Zusammenfassung:Die Fraktur des oberen Sprunggelenkes ist häufig und betrifft alle Altersklassen bei Männern wie Frauen gleichermaßen. Häufig als Einsteigereingriff deklariert, offenbart sich nach entsprechender Diagnostik in einer Vielzahl der Fälle eine Kombinationsverletzung, die einer guten präoperativen Vorbereitung und letztlich auch einer exakten technischen Umsetzung bedarf. Auch bei bestmöglicher Osteosynthese entwickeln 10% der Betroffenen eine posttraumatische Arthrose, die sowohl für die Lebensqualität als auch volkswirtschaftlich relevant ist. In diesem Artikel möchten wir aktuelle diagnostische und therapeutische Standards und unsere Herangehensweise darstellen.
Summary: Ankle fractures are the most common fractures of the lower extremity and occur in women and men regardless of their ages. The operative treatment is often named to be a “rookie procedure” but after careful diagnostics, more cases reveal to be more complex than assumed. Despite of being fixed correctly, 10% of the patients suffer posttraumatic arthrosis causing significant loss of quality of life and work ability in our economic systems. In this review, we present our pathways and standards of current therapy strategies.
Zusammenfassung:Ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule tritt meistens im Rahmen von Verkehrsunfällen auf und stellt eine relativ häufige zervikale Verletzung dar. Ursächlich ist oft ein Auffahrunfall mit Heckaufprall, der eine schnelle, sog. „peitschenartige“ Bewegung des Kopfes und der Halswirbelsäule zur Folge hat (Reklination gefolgt von Inklination). Klinisch werden nach einer Schleuderverletzung (oft mit einer Latenz von mehreren Stunden) Schmerzen, Nackensteifigkeit und Überempfindlichkeit der Halswirbelsäule bzw. der zervikalen Weichteile beobachtet, die bei manchen Patientinnen und Patienten in chronischer Form persistieren können. In der diagnostischen Bildgebung werden nach einem Schleudertrauma nur selten posttraumatische Veränderungen festgestellt.Unmittelbar nach dem Trauma werden in der Klinik oft Röntgen- und/oder CT-Aufnahmen angefertigt, um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Die Magnetresonanztomografie kann bei einigen Patientinnen und Patienten okkulte Frakturen, Wirbelkörperödeme, Muskel- und Bandverletzungen nachweisen. Die klinische Klassifikation des Schleudertraumas kann nach der Quebec Task Force-Einteilung erfolgen, die sich an der Ausprägung der Symptomatik orientiert.
Abstract: Whiplash injury of the cervical spine often occurs during motor vehicle accidents involving rear-end collisions and represents a common cervical trauma. The injury usually results from a rapid “whiplash-like” movement of head and neck (reclination followed by inclination). The typical symptoms of the whiplash injury like pain, tenderness and stiffness of the neck may occur with a latency of several hours and may persist chronically over a long period of time in some patients. Diagnostic imaging studies rarely show posttraumatic changes after a whiplash injury. In acute clinical trauma-workup, x-ray imaging like plain films and/or computed tomography is performed to evaluate bone injuries. Magnetic resonance imaging may sometimes show posttraumatic changes of the soft tissues (muscles, ligaments) as well as bone contusions or occult fractures. The Quebec Task Force classification may be used for grading of the whiplash injury and is based on the symptom severity.
Zusammenfassung: Bei einer zervikalen degenerativen Myelopathie kommt es im Rahmen einer Spinalkanalstenose zu einer mechanischen Kompression und damit zu einer Schädigung des Rückenmarks. Zusätzlich spielt eine Minderdurchblutung eine Rolle, die zu einer Ischämie führen kann. Durch eine Instabilität entstehen Mikrotraumen, die eine weitere Schädigung bewirken. Letztendlich resultieren Apoptosen und Nekrosen des neuronalen Gewebes. Neben lokalen Schmerzen im Nacken führt die Rückenmarksschädigung zu einer Feinmotorikstörung, Gangunsicherheit, Sensibilitätsstörungen und Paresen. Typisch ist ein spastisch-ataktisches Gangbild. Daneben finden sich oft zusätzlich radikuläre Beschwerden. Im MRT sind die Spinalkanalstenose und die Kompression des Rückenmarks erkennbar. Typisch ist im T2-gewichteten Bild eine hyperintense Läsion. Der Schweregrad einer Myelopathie wird mit dem mJOA-Score bestimmt. Für moderate und schwere Myelopathien wird eine Operation empfohlen, bei einer milden Myelopathie kommt auch eine konservative Therapie in Frage. Verschiedene Operationsverfahren stehen zur Verfügung. Möglich ist eine ventrale Dekompression mit Fusion, aber auch eine dorsale Dekompression durch eine Laminektomie mit Schraubenfixation oder eine Laminoplastie.
Summary: In cervical degenerative myelopathy, spinal canal stenosis causes mechanical compression and thus damage to the spinal cord. Reduced blood flow also plays a role, which can lead to ischemia. In addition, microtraumas are caused by instability. Ultimately, apoptosis and necrosis of the neuronal tissue result. In addition to local pain in the neck, the damage to the spinal cord leads to impaired fine motor skills, unsteady gait, sensory disturbances and paresis. A spastic-atactic gait pattern is typical. Besides, there are often additional radicular complaints. MRI shows spinal stenosis and spinal cord compression. A hyperintense lesion on the T2-weighted image is typical. The severity of myelopathy is determined using the mJOA score. Surgery is recommended for moderate and severe myelopathies, while conservative therapy is also an option for mild myelopathy. Various surgical procedures are available. Ventral decompression with fusion is possible, as is dorsal decompression through laminectomy with screw fixation or laminoplasty.
Einführung:Bei zahlreichen Angeboten zur Erlernung manualmedizinischer Diagnostik- und Behandlungstechniken spielt die Region der oberen Halswirbelsäule als eine der Schlüsselregionen schulübergreifend eine zentrale Rolle. Insbesondere Impulstechniken, unter anderem auch am ersten Halswirbel, werden jedoch unterschiedlich bewertet und in das therapeutische Konzept eingebunden. FragestellungEs soll die Frage beantwortet werden, ob und in welchem Maße aus praktischer manualmedizinisch ärztlicher und manualtherapeutisch physiotherapeutischer Sicht, aber auch nach evidenzbasierten wissenschaftlichen Kriterien eine Sonderrolle der Behandlung von Kopfgelenksstörungen unter besonderer Würdigung einer speziellen „Atlastherapie“ begründbar ist. Material und Methoden:Um diese Frage zu beantworten, fanden sich die Autorinnen und der Autor zusammen, um ihre Erfahrungen zu berichten und mit Fallbeispielen zu illustrieren. Eine wissenschaftliche Bewertung, eine Einordnung in aktuelle Lehrkonzepte der manuellen Medizin und manuellen Therapie und ein Abgleich mit ggf. vorhandenen Behandlungsempfehlungen und Leitlinien fand ebenfalls statt. Ein Autorenkonsensus verschiedener Berufsgruppen wurde erarbeitet. Ergebnisse:Die meisten praktisch tätigen Manualmedizinerinnen/Manualmediziner und Manualtherapeutinnen/Manualtherapeuten favorisieren eine zentrale Rolle der Kopfgelenke. In den Lehrkonzepten werden gesonderte Diagnostik- und Behandlungstechniken vermittelt und geübt. Zentrales Korrelat der Behandlung von Funktionsstörungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule, insbesondere im Bereich der Kopfgelenke der Segmente C0/1 bis C2/3, ist die Reizapplikation in eine Region hoher Rezeptorendichte und die resultierende neurophysiologische Reflexantwort. Weiche Techniken und Impulstechniken sind hierbei gleichermaßen wirksam. Eine besondere Berücksichtigung der „Atlasregion“ als zentrales Regulativum der Kopfgelenksregion kann in der praktischen Tätigkeit sinnvoll sein. Wissenschaftliche Beweise für eine isolierte Betrachtung der Region fehlen. Eine Röntgendiagnostik ist ausschließlich aus differentialdiagnostischen Überlegungen heraus mit strenger Indikationsstellung zu erwägen. Schlussfolgerung:Die manuelle Diagnostik und Behandlung von Funktionsstörungen der Kopfgelenke ist sinnvoll und hocheffektiv. Die Rolle von „Atlasfunktionsstörungen“ sollte innerhalb etablierter Lehrkonzepte der Manuellen Medizin betrachtet werden. Ein hohes Maß an palpatorischer Erfahrung ist für die Diagnostik und Behandlung atlasassoziierter Funktionsstörungen erforderlich. Eine isolierte „Atlasbehandlung“ außerhalb dieses Kontextes kann nicht empfohlen werden. Schlüsselwörter: Manuelle Medizin, manuelle Therapie, Kopfgelenke, Atlastherapie
Introduction: The area of the upper cervical spine, as one of the key areas, plays a central role in numerous offerings for learning manual medical diagnostic and treatment techniques. However, HVLA (high velocity low amplitude)-techniques, in particular those on the first cervical vertebra, are evaluated differently and integrated into the therapeutic concept. Question: The aim of this article is to answer the question of whether and if so to what extent a special treatment of upper cervical joint disorders can be justified from a practical manual medical and manual physiotherapeutic point of view, but also according to evidence-based scientific criteria, with an explicit focus on a special „atlas therapy“. Material and methods: In order to answer this question, the authors got together to report on their experiences and to illustrate them with case studies. A scientific evaluation, a classification into current teaching concepts of manual medicine and manual therapy and a comparison with any existing treatment recommendations and guidelines also took place. A consensus of authors from various professional groups was developed. Results: Most practitioners of manual medicine and manual therapy favor a central role for the upper cervical spine. In teaching concepts, separate diagnostic and treatment techniques are taught and practiced. The main correlating anatomic structures of the transitional area between upper cervical spine and head (segments O/C1 to C2/3) are equipped with a high density of receptors. By the application of stimuli in this area a neurophysiological reflex response is obtained. Soft techniques and HVLA techniques are equally effective in this respect. A special consideration of the „atlas region“ as the central regulator of the cervical area can be useful in practical work. Scientific evidence for an isolated view of this area is lacking. X-ray diagnostics should only be considered out of differential diagnostic considerations with a strict indication. Conclusion: The manual diagnostic and treatment of functional disorders of the upper cervical spine is useful and highly effective. The role of „atlas dysfunctions“ should be considered within established teaching concepts of manual medicine and is then very useful. A high degree of palpatory experience is required for the diagnostic and treatment of atlas-associated functional disorders. An isolated “atlas treatment” outside of this context cannot be recommended.Keywords: Manual medicine, manual therapy, head joints, atlas therap
Citation: Kayser R, Lange A, Fünfgeld L: Manual diagnostic and treatment of functional disorders of the upper cervical spine and the role of „atlas dysfunctions“OUP 2023; 12: 106–112. DOI 10.53180/oup.2023.0106-0112
Zusammenfassung: Chronische Nackenschmerzen, ausgehend von den zervikalen Facettengelenken, sind häufig. Die Anamnese und die klinische Untersuchung sind wichtig, um die Beschwerden einem Bewegungssegment zuzuordnen, die Sicherung der Diagnose erfolgt jedoch durch interventionelle Verfahren. Auch die Bildgebung ist nicht geeignet, ein schmerzhaftes Facettengelenk zu identifizieren. Zur weiteren Diagnostik werden daher Bildwandler gesteuerte Medial Branch Blocks eingesetzt. Die Nerven, die das jeweilige Gelenk versorgen, werden mit Lokalanästhesie vorübergehend blockiert. Diskutiert wird, welche Lokalanästhetika verwendet werden sollten und ob ein Medial Branch Block wiederholt werden muss. Bei Nachweis eines Facettengelenkschmerzes kommt als gezielte Therapie eine Radiofrequenz-Denervation des Medial Branch in Frage. Ein Erfolg ist bei ca. zwei Drittel der Patientinnen und Patienten für viele Monate zu erwarten.
Summary: Chronic neck pain originating from the cervical facet joints is common. The history and the clinical examination are important in order to assign the complaints to a movement segment, but the diagnosis is established by interventional procedures. Imaging is also not suitable for identifying a painful facet joint. Fluoroscopic-guided medial branch blocks are therefore used for diagnosis. The two nerves supplying the specific joint are temporarily blocked with a local anesthetic. It is discussed which local anesthetics should be used and whether a medial branch block needs to be repeated. If facet joint pain is detected, radiofrequency neurotomy of the medial branch can be considered as a specific therapy. Success can be expected in about two thirds of the patients for many months.
Zusammenfassung: Zervikogener Kopfschmerz ist als sekundärer Kopfschmerz definiert und entsteht durch eine funktionelle oder strukturelle Störung der Halswirbelsäule. Begleitende Nackenschmerzen sind häufig, aber nicht zwingend vorhanden. Konvergenzphänomene zwischen oberer zervikaler und trigeminaler Nozizeption führen häufig zu symptomatischen Überschneidungen mit primären Kopfschmerzarten wie Migräne oder Spannungskopfschmerz, was Differentialdiagnose und Management zu einer echten Herausforderung macht.
Summary: Cervicogenic cephalalgia is defined as a secondary headache caused by a functional or structural disorder of the cervical spine. Accompanying neck pain is common, but not mandatory. Convergence phenomena between upper cervical nociception and trigeminal nociception often result in symptomatic overlap with primary headache types such as migraine or tension-type headache, making differential diagnosis and management a real challenge.
Zusammenfassung: Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapieprogramme (IMST) orientieren sich an den Behandlungszielen der funktionellen Wiederherstellung („functional restoration“) und einem biopsychosozialen Modell. Die dargestellten Therapieinhalte sind nach der Meinung der beteiligten Expertinnen und Experten geeignet, diese Ziele zu erreichen. Sie müssen von einem eng kooperierenden interdisziplinären Behandlungsteam getragen werden. Bisher liegen dafür Erfahrungen vorwiegend aus dem tagesklinischen und stationären Behandlungssetting vor. Niederschwellige ambulant durchgeführte multimodale Programme sind kaum verbreitet und sollten in Zukunft weiterentwickelt und evaluiert werden. Sie müssen sich an den hier diskutierten Prinzipien und Vorgaben orientieren. Die Grundsätze der IMST, nämlich die biopsychosoziale Sicht von Schmerz, multimodale und interdisziplinäre Ansätze in Diagnostik und Behandlung – auch akuter Schmerzsyndrome – können dazu beitragen, der Chronifizierung von Schmerz entgegenzuwirken.
Summary: Interdisciplinary multimodal pain therapy programs (IMST) are based on the treatment goals of functional restoration and a biopsychosocial model. In the opinion of the experts involved, the therapy contents presented in this paper are suitable for achieving these goals. They must be carried out by a closely cooperating interdisciplinary treatment team. So far, experience has mainly come from day-clinic and in-patient treatment settings. Low-threshold outpatient multimodal programs are not very common and should be further developed and evaluated in the future. They must be guided by the principles and guidelines discussed here. The principles of IMST, namely the biopsychosocial view of pain, multimodal and interdisciplinary approaches in diagnostics and treatment of acute pain syndromes can help to counteract the chronification of pain.
Zusammenfassung: Bei der Beschreibung des Bewegungsausmaßes von Probanden im Rahmen der Begutachtung sind einige grundlegende Regeln zu beachten. Neben der Kenntnis über die Körperebenen, der Grundlage der Neutral-Null-Methode, muss die Art und Weise der Bewegungsmessung geübt und verinnerlicht sein. Maßgeblich für die Entscheidungsgrundlage der Begutachtung ist die aktiv-assistierte Bewegungsmessung. Dabei wird vom Gutachter die aktiv durchgeführte Bewegung so unterstützt, dass Bewegungshindernisse erkannt und eingeordnet werden können.
Summary: A few basic rules must be observed when describing the range of motion of test persons in the context of the assessment. In addition to knowledge of the body levels, the basis of the neutral zero method, the way of measuring movement must be practiced and internalized. The active assisted movement measurements are decisive for the decision-making basis of the assessment. The assessor supports the actively carried out movement in such a way that obstacles to movement can be recognized and classified.
Zusammenfassung: Botulinumtoxin wurde vor über 30 Jahren als Medikament eingeführt, das Indikationsspektrum hat sich seitdem kontinuierlich weiterentwickelt. Mittlerweile existiert eine Reihe von Indikationen im Bereich Augenheilkunde, HNO, Neurologie, Urologie und fachübergreifenden Gebieten. Das Toxin ist das stärkste bekannte Gift, das klinische Erscheinungsbild einer Vergiftung wird Botulismus genannt mit verschiedenen Entstehungsformen, klinischen Symptomatiken und Prognosen. Hierbei handelt es sich um ein Exotoxin, vorwiegend von Clostridium botulinum produziert. Der Wirkmechanismus besteht in der strukturell irreversiblen und durch Neuausbildung zeitlich befristeten Blockade der Freisetzung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt an der motorischen Endplatte und am Drüsengewebe. Neueren Datums sind Erkenntnisse, dass für die Reizweiterleitung relevante Stoffe wie v.a. CGRP gehemmt werden, mit der Folge einer verringerten sensiblen Weiterleitung und damit auch der Reduktion der peripheren und nachfolgend der zentralen Schmerzsensibilisierung. In der EU erhältlich sind vorrangig 3 verschiedene Toxintypen mit unterschiedlichen zugelassenen Indikationen, ein 4. Typ wurde jetzt in den Vertrieb genommen, ein 5. Typ besitzt die Zulassung. Gerade für einen In-Label-Use ist zu beachten, dass nicht alle Präparate für alle Indikation zugelassen sind, manchmal existieren noch weitere Begrenzungen, die Zulassung kann sich auch bei identischen Präparaten länderspezifisch unterscheiden. Daneben werden diese Präparate auch außerhalb der Zulassung angewendet (Off-Label-Use). Die Anwendung kann dann infrage kommen, wenn die herkömmlichen Therapien nicht erfolgreich, mit größeren Nebenwirkungen behaftet oder kontraindiziert sind. Hierbei handelt es sich einerseits um Therapien mit den offiziellen Zulassungen ähnlicher Indikationen, aber auch um Anwendungen in anderen Bereichen. Die Indikationsstellung wird umso leichter, je besser sich die wissenschaftliche Basis darstellt. Hierbei kann man im orthopädisch-unfallchirurgisch-schmerztherapeutischen Bereich 3 Gruppen unterscheiden. Sinnvolle Indikation sind myofasziale Triggerpunkte im Bereich HWS/BWS und Schulterregion inkl. Cervikocephalgien, Epikondylitis humeroradialis, Plantarfasciitis und Trigeminusneuralgie. Mögliche Indikationen mit eingeschränkter wissenschaftlicher Basis sind myofasziale Triggerpunkte im Bereich LWS, Bruxismus, Postzosterneuralgie, extraartikuläre Muskelentspannung bei Coxarthrose und vorderem Knieschmerz, Gonarthrose, Schulteraffektionen und Spannungskopfschmerzen. Einzelfallindikationen sind u.a. Achillessehnenruptur, Morton-Neurom, diabetische Neuropathie, Reizzustände nach Knieendoprothese, Stumpfschmerzen und Anpassungsprobleme bei Exoprothesen. Basis für die Anwendung von Botulinumtoxin ist eine ausreichende Ausbildung, hier existiert eine spezielle Kursserie der IGOST.
Summary: Botulinum toxin was introduced as a drug over 30 years ago, and the range of indications has developed continuously since then. There are now a number of indications in ophthalmology, ENT, neurology, urology and interdisciplinary. The toxin is the strongest known poison, the clinical appearance of a poisoning is called botulism, with different forms of development, clinical symptoms and prognoses. This is an exotoxin, predominantly produced by Clostridium botulinum. The mechanism of action is the structurally irreversible and temporary blockade of the release of acetylcholine into the synaptic cleft at the motor endplate and glandular tissue. More recent findings indicate that substances relevant for stimulus transmission, such as CGRP in particular, are inhibited, with the consequence of reduced sensitive transmission and thus also a reduction in peripheral and subsequently central pain sensitization. Three different toxin types with different approved indications are primarily available in the EU, a 4th type has now been put on the market and a 5th type has been approved. Especially for an in-label use it has to be considered that not all preparations are approved for all indications, sometimes there are further limitations, the approval can differ country specific even for identical preparations. In addition, these preparations are also used outside of the approval (off-label use). Off-label use may be considered when conventional therapies are unsuccessful, have major side effects, or are contraindicated. On the one hand, these are therapies with indications similar to the official approvals, but also applications in other areas. The better the scientific basis, the easier it is to determine the indication. In this context, three groups can be distinguished in the orthopedic-accident surgery-pain therapy area. Possible indications are myofascial trigger points in the cervical spine and shoulder region, including cervicocephalgia, epicondylitis humeroradialis, plantar fasciitis and trigeminal neuralgia. Possible indications with limited scientific basis are myofascial trigger points in the lumbar spine, bruxism, post zoster neuralgia, extraarticular muscle relaxation in coxarthrosis and anterior knee pain, gonarthrosis, shoulder afflictions and tension-type headache. Individual case indications include Achilles tendon rupture, Morton‘s neuroma, diabetic neuropathy, post knee arthroplasty irritation, residual limb pain and fitting problems with exoprostheses. The basis for the application of botulinum toxin is a sufficient training, here exists a special course series of the IGOST.
Zusammenfassung: Ein CRPS kann sich nach einem Trauma an den distalen Extremitäten entwickeln. Initial ist nach einer entsprechenden Diagnostik die Therapie des CRPS von funktionellen Maßnahmen, insbesondere in der Physio- und Ergotherapie, geprägt. Beispielsweise zeigt eine spezifische Therapie, wie die Spiegeltherapie, gute Effekte. Medikamentös haben bei akuter Symptomatik Steroide oder Bisphosphonate ihren Platz. Insbesondere bei nicht ausreichender Wirksamkeit muss rechtzeitig eine intensive Evaluierung psychischer Co-Morbiditäten und deren Therapie angestrebt werden. Bei einem weiteren, nicht zufrieden stellenden Behandlungsergebnis, muss dann an invasive Maßnahmen gedacht werden. Injektionen am sympathischen Grenzstrang, sog. Sympathikusblockaden, haben nach wie vor ihren Platz in der Therapie, insbesondere bei gesichert sympathisch unterhaltenen Schmerzen. Weitere invasive Maßnahmen sind die rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei ansonsten persistierenden Schmerzen. Die Spinalganglienstimulation (DRG) zeigt in neueren Studien hier gleichwertige oder überlegene Ergebnisse. Die periphere Neurostimulation zeigt in Case Reports beeindruckende Ergebnisse, ausreichende evaluierende Studien fehlen hier jedoch. Die intrathekale Gabe von Baclofen ist CRPS-Syndromen mit fokaler Dystonie vorbehalten.
Summary: Initial the therapy of a CRPS is based on functional procedures like physiotherapy. In the acute phase medication with steroids and bisphosphonats got their place. If the syndrome prolongs psychological, comorbidities had to be evaluated and treated. Additionally invasive procedures can be proved. Sympathetic blocks and spinal cord stimulation are possibilities. The stimulation of the dorsal root ganglion shows even better results in newer studies than the SCS. Neurostimulation of peripheral nerves is only proved in case reports. The application of Baclofen intrathecal is recommended in cases of CRPS with dystonia.
