Die Abb. 3 zeigt ein gelenkerhaltendes Vorgehen bei einer jungen Frau mit nahezu schmerzfreiem und sehr gut beweglichem Großzehengrundgelenk.

Unser aktuelles Konzept der operativen Behandlung der Vorfußdeformität beim Rheumatiker

Aus der vorliegenden Literatur haben wir für unser Vorgehen unter Berücksichtigung der oben beschriebenen operationstaktischen Prinzipien das folgende Konzept abgeleitet mit dem Ziel, möglichst gelenkerhaltend zu verfahren:

1. Herstellen eines stabilen ersten Strahls mit Beseitigung der Hallux-valgus-Deformität

• 1.1 Erhaltung des Großzehengrundgelenks

• Wenn die Erhaltung des Großzehengrundgelenks möglich ist, wird eine Umstellung des Metatarsale I durchgeführt. Wenn der Intermetatarsal-Winkel I/II für eine Umstellung zu groß ist oder eine TMT-I-Instabilität und/oder ein Pes planovalgus vorliegt, erfolgt die Lapidus Korrekturarthrodese des TMT-I-Gelenks.

• 1.2 Arthrodese

• In allen anderen Fällen wird die Arthrodese des Großzehengrundgelenks durchgeführt. Die Arthrodese erfolgt auch, wenn Resektions-Arthroplastiken von Kleinzehengrundgelenken durchgeführt werden.

2. Entlastung der plantaren Druckstellen unter den Köpfen der Mittelfußknochen II bis evtl. V und Korrektur der Fehlstellung der Kleinzehen.

• 2.1 Erhaltung der Grundgelenke

• Wenn die Deformierung der Köpfe der Metatarsalia der betroffenen Strahlen nicht oder nicht zu ausgeprägt vorhanden ist, erfolgt die Verkürzung und Dorsalisierung der entsprechenden Strahlen mit der Weil-Osteotomie. wobei eine 2 mm dicke Knochenscheibe aus dem distalen Metatarsale entfernt wird. Meistens ist mindestens die Verlängerung der jeweils langen Strecksehne erforderlich, oft ein Beugesehnentransfer. In neuerer Zeit führen wir alternativ zum Transfer die Refixation der plantaren Platte (plantar plate repair) durch, falls dies anatomisch möglich ist. Die Gelenkerhaltung wird insbesondere bei jüngeren Patienten angestrebt. Fehlstellungen der Kleinzehen selber werden ebenfalls korrigiert.

• 2.2 Resektion der Metatarsale-Köpfchen

• Wenn aufgrund der knöchernen Situation der Gelenkerhalt nicht möglich ist oder es sich um ein Rezidiv der Fehlstellung handelt, führen wir die Resektion der Köpfchen durch. Auch bei lange bestehenden dorsalen Luxationen der Grundgelenke und sehr ausgeprägten Fehlstellungen der Kleinzehen insbesondere bei sportlich nicht aktiven und eher älteren Patienten erfolgt die Resektionsarthroplastik. In solchen Fällen führen wir die oben schon beschriebene sog. Vorfußrekonstruktion mit Zugängen von dorsal durch, die Arthrodese des Großzehengrundgelenks und partielle Syndaktilisierung der Zehen II und III einerseits und IV und V andererseits. Durch diese Maßnahme wird die Verwendung von Kirschner-Drähten vermieden und die Ausrichtung der Kleinzehen sichergestellt. Die Basis des Grundgliedknochens der Kleinzehe wird zur Vermeidung der ulnaren Deviation der Kleinzehen erhalten und nicht reseziert.

Postoperative Maßnahmen

Die postoperative Behandlung entspricht derjenigen bei den sonstigen Fußoperationen und wird in Abhängigkeit von den Weichteilverhältnissen modifiziert.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. med. Sigmund Polzer

Praxis in der ATOS-Klinik für Hand-,
Ellenbogen- und Fußchirurgie

ATOS Klinik GmbH & Co KG

Bismarckstraße 9–15

69115 Heidelberg

sigmund.polzer@atos.de

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