Marius J.B. Keel1, Andreas Thannheimer2

Zusammenfassung: Während über Jahrzehnte der ilioinguinale Zugang zur ventralen Versorgung von Azetabulumfrakturen verwendet wurde, haben aufgrund des beim alten Menschen veränderten Frakturmusters die intrapelvinen Zugänge, der modifizierte Stoppa-Zugang und der Pararectus-Zugang an Bedeutung gewonnen. Der Pararectus-Zugang verbindet die Vorteile der medialen Sicht des Stoppa- und des zweiten Fensters des ilioinguinalen Zugangs in einem Zugang. In dieser Übersichtsarbeit beschreibt der Erfinder des Zugangs die operative Technik, Vor- und Nachteile und die ersten mittelfristigen Resultate, sowie der erste internationale „Pararectus-Schüler“ seine Argumente für den Zugang.

Schlüsselwörter: Azetabulumfraktur, ilioinguinal, Pararectus, Stoppa, Seemöwenzeichen

Zitierweise
Keel MJB, Thannheimer A: Der Pararectus-Zugang – Innovation in der Azetabulumchirurgie.
OUP 2016; 11: 616–620 DOI 10.3238/oup.2016.0616–0620

Summary: During the last decades the ilioinguinal approach was the gold standard for the operative treatment of acetabular fractures involving predominantly the anterior column. Due to the new fracture patterns in elderly patients, the intrapelvic approaches, the modified Stoppa and the Pararectus approaches are becoming more popular. The Pararectus approach combines the advantages of the medial view through the modified Stoppa and the second window of ilioinguinal approach in one access. In this review article the inventor of this approach describes the operative technique, the pros and cons and the first midterm results, as well as the first international „Pararectus student“ gives his arguments for this approach.

Keywords: acetabular fracture, ilioinguinal, Pararectus, Stoppa, gull sign

Citation
Keel MJB, Thannheimer A: The Pararectus approach – innovation in acetabular surgery
OUP 2016; 11: 616–620 DOI 10.3238/oup.2016.0616–0620

Teil I von Marius Keel:
Aus der Sicht des Erfinders

Einleitung

Der Goldstandard bei der operativen Versorgung von Azetabulumfrakturen, die vor allem den vorderen Pfeiler betreffen, ist die offene Reposition und innere Fixation über den ilioinguinalen Zugang, der von Emile Letournel eingeführt wurde [1, 2]. In der Literatur werden zwischen 43–78 % anatomische Resultate anhand der postoperativen konventionellen Röntgenbilder beschrieben [1, 3–8]. In den letzten 2–3 Dekaden hat sich die Inzidenz von Azetabulumfrakturen beim alten Patienten verdoppelt. Dadurch hat sich auch das Frakturmuster geändert [9]. So werden deutlich mehr Frakturen mit Beteiligung des vorderen Pfeilers, Dislokationen der quadrilateralen Fläche und Impaktionen im Azetabulumdach beschrieben. Dies kann im Beckenübersichtsbild am Seemöwen-Zeichen („gull sign“) beobachtet werden (Abb. 1) [10]. In der großen retrospektiven Analyse von 816 Frakturen, die von Matta operativ versorgt wurden, waren das Alter > 65 Jahre und eine initiale Dislokation > 2 cm oder eine Vorderwandfraktur wichtige prädiktive Faktoren für ein späteres Versagen nach Osteosynthese mit der konsekutiven Implantation einer Hüfttotalprothese [6]. Im weiteren zeigte die Metaanalyse von Giannoudis, dass bei den typischen Altersfrakturen wie Vorderwand-, Voderpfeiler mit Hemiquerfraktur oder Zweipfeilerfrakturen mäßige oder schlechte Resultate in 30 % oder mehr zu beobachten sind [11]. Vor allem ist eine superomediale Domimpression prädiktiv für ein späteres Versagen nach Osteosynthese beim alten Patienten [10]. Zur Reposition und Fixation der medialisierten quadrilateralen Fläche haben Cole und Bohlhofner und Hirvensalo den anterioren intrapelvinen Zugang für die Azetabulumchirurgie eingeführt, der durch Stoppa in der Hernienchirurgie beschrieben wurde [2, 12–14]. In über 60–100 % der Fälle muss jedoch zur Reposition der Beckenschaufel und Fixation der Platte dorsal auch das erste Fenster des ilioinguinalen Zugangs eröffnet werden [15], obwohl die Fraktur häufig beim alten Patienten nur imkomplett bis in die Beckenschaufel frakturiert ist. In dem Sinne führt der Chirurg einen intrapelvinen Zugang und einen partiellen extrapelvinen Zugang gleichzeitig durch, doch das eigentliche Problem, die Azetabulumfraktur, liegt dazwischen. Beim Repositionsmanöver und bei der Fixation muss also ständig – wie beim ilioinguinalen Zugang – zwischen den Fenstern gewechselt werden. Aus diesen Gründen entwickelte die Beckengruppe in Bern den Pararectus-Zugang als intrapelvinen Zugang direkt über dem Gelenk [2, 16, 17]. Im Folgenden werden die operative Technik, Vor- und Nachteile und die bisher bekannten Resultate beschrieben.

Operative Technik

Die Hautinzision verläuft am lateralen Rand des M. rectus abdominis. Je nach Ausmaß des Abdomens, Frakturmuster und – falls es nötig ist das Iliosakralgelenk oder den Plexus lumbalis darzustellen – , kann die Inzisionslänge von 8–12 cm weiter nach kranial verlängert werden. Die Inzision verläuft zwischen dem medialen Drittel auf einer Hilfslinie zwischen der Symphye und der Spina iliaca anterior superior (SIAS) und dem lateralen Drittel auf der Hilfslinie zwischen SIAS und dem Nabel (Abb. 2) [16]. Nach Eröffnen der Externusaponeurose und des vorderen Rectusblatts, allenfalls auch des hinteren, falls die Inzision kranial des Nabels verlängert werden muss (Linea arcuata) werden als erste Strukturen medial das Peritoneum und nach lateral verlaufend die Vasa epigastrica inferior und der Ductus spermaticus, respektive bei der Frau das Ligamentum rotundum dargestellt (Abb. 3a). Anschließend werden das Vasa iliaca mit den begleitenden Lymphgefäßen und dem Nervus genitofemoralis als Ganzes angeschlungen (Abb. 3a). Von medial her wird nun die Corona mortis dargestellt. Dieses Gefäß kann in 80 % beobachtet werden als alleinige Vene, Arterie oder beides, und stellt eine Anastomose zwischen den Vasa iliaca externa und den Vasa obturatoria dar. Nun können die verschiedenen Fenster analog des ilioinguinalen Zugangs zwischen den wichtigen Strukturen exponiert werden. Meist ist nur das 2. Fenster zwischen dem Musculus iliopsoas und den Vasa iliaca externa, das anschließende 3. Fenster zwischen den Gefäßen und dem Samenstrang oder dem runden Ligament und medial davon das 4. Fenster nötig (Abb. 3a). Von großer Bedeutung für die Reposition und Fixation der quadrilateralen Fläche wird unterhalb der Linea terminalis, im Englischen als „pelvic brim“ beschrieben, der Musculus obturator internus abgelöst und die Vasa obturatoria und der Nervus obturatorius nach medial weggehalten (Abb. 3b). Dadurch wird das 5. Fenster entwickelt. Die Vasa obturatoria können auch ligiert werden und der Nerv dadurch separiert werden, ohne ihn nach medial wegzuhalten. Der Situs ermöglich nun die Reposition und Fixation ohne ständigen Wechsel der Fenster, vor allem auch mit Einsatz eines am Operationstisch fixierten Retraktors. Die Reposition der medialisierten quadrilateralen Fläche und des Femurkopfs gelingt mittels Zug an einer perkutan eingebrachten subtrochantären Schanzschraube mit T-Handgriff oder unter Verwendung eines Extensionstischs. Dieser vereinfacht auch beim alten Patienten mit nicht anatomisch rekonstruierbarer Azetabulumfraktur die simultane Implantation einer Hüfttotalprothese über einen anterioren minimalinvasiven Zugang (Abb. 4)

Vor- und Nachteile

Der Pararectus-Zugang ermöglicht eine exzellente Exposition der Vorderwand, des vorderen Pfeilers und der quadrilateralen Fläche. Limiten sind gesetzt bei hohen Vorderpfeilerfrakturen. Bei solchen Frakturen muss das erste Fenster lateral des Musculus iliopsoas über den Pararectus-Zugang oder durch eine kleine Miniinzision am Beckenkamm dargestellt werden. Mittels Faraboeuf-Zange erfolgt die Innenrotation der Beckenschaufel zur Reposition des vorderen Pfeilers. Vor allem bei adipösen Patienten ist eine Zusatzinzision am Beckenkamm nötig, allenfalls als iliofemoraler Zugang wie es Sagi beim Stoppa-Zugang beschrieben hat [18, 19]. Für die Fixation der Platte dorsal oder die Platzierung einer Hinterpfeilerschraube ist jedoch eine Zusatzinzision im Gegensatz bei der Anwendung des Stoppa-Zugangs nicht nötig [20]. Ebenfalls ermöglich der Zugang eine exzellente Sicht und Präparationsrichtung für die Deimpaktion des Domfragments, sei es durch die dislozierte quadrilaterale Fläche oder über eine zusätzliche kleine Fenestrierung mittels Osteotom an der Linea terminalis. Durch dieses Loch kann nach Reposition des Domfragments unter Durchleuchtungskontrolle der entstandene Defekt mit Allograft-Knochen aufgefüllt werden analog zum Beispiel zu Schienbeinkopffrakturen. Zudem kann eine Dachbalkenschraube durch die mediale Platte erfolgen.

Durch Präparation weiter nach dorsal kann zusätzlich der gesamte anteriore Anteil des Iliosakralgelenks dargestellt werden [20]. Dies ist vor allem hilfreich bei Azetabulumfrakturen mit gleichzeitigen Dislokationen im Iliosakralgelenk, um eine anatomische Reposition und Fixation zu gewährleisten. Dabei müssen ventral zum Iliosakralgelenk die iliolumbalen Gefäße ligiert werden, um größere Blutverluste zu verhindern. In der eigenen Serie des Pararectus-Zugangs zeigte sich infolge Verletzungen dieser Gefäße, aber auch aufgrund der Lernkurve und der Dislokation der quadrilateralen Fläche, ein Blutverlust von ca. 1,5 l [21]. Durch Ligation dieser Gefäße konnte der Blutverlust nun auf ca. 800 ml gesenkt werden (Daten nicht publiziert). Die Adressierung dieser Gefäße scheint von Bedeutung zu sein, wie auch Daten der Arbeitsgruppe von Berlin mit einem Blutverlust von über 2 l aufzeigen, bei einem Blutverlust von 1,8 l beim ilioinguinalen Zugang [22].

Der Pararectus-Zugang ermöglicht auch in Kombination mit der simultanen chirurgischen Hüftluxation in Halbseitenlage als sog. „Floppy“-Lagerung die anatomische Rekonstruktion von komplexen Zweipfeiler- oder T-förmigen Azetabulumfrakturen, die früher über einen ausgedehnten iliofemoralen Zugang mit hoher Versager- und Komplikationsrate versorgt wurden [6, 17]. Mittelfristige klinische Resultate nach Einsatz dieser Kombinationszugänge fehlen jedoch noch.

Einen Vorteil hat der Pararectus-Zugang auch bei Patienten mit Leistenhernie oder bei solchen, wo bereits ein präperitoneales Netz zu einem früheren Zeitpunkt eingesetzt wurde. Dies konnten wir bei 15 % der Patienten beobachten [21]. Die Präparation erfolgt von kranial nach kaudal und das Netz muss nur über eine kurze Länge eingeschnitten werden, ohne dass im Gegensatz zum ilioinguinalen Zugang schwierige Vernarbungen gelöst werden müssen.

Klinische und radiologische

Resultate

In der publizierten Serie von 48 Frakturen konnte eine anatomische Rekonstruktion mit einer stufenfreien (< 1 mm) Reposition in der CT-Untersuchung in 94 % erreicht werden, was höher ist als in den publizierten Serien nach ilioinguinalen (43–78 %) oder modifizierten Stoppa-Zugängen (52–83 %) [21]. Es muss zudem festgehalten werden, dass das Durchschnittsalter in den meisten Serien ? 20 Jahre tiefer lag und die Beurteilung der Reposition nur anhand von postoperativen konventionellen Röntgenbildern erfolgte. Klinisch wurden innerhalb der ersten 2 Jahre ei n Versagen mit Implantation einer Hüfttotalprothese in 13 % beobachtet. Die restlichen 33 Patienten der 38 nachuntersuchten Patienten zeigten nach 2 Jahren (Nachuntersuchungsrate: 79 %) klinisch in 39 % exzellente und in 61 % gute funktionelle Resultate [21].

Zusammenfassend kann heute von vielversprechenden Resultaten nach Pararectus-Zugang auch bei der Versorgung von Azetabulumfrakturen beim alten Patienten gesprochen werden. Interessant scheint der Zugang auch für die Versorgung von akuten (periprothetischen Frakturen) oder chronischen Beckendiskontinuitäten nach Hüfttotalprothesen zu sein. Laufende klinische Studien sollten in den nächsten Jahren entsprechende Daten liefern.

Teil II von
Andreas Thannheimer:

Aus der Sicht des ersten
internationalen Schülers

Anmerkungen des Schülers

Ein häufiger Kritikpunkt bei Innovationen in den chirurgischen Disziplinen ist die fehlende Übertragbarkeit der meist guten Ergebnisse des Erstbeschreibers auf eine größere Anzahl von Anwendern. Dies kann anhand der eigenen Erfahrungen bei dieser Methode widerlegt werden. Die Technik ist leicht zu erlernen – soweit eine Basisausbildung auch für allgemeinchirurgische Techniken vorliegt. Daher hat sich der Zugang sehr schnell zum Standard an der eigenen und mehreren anderen unfallchirurgischen Kliniken in Deutschland entwickelt.

Die Gründe für die Einführung liegen neben dem einfachen Erlernen der Technik in den Möglichkeiten der Darstellung, Übersicht und Reposition. Bewährt hat sich die Zugangstechnik in unseren Händen speziell bei der Behandlung von Destruktionen des vorderen Pfeilers oder zentraler Gelenkanteile bei den zunehmend älteren Patienten, aber auch bei der Versorgung ausgedehnter Fraktursituationen bei jüngeren Patienten.

Technische Aspekte

Erheblich vorteilhaft zeigt sich insbesondere die direkt der Dislokationsrichtung entgegenwirkende Repositionsmöglichkeit. Während beim ilioinguinalen Zugang vorwiegend durch Zug und Kompression gearbeitet wird, kann hier durch den von medial kommenden, zwischen Peritoneum und lateraler Bauchmuskulatur gelegenen Zugang unter Sicht direkt den nach zentral gerichteten Frakturkräften entgegengewirkt werden. Dies erleichtert die Reposition erheblich und führt zu einer verbesserten Repositionsqualität mit über 90 % stufenfreien Repositionsergebnissen. Zudem ist von medial her oft die direkte Sicht in den Gelenkspalt möglich. Hierdurch können freie Gelenkkörper entfernt, der Knorpelüberzug des Hüftkopfs beurteilt und impaktierte Domfragmente unter Sicht gehoben und anatomisch reponiert werden (Abb. 5). Um der Dislokationsrichtung dauerhaft entgegenzuwirken, ist entsprechend auch eine Plattenpositionierung medial möglich (Abb. 5), was die Stabilität der Osteosynthese nach biomechanischen Gesichtspunkten verbessert. Gezielte biomechanische Untersuchungen hierzu sind im Gange. Selbst bei adipösen Patienten bieten sich noch gewisse Vorteile wie die Repositionskontrolle von medial. Die Übersicht ist wie bei den Zugangsalternativen eingeschränkt und es gelingt meist keine Plattenpositionierung medial.

Besondere Indikationen

Auch bei seltenen Indikationen, insbesondere in der Revisionssituation nach vorangegangenem ilioinguinalem Zugang, hat sich der Pararectus-Zugang bewährt.

Die Entfernung von Osteosynthesematerial an der inneren Beckenschaufel, insbesondere nach ilioinguinalem Zugang ist riskant und wird in der Regel nicht empfohlen. Es besteht ein hohes Risiko sowohl der Schädigung des N. femoralis als auch der Becken-Beingefäße. Mit dem Pararectus-Zugang kann durch bis zum M. iliopsoas unvernarbtes Gewebe ohne größeres Risiko unter direkter Kontrolle der Gefäße auf die Linea terminalis eingegangen werden. Einliegendes Osteosynthesematerial lässt sich so risikoarm entfernen. Auch Pseudarthrosen können gut dargestellt und entsprechend ausgeräumt werden.

Komplikationen

An Komplikationen sind im eigenen Krankengut bei inzwischen 65 Eingriffen ein interventionspflichtiger Verschluss der A. iliaca interna bei vorbestehender Verschlusskrankheit mit bereits einliegenden Stents und 2 passagere Teilparesen des N. obturatorius aufgetreten. Zusammenfassend ist dieser innovative Zugang aus Sicht eines Zweitanwenders leicht zu erlernen und in der Versorgung von komplexeren Azetabulumfrakturen nicht mehr verzichtbar.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Marius J.B. Keel

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie

Inselspital, Universitätsspital Bern

Freiburgstraße 8

3010 Bern, Schweiz

marius.keel@gmx.ch

Literatur

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Fussnoten

1 Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Inselspital, Universitätsspital Bern

2 Unfallchirurgie und Sportorthopädie, Klinikum Garmisch-Partenkirchen