Wissenschaft

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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 05/2021 - Christoph J. Siepe
Möglichkeiten der Endoskopie bei der lumbalen Spinalkanalstenose

Zusammenfassung:Die endoskopischen Techniken haben in der Weiterentwicklung operativer Verfahren zu einer weiteren signifikanten Reduktion des perioperativen Traumas im Rahmen wirbelsäulenchirurgischer Interventionen beigetragen. Die geringe Invasivität und das kaum nachweisbare Muskeltrauma sind sowohl für junge Patienten und Sportler als auch ältere und häufig multimorbide Patienten gleichermaßen vorteilhaft. Klinisch reflektiert sich dies in einem minimalen Wundschmerz, frühzeitiger Mobilisation der Patienten und schneller Rückkehr zu Alltagsaktivitäten innerhalb der ersten Tage nach dem Eingriff. Die Dekompression des Spinalkanals ist dabei eine Technik, die dem endoskopischen Operateur mit fortgeschrittener Erfahrung vorbehalten bleibt und die somit im Rahmen der Learning Curve eher später zum Einsatz kommt. Infektionen/Wundheilungsstörungen können nahezu eliminiert werden. Als vorteilhaft erweist sich die Technik darüber hinaus bei kräftigen oder adipösen Patienten, bei denen der Eingriff über die gleiche kleinste Hautinzision durchgeführt werden kann. Prinzipiell sind sämtliche Nervenwurzelkompressionssyndrome endoskopisch adressierbar, wobei die individuelle Erfahrung des Operateurs sowie technische Details letztendlich die Wahl des adäquaten Verfahrens bestimmen und individuell auf den Patienten und die zugrundeliegende Pathologie abgestimmt sein sollten.

Summary: Endoscopic techniques have contributed to a further reduction of the perioperative trauma and invasiveness of spinal surgeries. Both young and athletic patients and elderly and often multimorbid patients alike benefit from the minimal invasiveness of these types of procedures which is reflected in minimal wound pain, early mobilization and early return to daily living activities. The decompression of spinal stenosis in a full-endoscopic technique is technically advanced and therefore reserved for more experienced endoscopic surgeons. The risk of infections or wound healing problems can be almost eliminated. The endoscopic technique is furthermore advantageous for the treatment of big and strong or obese patients, in whom the procedure may be performed through the same minimally invasive approach. Whilst basically all kinds of neural compression syndromes can be addressed endoscopically, the limiting factor is the surgeon and the surgeon´s experience with the endoscopic technique which should ultimately determine the adequate choice of surgical intervention in order to find the best possible treatment for the patient in accordance with the underlying pathology.

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Ausgabe: 04/2021 - Hans-Georg Schaible
Antikörpertherapie bei Arthrose?

Zusammenfassung: Klinische Studien erwiesen die Wirksamkeit von monoklonalen Antikörpern gegen den Nervenwachstumsfaktor (NGF) für die Therapie von Arthroseschmerzen. Dies sollte ein neues Behandlungskonzept bei Arthroseschmerzen etablieren, bei dem statt der regelmäßigen Analgetikagabe der Antikörper in großen Intervallen systemisch appliziert wird. Allerdings wurde dieser Therapie in den USA beim gegenwärtigen Stand vor kurzem die endgültige Zulassung versagt, weil die Therapie in einzelnen Fällen mit einer rasch progredienten Arthroseentwicklung verbunden war. Ob das Konzept weiter verfolgt werden wird, bleibt derzeit unklar. Der Artikel stellt die neurobiologischen Grundlagen der Therapie dar und berichtet die bisher erhobenen Daten.

Summary: Clinical studies showed the efficacy of monoclonal antibodies against nerve growth factor (NGF) for the treatment of osteoarthritis pain. This approach was aimed to establish a novel treatment concept for osteoarthritis pain in which the antibody is systemically administered at long intervals instead of applying regularly analgesics. However, at the current stage the permission for this therapy was not given in the USA because in some cases the therapy was associated with a rapidly progressing osteoarthritis. Whether the concept will be further pursued, remains unclear at this stage. The article reports about the neurobiological basis of the therapy and shows the available data.

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Ausgabe: 06/2021 - Dorothea Daentzer - Elina Venjakob
Anwendung von Ceracell Foam bei lumbalen Spondylodesen

Einleitung und Ziel: Bei einer Spondylodese werden häufig Knochenersatzstoffe als Fusionsmaterial eingesetzt. Das in dieser retrospektiven Beobachtungsstudie angewandte Ceracell Foam ist ein ?-Tricalciumphosphat (curasan AG, Kleinostheim). Ziel dieser Studie war die radiologische Beurteilung der Knochenneubildung und der gleichzeitigen Resorption des Ceracells.

Patienten und Methode: In diese retrospektive, nichtinvasive, offene, monozentrische Studie wurden 60 Patienten mit Indikation zur Spondylodese im Bereich der LWS eingeschlossen. Als Fusionsmaterial wurden autologer Knochen und das mit Knochenmark vermischte Ceracell Foam angewandt. Es erfolgten die radiologische Untersuchungen der Knochenneubildung und der Resorption des Keramikanteils direkt postoperativ, nach 3 Monaten und nach 12 Monaten.

Ergebnisse: Die Anwendung des Ceracell Foam während der Operation war stets technisch einfach. Komplikationen, die mit dem synthetischen Fusionsmaterial assoziiert werden können, lagen nicht vor. Bei 8 Patienten wurden postoperative Komplikationen gezählt: bei 3 Patienten trat eine Frühlockerung der eingebrachten Implantate auf, bei 1 Frühinfekt wurde eine Wundrevision bei 1 Patienten notwendig, bei 2 Patienten wurde eine Spätlockerung der Implantate gezählt, 2 Patienten gaben klinisch eine Ischialgie postoperativ bei erneutem Bandscheibenvorfall bzw. restlicher Spinalkanalstenose an. Eine operative Revision wurde bei 7 Patienten notwendig. Die Auswertung der radiologischen Bilder präsentierte im Verlauf eine deutliche Zunahme der Fusionsstrecke bei gleichzeitig zunehmender bildmorphologischer Resorption des Keramikanteils.

Schlussfolgerung: Das angewandte Ceracell als synthetisches Knochenmaterial zeigt in der vorliegenden Studie im Bereich der LWS gute Fusions-Eigenschaften. In Kombination mit autologem Knochen und Knochenmarkaspirat nahm die Fusion im postoperativen Verlauf sicher zu, bei gleichzeitiger Abnahme des Keramikanteils. Bei retrospektiver, rein deskriptiver Studie sind jedoch weitere Studien mit größeren Kollektiven mit prospektivem Verlauf und einer gleichzeitigen Untersuchung der postoperativen Klinik der Patienten zu planen. Ebenfalls sollten Vergleiche bezüglich der fusionsfördernden Eigenschaften zu weiteren Knochenersatzstoffen angestrebt werden.

Introduction and purpose: In spondylodesis bone substitutes are often used as fusion material. The Ceracell foam (curasan AG, Kleinostheim) used in this retrospective observational study is a beta-tricalcium phosphate. The aim of this study was the radiological assessment of the new bone formation and simultaneous examination of the resorption of the Ceracell.

Patients and methods: This retrospective, non-invasive, monocentric study included 60 patients with indication for spondylodesis in the lumbar spine. Autologous bone and Ceracell mixed with bone marrow were used as fusion material. Radiological examinations of new bone formation and resorption of the ceramic portion were performed immediately postoperatively, after 3 months and after 12 months.

Results: The use of the Ceracell foam during surgery was always technically simple. There were no complications that could be classified as associated with the fusion material. Eight patients showed postoperative complications: In 8 patients postoperative complications were counted: in 3 patients early loosening of the inserted implants occurred, in 1 patient an early infection required wound revision, in 2 patients a late loosening of the implants was counted, 2 patients clinically reported ischialgia postoperatively in case of a renewed herniated disc or residual spinal canal stenosis. A surgical revision was performed on 7 patients. The radiological evaluation showed a significant increase in the fusion distance with a simultaneous increase in the image morphological resorption of the ceramic portion.

Conclusion: In the present study, the applied Ceracell foam as a synthetic bone material showed good fusion properties in the area of the lumbar spine. In combination with autologous bone and bone marrow aspirate the fusion increased safely in the postoperative course. In the present retrospective, purely descriptive study, however, further studies with larger collectives and an examination of the postoperative clinic of the patients are to be planned. Comparisons should also be made regarding the fusion-promoting properties to other bone substitutes.

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Ausgabe: 05/2021 - Jörg Jerosch - Esther Pogatzki-Zahn
Aspekte der perioperativen Schmerztherapie für Orthopädie und Unfallchirurgie?

Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel beschreibt die aktuellen Empfehlungen in der perioperativen Schmerztherapie unter Berücksichtigung der deutschen AWMF Leitlinie (S3 Leitlinie – Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen; Registriernummer 001–25). Hierbei werden zunächst allgemeine Prinzipien dargestellt. Anschließend werden procedurenspezifische Verfahren aufgezeigt.

Summary: This article describes to current recommendations on perioperative pain management. First the general principles are presented according to the german AWMF guideline (S3 guideline – Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen; Registriernummer 001–25). Furtheron the procedure specific techniques are described.

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Ausgabe: 03/2021 - Hartmut Bork
Bewegungstherapie

Zusammenfassung:Klinisch relevante, den Krankheitsverlauf und das Schmerzerleben positiv beeinflussende Effekte durch Bewegungstherapie konnten mittlerweile in vielen randomisierten und kontrollierten Studien bei verschiedenen orthopädischen und rheumatologischen Indikationen nachgewiesen werden. Mit ihrer vielfältigen funktionell-somatischen, aber auch psychosozialen Wirkung wird die Bewegungstherapie dazu eingesetzt, beeinträchtigte Körperfunktionen zu verbessern und geschädigte Strukturen zu regenerieren, Schmerzen zu lindern und damit die Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Auch aufgrund eines günstigen Nutzen-Risiko-Profils werden bewegungstherapeutische Maßnahmen daher als Kernelement konservativer Behandlungsstrategien in vielen Leitlinien empfohlen und in der medizinischen Rehabilitation angewendet.

Summary: Meanwhile clinical influence of exercise therapy on progression in different orthopedic und rheumatic diseases and experience of pain is proved in many randomized trials. Because of its physiological and psychosocial effects exercise therapy is used to improve body function and raise quality of life. Exercise therapy has a good risk-benefit ratio and therefore is highly recommended in many guidelines and common in rehabilitation programs.

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Ausgabe: 05/2021 - Nicole König - Patricia Vanda Forras
Das lumbale Wurzelreizsyndrom aus neurologischer Sicht

Zusammenfassung:Das lumbale Wurzelreizsyndrom ist ein Schmerzen beinhaltender Symptomkomplex, der gelegentlich auch von einer Fokalneurologie begleitet wird, wobei es zu differenzieren gilt, inwiefern ein Zusammenhang zwischen den neurologischen Ausfällen und Pathologien der Lendenwirbelsäule besteht. Darüber hinaus stellt sich dann die Frage, in welcher Konstellation ein Handlungsbedarf besteht und wie dessen Dringlichkeit einzuschätzen ist. Neben einer ausführlichen Anamnese und klinisch-neurologischen Untersuchung bietet die Ergänzung elektrophysiologischer Diagnostik eine effiziente Möglichkeit, sich diesen Fragestellungen präzise nähern zu können. In Anbetracht der Bandbreite möglicher Differenzialdiagnosen dienen eine ausführliche Anamnese und präzise klinischen Untersuchung bereits zur Erstellung einer Arbeitsdiagnose. Die Ergänzung der sinnvollen apparativen Diagnostik soll letztlich zur Diagnosesicherung beitragen mit nachfolgender Generierung einer Handlungsmaßgabe. Dabei kann auf eine Elektromyographie, Elektroneurographie oder evozierte Potenziale zurückgegriffen werden. Abhängig von der individuellen Fragestellung ist hierdurch eine Lokalisierung, Abschätzung von Art und Ausmaß der Schädigung sowie ggf. auch eine Prognoseabschätzung möglich.

Summary: The lumbar root irritation syndrome is defined by pain and/or various other symptoms occasionaly also including neurological failures. It is a challenging task to differentiate, wether sensomotoric disturbances are associated with pathological findings of the lumbar spine and assessing the urgency of e.g. invasive treatment measures. Beside a detailed medical history and the neurological examination, electrophysiologic diagnostic tools offer an effective approach for these issues. Considering the broad range of possible differential diagnosis, a precise evaluation of medical history and accurate neurological examination are required to develop a hypothesis for a certain diagnosis. The addition of apparative diagnostic measures is supposed to help to secure a certain diagnosis and afterwards supporting the decision towards taking action. Those measures may include electromyography, electroneurography or electrically evoked responses. Depending on the individual question, those methods allow an assessment of quality and quantity of neurological damage, and possibly an evaluation of prognosis.

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Ausgabe: 04/2021 - Martina Ratanski - Alexandra Kortmöller
Diagnose und Therapie der axialen Spondyloarthritis

Zusammenfassung: Die axiale Spondyloarthritis gehört zur Gruppe der Spondyloarthritiden. Sie ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Achsenskeletts, die auch die noch nicht radiologisch manifesten Frühformen der Erkrankung einschließt. Extraskelettale Manifestationen und Komorbiditäten sind unter anderem Uveitis, Psoriasis der Haut, chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Osteoporose. Die Lebensqualität der Betroffenen ist deutlich eingeschränkt. Bei Betroffenen mit axialer Spondyloarthritis (inklusive der nicht radiologisch manifesten Frühform) ist in 60–85% der Fälle das Human Leukocyten Antigen B27 nachweisbar. In der Diagnostik haben neben dem HLA-B27 die Anamnese des chronisch entzündlichen Rückenschmerzes, radiologische Läsionen sowie die Magnetresonanztomographie der Sakroiliakalgelenke einen hohen Stellenwert. Die Behandlung erfolgt neben nicht-medikamentösen Strategien zumeist durch nicht-steroidale Antirheumatika oder Biologika. Ziel ist eine Remission bzw. eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität, um Spätfolgen der Entzündung wie zum Beispiel Funktionseinschränkungen und Ankylosen der Wirbelsäule zu verhindern. Bei langfristiger unkontrollierter Entzündungsaktivität ist die kardio-vaskuläre Mortalität erhöht.

Summary: Axiale Spondyloarthritis is a disease within the group of Spondyloarthritis. It is characterised by chronic inflammation of the spine. It includes non-radiographic Spondyloarthritis as well as radiographic Spondyloarthritis. Common extraskeletal manifestations and co-morbidities include uveitis, psoriasis of the skin, chronic inflammatory bowel disease and osteoporosis. Patient´s quality of life is significantely reduced. In axiale Spondyloarthritis (including non-radiographic forms) the genetic marker Human Leukocyte Antigen B27 (HLA-B27) is present in 60–85% of cases. Important diagnostic tools besides HLA-B27 status are a history of inflammatory back pain, radiographic lesions and magnetic resonance imaging of the sacroilliac joints. Treatment options include non-medical treatment as well as non-steroidal-antirheumatic-drugs and biologicals. By inducing remission prevention of complications (e.g. loss of mobility and ankylosis) is the goal of treatment. Cardiovascular mortality is increased when inflammation is persistantly not under control.

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Ausgabe: 05/2021 - Karin Pfister - Kyriakos Oikonomou
Die gefäßbedingte Claudicatio an Armen und Beinen

Zusammenfassung:Die gefäßbedingte Claudicatio ist eine unterschätzte Manifestation der peripher arteriellen Verschlusskrankheit und Ausdruck einer generalisierten Atherosklerose. Sie ist typischerweise belastungsabhängig und sistiert in Ruhe. Vor allem bei jüngeren Patienten und atypischen Beschwerden müssen Differenzialdiagnosen wie Kompressionssyndrome, Aneurysmen, Adventitiadegeneration und Vaskulitis beachtet werden. Entscheidend sind die medikamentöse Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren, das Gehtraining sowie die Nikotinkarenz. Invasive Maßnahmen zur Rekonstruktion der Strombahn werden sowohl offen wie interventionell interdisziplinär indiziert. Eine lebenslange Nachsorge ist erforderlich. Neue Therapiestrategien wie die Kombinationstherapie aus ASS 100mg und Rivaroxaban 2 x 2,5mg täglich sind zu berücksichtigen.

Summary: Vascular claudication is an underdiagnosed manifestation of peripheral arterial disease and an expression of generalized atherosclerosis. It generally occurs after a predective level of exercise and stops by rest. Especially in younger patients with atypical symptoms, differential diagnoses such as compression syndromes, aneurysms, adventitia degeneration and vasculitis should be kept in mind. Best medical treatment of cardiovascular risk factors, exercise training, and nicotine abstinence are crucial. Interventional or surgical therapy has to be discussed in a interdisciplinary team. Lifelong follow-up is required. New therapeutic strategies such as combination therapy of ASA 100mg and rivaroxaban 2 x 2.5mg daily should be considered.

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Ausgabe: 05/2021 - Florian Völlner - Achim Benditz
Die lumbale Spinalkanalstenose – Überblick

Zusammenfassung:Die lumbale Spinalkanalstenose stellt ein häufiges Krankheitsbild im Alter dar und wird aufgrund der sich verändernden Altersstruktur einerseits und des zunehmenden Anspruchs der Patienten an die Mobilität andererseits an Bedeutung zunehmen. Leitsymptom ist die Verkürzung der Gehstrecke mit einer Claudicatio spinalis. Ursache ist eine Einengung des Spinalkanals, meist durch degenerative Veränderungen. Goldstandard zur Diagnostik ist die Kernspintomographie. Therapeutisch sollte zunächst ein konservativer, am besten multimodaler Therapieansatz, unternommen werden. Stärkere Schmerzen mit ausgeprägter Claudicatio spinalis-Symptomatik und/oder erfolgloser konservativer Therapie sollten operativ therapiert werden. Ziel aller angewandten Operationsverfahren ist die Dekompression des Spinalkanals, ohne dabei die Stabilität des Bewegungssegments zu gefährden. Eine zusätzlich vorliegende Instabilität im Bewegungssegment kann eine Fusion notwendig machen.

Summary: Lumbar spinal stenosis is common in old age and will become more important due to the changing age structure on the one hand and the increasing demands of patients on mobility on the other. The main symptom is the shortening of the walking distance with spinal claudication. The cause is a narrowing of the spinal canal, usually due to degenerative changes. Magnetic resonance imaging is the gold standard for diagnostics. Basically, the treatment should be started with a conservative, best multimodal approach. Increased pain with neurogenic claudication symptoms and unsuccessful conservative treatment should be treated surgically. Goal of all surgical procedures is to decompress the spinal canal without compromising the stability of the motion segment. This can also make an additional fusion necessary.

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Ausgabe: 05/2021 - Karsten Schöller
Die operative Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose

Zusammenfassung:Die lumbale Spinalkanalstenose, die oft in Kombination mit einer Spondylolisthese oder adulten Skoliose auftritt, ist die häufigste degenerative Wirbelsäulenerkrankung bei älteren Menschen. Eine Operationsindikation besteht bei therapieresistenter Claudicatio spinalis-Symptomatik oder therapiesresistenten radikulären Schmerzen nach konservativem Vorgehen über 6–12 Wochen sowie bei relevanten neurologischen Defiziten. Minimalinvasive mikrochirurgische Techniken ermöglichen eine effektive Dekompression in cross-over Technik bei geringer Komplikationsrate und kommen auch bei stabiler low-grade Spondylolisthese oder adulter Skoliose 20° ohne signifikantes Drehgleiten zum Einsatz. Die initiale Erfolgsrate bei den dekompressiven Techniken hinsichtlich Schmerzen und Claudicatio-Symptomatik ist hoch, der Effekt kann allerdings über die Jahre etwas nachlassen.

Summary: Lumbar spinal stenosis, which often occurs in combination with spondylolisthesis or adult scoliosis, is the most common degenerative spinal disease in the elderly. Surgery is indicated when spinal claudication symptoms or radicular pain persist after a conservative approach for 6–12 weeks, or in the case of relevant neurological deficits. Minimally invasive microsurgical techniques allow for effective decompression using the cross-over technique with a low complication rate, even in patients with stable low-grade spondylolisthesis or adult scoliosis 20° without significant laterolisthesis. The initial success rate after minimally invasive decompression is high with regard to pain and claudication symptoms, but the effect may wear off somewhat over the years.

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