Rafael D. Sambale

Zusammenfassung:
Die Häufigkeit rheumatischer Veränderungen an der Halswirbelsäule ist abhängig vom Schweregrad der Grunderkrankung und führt in einer Vielzahl der Fälle zu Instabilitäten, Deformitäten, therapierefraktärem Schmerz und neurologischen Ausfällen. Die Einführung krankheitsmodifizierte Medikamente (DMARDs) und Biologika hat in den letzten 20 Jahren zu einem deutlichen Rückgang der operationsbedürftigen Fälle geführt. Durch die frühzeitige Diagnosestellung und die kontinuierliche Kontrolle der asymptomatischen Veränderungen können schwerwiegende Veränderungen für die Patientin bzw. den Patienten durch eine adäquate operative Therapie verhindert werden. Eine differenzierte Indikationsstellung ist notwendig, um ein Overtreatment zu vermeiden. Die Verfahrenswahl wird durch die Pathomorphologie bestimmt und führt bei angemessenem prä- und postoperativem Management zu guten Ergebnissen. Moderne Instrumentationstechniken, computerassistierte Navigation und minimalinvasive Verfahren haben die Behandlungsergebnisse und Sicherheit erheblich verbessert.

Schlüsselwörter:
Rheumatoide Arthritis, Halswirbelsäule, Instabilität, operative Therapie, neurologische Ausfälle, DMARDs, Biologika

Zitierweise:
Sambale RD: Die operative Versorgung rheumatoider Destruktionen an der Halswirbelsäule
OUP 2025; 14: 0256–0262
DOI 10.53180/oup.2025.256–262

Summary: Rheumatoid arthritis often involves the cervical spine and depending on the severity of the arthritis it leads often to instability, deformity, intractable pain and neurologic deficit. The introduction of disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and biologica agents has led to a reduction of surgery rates in the last twenty years. Early identification of the lesion and a closely monitoring of asymptomatic changes may protect the patient against a poor outcome by an early differentiated operative treatment. The proper selection of the patients will protect them against overtreatment. The surgical technic depends on the pathomorphological changes and leads by an adequate pre- and postoperative management to good results.

Keywords: Rheumatoid arthritis, cervical spine, instability, operative treatment, neurologic deficit, DMARDs, biologics

Citation: Sambale RD: Cervical spine surgery of rheumatoid destructions
OUP 2025; 14: 0256–0262. DOI 10.53180/oup.2025.256–262

Einleitung

Die Biomechanik und Anatomie der Halswirbelsäule machen diese für rheumatologische Destruktionen anfällig. Grundlegende Kenntnisse über die Lage des Synovialgewebes an der Halswirbelsäule sind essenziell für das Verständnis der rheumatologisch-pathologischen Prozesse.

Die Manifestation der rheumatoiden Arthritis an der zervikalen Wirbelsäule ist abhängig vom Schweregrad der Grunderkrankung. Fujiwara untersuchte 161 Patientinnen und Patienten mit einem Mindest-Follow-up von 5 Jahren und einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 10,2 Jahren nach und fand, dass Patientinnen und Patienten mit einer gering erosiven Ausprägung der rheumatoiden Arthritis eine zervikale Manifestation in 39 %, in der erosiven Gruppe in 83 % und in der mutilierenden Gruppe in 100 % entwickelten [1]. Aktuelle Studien zeigen jedoch einen deutlichen Wandel. Perez-Roman dokumentierten in einer Einzelchirurgenserie von 1998–2021 eine signifikante Abnahme aller Formen zervikaler Wirbelsäulenoperationen bei Rheumapatientinnen und -patienten, wobei die okzipito-zervikalen Fusionen den stärksten Rückgang zeigten [2]. Dieser Trend wird auf die zunehmende Verwendung von DMARDs und biologischen Wirkstoffen zurückgeführt [3].

Die frühsten radiologischen Veränderungen finden sich schon 2 Jahre nach Krankheitsbeginn, der typische Erkrankungsgipfel an der Halswirbelsäule stellt sich nach 10 Jahren ein. Symptomatisch werden zwischen 40 % und 80 % der Patientinnen und Patienten. Instabilitäten entwickeln sich bei 43–86 % der Patientinnen und Patienten. Die rheumatisch bedingten Veränderungen an der Halswirbelsäule zeigen eine Progression in bis zu 80 % der Fälle. DMARDs und Biologika können zwar die Entwicklung neuer zervikaler Instabilität verhindern, aber eine bereits bestehende Progression nicht aufhalten [4].

Neurologische Ausfälle treten bei bis zu 36 % auf und die Rate der Todesfälle durch spinale oder stammhirnnahe Kompressionssymptome beträgt in 5 Jahresstudien bis zu 17 %.

In diesem Artikel sollen die OP-Indikationen, der Zeitpunkt des operativen Vorgehens und die wesentlichen OP-Techniken, sowie Ergebnisse und Komplikationen dargestellt werden.

Pathomorphologie

Als pathomorphologische Veränderungen müssen wir an der Halswirbelsäule mit Instabilitäten/Subluxationen bis hin zur Luxation, mit einem daraus resultierenden radikulären oder spinalen Impingement oder einer foraminalen und/oder spinalen Stenose sowie schweren Deformitäten rechnen. Dies erklärt sich durch die anatomische Disposition der Halswirbelsäule, die neben den 14 Apophyseal-Gelenken 10 neurozentrale Gelenke aufweist. Unter diesem Begriff subsumiert man die Uncovertebralgelenke. Außerdem finden wir 5 Discovertebralgelenke, 2 atlanto-occipitale und das atlanto-dentale Gelenk. Somit sind an der Halswirbelsäule 7 Wirbel über 32 Gelenke mit sich und den angrenzenden Strukturen verbunden. Die Autopsiestudie von Eulderink an 44 Wirbelsäulen mit rheumatoider Arthritis fand eine Instabilität C1/2 bei 46 % der Fälle [5].

Die rheumatoiden Instabilitäten der Halswirbelsäule werden in die atlanto-axialen (C1/C2) und die subaxialen Subluxationen mit der Prädilektionsstelle C3/4 und C4/5 unterteilt. Die atlanto-axialen Subluxationen werden noch in 4 Subgruppen untergliedert, wobei wir die anterioren, posterioren, lateralen und vertikalen Subluxationen voneinander diskriminieren.

Die gezeigten Instabilitäten und Subluxationen lassen sich in 4 typische Muster unterteilen. Die 1. Gruppe umfasst die horizontalen Instabilitäten C1/C2 (ca. 25 %), die 2. Gruppe die vertikalen Instabilitäten C0–C2, die auch mit horizontalen Instabilitäten kombiniert sein können (5–35 %), die 3. Gruppe umfasst die isolierten subaxialen Subluxationen und die 4. Gruppe die komplexen Instabilitäten mit Veränderungen sowohl atlanto-axial wie auch subaxial.

Diagnostik