Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Implantatseitig wird zwischen Inlay- und Onlay-Modellen unterschieden. Während Inlay-Designs in die native Trochlea eingebettet werden und einen bündigen Sitz zur Vermeidung von Overstuffing bieten, ersetzen Onlay-Modelle die trochleäre Gelenkfläche aufbauend und erlauben damit eine stärker formgebende Rekonstruktion, vor allem bei ausgeprägter Trochleadysplasie. Die Konzeptwahl sollte sich an Morphologie, Begleitpathologien und geplanter Korrektur orientieren [7, 10, 13].
Die KTP hingegen stellt eine verlässliche Behandlungsoption mit gut reproduzierbaren Ergebnissen dar, geht jedoch mit dem Ersatz von Gelenkkompartimenten einher, die nicht primär von der Arthrose betroffen sind. Dieser Aspekt ist insbesondere bei jungen Patientinnen und Patienten im Rahmen der Strategieentscheidung zu berücksichtigen [14, 24, 27]. Für das Erwartungsmanagement ist zudem relevant, dass Revisionseingriffe nach KTP in der Regel komplexer sind, während eine Konversion der PFP zur KTP bei Bedarf in der Regel gut umsetzbar ist [1, 14, 15, 24].
Operative Technik der patellofemoralen Prothese
Auch bei korrekter Indikationsstellung ist die Ergebnisqualität
wesentlich von der operativen Umsetzung abhängig, insbesondere von Implantatposition, Kongruenz und intraoperativem Patellatracking [3, 15, 20]. Zur operativen Darstellung stehen ein medialer oder lateraler parapatellarer Zugang zur Verfügung. Ein konsistenter Vorteil eines Zugangs im Hinblick auf die klinischen Ergebnisse ist nicht gesichert; ein laterales Vorgehen wird jedoch mit einer Reduktion des postoperativen Patellatilts
assoziiert. Bei präoperativ ausgeprägtem Patellatilt bzw. erhöhter lateraler Weichteilspannung sollte die Weichteilstrategie daher frühzeitig in die Wahl des Zugangs einfließen. Ist aufgrund der Ausgangskonstellation ein laterales Release wahrscheinlich, kann ein primär lateraler Zugang erwogen werden; dieser ist jedoch technisch anspruchsvoller und in der klinischen Routine weniger verbreitet [3, 20]. Unabhängig vom Zugang ist der Erhalt einer ausreichenden patellaren Blutversorgung essenziell [3, 15, 20]. Wird ein medialer parapatellarer Zugang gewählt, sollte ein zusätzliches laterales Release zurückhaltend indiziert werden, da hierdurch die patellare Vaskularität kompromittiert werden kann; entsprechende Durchblutungsstörungen sind beschrieben [20, 28].
Nach erfolgter Exposition sollte das gesamte Kniegelenk intraoperativ beurteilt werden. Hierzu gehören insbesondere die Inspektion des medialen und lateralen Kompartiments, der Menisken sowie die Beurteilung der vorderen Kreuzbandintegrität, um die Eignung für eine isolierte patellofemorale Versorgung abschließend zu bestätigen. [20]
Die Trochleakomponente wird mit dem Ziel positioniert, die individuelle Trochleageometrie anatomienah zu rekonstruieren, wie in Abbildung 2 verdeutlicht [3, 7, 13]. Von besonderer Bedeutung ist eine glatte Übergangszone zwischen Implantat und nativer Trochlea, um ein Einhaken oder Schnappen der Patella im Flexionsbogen zu vermeiden. Ein Überstand der Prothese sowie eine ungünstige koronare oder rotatorische Ausrichtung begünstigen Fehlführungen; entsprechend sind eine passgenaue Größenwahl und die Orientierung an reproduzierbaren Referenzen (z.B. Whiteside-Linie, transepikondyläre Achse) essenziell [3, 15, 20]. Insbesondere bei Inlay-Modellen bleibt ein bündiger Sitz ein zentrales Qualitätskriterium, um eine funktionell relevante Überhöhung des patellofemoralen Gleitlagers (Overstuffing) zu vermeiden [7, 10, 13].
Die intraoperative Prüfung des Patellatrackings sollte als eigener Kontrollschritt erfolgen. Ziel ist eine freie Patellabewegung ohne ausgeprägten Tilt, Schnappen oder Einhaken über den gesamten Flexionsbogen [15, 20]. Bei Auffälligkeiten sollten zunächst Komponentenposition, Größenwahl und Kongruenz überprüft und, sofern erforderlich, korrigiert werden, bevor weichteilige Korrekturen oder Begleiteingriffe erwogen werden, sofern diese präoperativ nicht bereits indiziert wurden. Typische Fehlerquellen sind eine unzureichend adaptierte Weichteilstrategie, eine inkongruente Übergangszone sowie ein Überstand, eine Fehlrotation oder eine koronare Fehlstellung der Trochleakomponente mit konsekutiver Fehlführung. Persistierende Auffälligkeiten des Patellatrackings sollten daher intraoperativ konsequent adressiert werden, da sie postoperativ häufig zu Beschwerden und Unzufriedenheit führen [3, 15, 20].
Patellaseitig stehen Kongruenz, Druckverteilung und Patellaführung im Vordergrund. Ziel ist die Wiederherstellung einer möglichst physiologischen Gesamtdicke der Patella nach Resektion und Implantation, um eine erhöhte patellofemorale Druckbelastung und ein Overstuffing zu vermeiden. Als Sicherheitsprinzip sollte eine ausreichende Restknochendicke erhalten bleiben (Zielwert ? 14 mm), da mit abnehmender Patelladicke das Risiko patellärer Frakturen zunimmt [1, 12, 15, 20]. Nach Probeimplantation sollten Dicke, Kongruenz und Patellatracking konsequent überprüft werden. Eine leichte Medialisierung der Patellakomponente kann zur Optimierung des Trackings erwogen werden; bei Patella alta kann eine inferiore Positionierung der Patellakomponente ein proximales Einhaken reduzieren. Bei deutlich ausgedünnter Patella ist der Rückflächenersatz zurückhaltend zu indizieren; ergänzend sollten laterale Osteophyten zur Vermeidung knöchernen Impingements entfernt werden [12, 15, 20].
Der Ersatz der Patellarückfläche ist bei der PFP nicht grundsätzlich obligat, sondern dient dem Ziel, die Kongruenz der patellofemoralen Gelenkpartner zu verbessern und verbleibende retropatellare Gleitflächenprobleme als potenzielle Treiber von Schmerz, Maltracking und früher Unzufriedenheit zu vermeiden [1, 12, 15]. Entsprechend ist ein Rückflächenersatz insbesondere dann zu erwägen, wenn neben der trochleären Läsion eine klinisch relevante retropatellare Pathologie bzw. Inkongruenz vorliegt, etwa bei Patelladysplasie, fokaler Osteonekrose oder subchondralen Knochendefekten bzw. Osteolysen. Für Inlay-Konzepte (PFIA) zeigen multizentrische Daten zudem, dass ein Verzicht auf ein primäres Patellaresurfacing mit einem erhöhten Versagensrisiko assoziiert ist, sodass ein primäres Resurfacing bei geeigneter Morphologie und ausreichender Knochensubstanz zur Reduktion des Versagensrisikos empfohlen wird [29].
Begleiteingriffe
Auch bei optimierter Implantatpositionierung kann die Patellaführung durch präexistente pathomechanische Faktoren limitiert bleiben. Die PFP ersetzt in diesen Konstellationen zwar die arthrotisch veränderte Gelenkoberfläche, korrigiert jedoch relevante Fehlführung, Instabilität oder ein Malalignment nicht verlässlich. Mechanik und Tracking müssen deshalb gezielt in die operative Strategie einbezogen werden, um Symptomkontrolle und Implantatlanglebigkeit nicht zu gefährden [13, 16].
