first. In case of complex fractures and for surgical planning CT scans can be recommended. MRI is not as important for radial head fractures but may contribute to diagnose or rule out ligament tears or cartilage lesions.
Depending on the number of fragments and degree of dislocation, radial head fractures are classified using the Mason/Johnston classification. Fractures are treated according to this classification. Mason I fractures are usually treated conservatively by short-term immobilization of the elbow joint in a cast followed by early functional therapy. For Mason II fractures with dislocation of more than 2 mm we recommend surgical treatment by means of screw fixation. Depending on fracture configuration, screw fixation can be performed arthroscopically assisted. For multi-fragmentary Mason III/IV fractures primary reconstruction is aimed for, using screws and/or, if applicable, new anatomically preformed locking plates. If sufficient reconstruction of the radial head is impossible, implantation of a radial head prosthesis should be performed at least temporary. The sole resection of the radial head should not be performed in the acute trauma situation to avoid further instability of the elbow joint.
Zusammenfassung: Gelenkfehlfunktionen (Arthrose) gehören zu den häufigsten orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen. Trotz Fortschritten in der Endoprothetik in den letzten Jahrzehnten haben auch gelenkerhaltende operative Maßnahmen weiterhin ihren Stellenwert, vor allem bei jüngeren, aktiven Patienten.
Eine generelle, für jeden Patienten zutreffende Therapieempfehlung kann trotz vorhandener Leitlinie nicht gegeben werden. Jeder Fall ist individuell auf die Bedürfnisse und die jeweiligen Umstände des Patienten abzustellen. Weiterhin ist zu beachten, dass auch die einzelnen Gelenke völlig unterschiedliche Funktionen haben und damit unterschiedliche pathophysiologische Besonderheiten aufweisen.
Daher sind sämtliche operativen Möglichkeiten des Gelenkerhalts wie bioregenerativen Therapien, Debridement, Arthrolyse, Osteotomie, aber auch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken in der Indikation im Einzelfall abzuwägen.
Summary: Joint malfunctions (osteoarthritis) are the most common diseases in orthopaedic and trauma surgery. Despite the progress of the arthroplasty in recent decades, also articulated-sustaining surgical measures are important, especially for younger and active patients. A general recommendation for one appropriate therapy for all patients cannot be given, even with existing guidelines. Each case has to be treated individually, according to the needs and circumstances of the patient. Furthermore, joints are completely different in function and thus different pathophysiological particularities have to be considered. Thus all actual surgical therapies have to be considered, as there are bioregenerative therapies, debridement, arthrolysis, and osteotomy.
Zusammenfassung: Für die gelenkersetzende Therapie der Gonarthrose stehen prinzipiell Teil- und Totalersatz zur Verfügung. Der partielle Gelenkersatz ist dem totalen in der Funktion und Patientenzufriedenheit insbesondere bei jüngeren Patienten überlegen, hingegen ist die Langzeithaltbarkeit zumindest in Registerstudien höher beim totalen als partiellen Gelenkersatz.
Je nach Zustand der Bänder und dem Schädigungsmuster stehen Teilersätze des medialen, lateralen und patellofemoralen Kompartments zur Verfügung, welche auch miteinander kombiniert werden können.
Der Oberflächenersatz des Kniegelenks (Knie-TEP) unter Erhalt der Kollateralbänder stellt mit mehr als 150.000 Versorgungen pro Jahr in Deutschland die meistgebrauchte Prothese dar. Die verschiedenen Typen unterscheiden sich vor allem durch die intrinsische Stabilität, den meist verwendeten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (CR, cruciate retaining), gefolgt von dem Ersatz des hinteren Kreuzbands (PS, posterior stabilisiert) und dem selten verwendeten Erhalt beider Kreuzbänder (Bi-CR). Bei partieller Instabilität der Seitenbänder kommen teilgekoppelte Prothesen (CC, condylar constrained) und beim Verlust des medialen Seitenbands oder großen Differenzen zwischen Beuge- und Streckspalt gekoppelte Implantate zur Verwendung.
Neben den in festen Größen vorgefertigten „Standard“-
Implantaten finden seit einigen Jahren individualisierte Implantate Verwendung (custom TKA, patient-specific), deren Vorteil in der Rekonstruktion der Gelenklinie, des Patellalaufs, einer natürlicheren Kinematik und der Vermeidung von Überständen und intraoperativer Kompromissbildungen liegt.
Neben der seit langem verwendeten Navigation finden als weitere Hilfsmittel zur optimalen intraoperativen Positionierung der Prothese patientenspezifische Instrumente (PSI) und Fräsroboter Verwendung. Während für die bildfreie Navigation und die patientenspezifischen Instrumente eine Verringerung der „Ausreißer“ der angestrebten Prothesenposition von ca. 25–30% bei konventioneller Instrumentation auf ca. 10–15% festgestellt wurde, stehen die Ergebnisse der Fräsroboter noch aus. Gegenüber der Navigation zeigen PSI einen Vorteil im Bereich der Rotationsausrichtung der femoralen und tibialen Komponenten.
Summary: Reconstruction of the osteoarthritic knee is divided into partial and total knee replacement. Partial knee replacement is regarded superior in terms of patient satisfaction and functional results, especially in young patients, whereas total knee replacement has a slightly higher long term survival, at least in registry data. Depending on the intact ligaments and the worn compartments, there are partial replacements for the medial, lateral and patellofemoral compartment, which can also be used in combination.
Unconstrained total knee arthroplasty (TKA) with preservation of both collateral ligaments is the most often used knee replacement, with more than 150.000 surgeries per year in Germany. The miscellaneous types of TKA differ mainly by the intrinsic stability, the most often used being posterior cruciate retaining TKA (CR), followed by posterior stabilized TKA (PS) and the rarely used bi-cruciate retaining TKA (bi-CR). In cases of partial collateral ligament instability, condylar constrained TKA (CC) are used, and a lack of the medial collateral ligament or pronounced differences between flexion and extension gap lead to the use of hinge protheses.
Besides the standard „off-the-shelve“ implants, there is increasing interest in and use of custom or patient-specific TKA, which are considered advantageous in reconstruction of the joint line, patellar tracking, more natural kinematics and avoidance of overhangs and intraoperative compromises.
Besides the time-tested navigation, patient-specific instruments (PSI) and robot assistance have been introduced into TKA as tools for improved prosthesis positioning. Image-free navigation and PSI have been demonstrated to reduce the percentage of outliers from desired alignment from 25–30% with conventional instruments to only 10–15%, whereas results for robot assisted TKA are still pending. Compared to navigation, PSI have advantages with regards to rotational alignment of both femoral and tibial components.
Zusammenfassung: Pathologien des hinteren oberen Sprunggelenks entwickeln sich als Folge eines akuten Traumas oder sind die Folge chronischer Veränderungen. Zu den häufigsten bekannten Pathologien gehören das posteriore Impingement, das Os-trigonum-Syndrom, Tendinopathien der Beugesehnen, insbesondere der FHL-Sehne, osteochondrale Läsionen, Frakturen des Talus sowie Zysten im Bereich des posterioren Talus. Im weiteren Sinne können auch, wenn nicht nur das obere Sprunggelenk in Betracht gezogen wird, Haglund-Exostose, Nervenkompressionssyndrome, wie Tarsaltunnelsyndrom, Bursitiden und subtalare Pathologien in die Liste der möglichen Pathologien des Rückfußes aufgenommen werden.
Die Diagnosestellung ist aufgrund der anatomischen Lage erschwert. Anders als bei Pathologien des vorderen oberen Sprunggelenks liegen die betroffenen anatomischen Strukturen geschützt durch Weichteile in der Tiefe und sind meist einer direkten Palpation nicht gut zugänglich [19, 31]. Zudem liegen die Strukturen anatomisch nahe zusammen, sodass dies eine differenzierte Palpation und Funktionsprüfung erschwert [11]. Die erweiterte Diagnostik umfasst neben konventioneller Bildgebung, die Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRI) [34] und, insbesondere für Sehnenpathologien, die Ultraschalluntersuchung. Die SPECT-CT-Abklärung ist in manchen Fällen zur Diagnosesicherung indiziert.
Therapeutisch steht je nach Diagnose neben der konservativen Therapie die operative Therapie zur Auswahl. Hier ist die offene Verfahrensweise in jüngster Zeit durch ein arthroskopisches Vorgehen weitgehend abgelöst worden. Bei der offenen Herangehensweise stehen der Mehrzahl der Fälle der postero-mediale und der postero-laterale Zugang zu Verfügung [11]. Diese sind sehr invasiv und bergen die Gefahr der Verletzung neurovaskulärer Strukturen. Zudem ist die Nachbehandlung für die Patienten aufwendiger, da eine Teilentlastung bis zur gesicherten Wundheilung notwendig ist. Ebenso sind Wundheilungsprobleme deutlich häufiger als in der Gruppe der Arthroskopien.
Summary: Pathologies of the posterior ankle can be caused by acute trauma or overuse. Posterior impingement, tendinopathy of the flexor tendons (especially FHL tendinopathy), osteochondral lesions, talar fractures and bone cysts are common pathologies of the posterior ankle. Furthermore, pathologies of the hindfoot might be embraced in this list that do not strictly refer to the ankle joint itself such as Haglund deformity, nerve compression syndromes (e.g. tarsal tunnel syndrome), bursitis and disorders of the subtalar joint.
In contrast to the anterior region of the ankle, soft tissue cover hinders a direct palpability of anatomic structures around the posterior ankle [19, 31]. In addition the close anatomic relationship impedes differentiation of the underlying pathology through palpation and functional testing [11]. Further diagnostic evaluation comprises standard radiographs, CT scans, magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound especially for tendon disorders. Bone scans might be indicated in some cases to verify the diagnosis.
Depending on the diagnosis conservative treatment or surgical interventions might be considered. Today, open surgical techniques have widely been replaced by arthroscopic surgery. The posteromedial and the posterolateral approach are standard approaches for open surgery [11] but risk neurovascular damage. Postoperative care requires partial weight bearing till the wound is healed in open surgery and wound complications are considerably higher compared to arthroscopic surgery.
Zusammenfassung: Das Impingement des oberen Sprunggelenks ist einer der häufigsten Gründe für Sprunggelenksschmerzen. Die Ursachen sind dabei sehr vielfältig und unterscheiden sich generell zwischen Weichteil und knöchernem Impingement. Dazu wird auch von der Lokalisation her ein vorderes (anteriores) und ein hinteres (posteriores) Impingement unterschieden. Im Artikel wird dabei auf die verschiedenen Ursachen und auf die zugrunde liegenden Pathologien eingegangen. Es werden dabei die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten beschrieben und diskutiert.
Summary: The impingement of the ankle joint is a frequent pathology. There are 2 forms of impingement: osseous and soft tissue impingement. Both can be located in the anterior ankle joint and in the posterior ankle joint. The reasons for such impingements, the possible underlying pathologies and the different treatment options are described and discussed in detail.
