Die aktuellen Leitlinien von 2017 des American College of Rheumatology [20] empfehlen:

Konventionelle DMARDs (Methotrexats) können häufig perioperativ fortgesetzt werden.

Biologika sollten präoperativ abgesetzt werden – abhängig von der Halbwertszeit (2 Tage–7 Monate).

TNF-?-Inhibitoren: Absetzen mindestens einen Dosierungszyklus vor der Operation.

Wiederaufnahme nach Wundheilung, typischerweise nach 14 Tagen.

Die Balance zwischen Infektionsrisiko und Krankheitsschub muss individuell abgewogen werden.

Ergebnisse

Die postoperativen Ergebnisse an der rheumatischen Halswirbelsäule müssen korrespondierend zu den Indikationen in neurologische Ergebnisse sowie Fusionsergebnisse unterteilt werden. Eine solide knöcherne Fusion führt bei korrekter Indikationsstellung zu einem Rückgang des präoperativen Schmerzes, wie auch die adäquate Dekompression mit Stabilisierung zu einer postoperativen Verbesserung des neurologischen Status führen sollte. Auf die postoperative Mortalität muss sicherlich gesondert eingegangen werden.

Die Veröffentlichungen aus den 60er- bis hin zur Mitte der 70er-Jahre waren bezüglich der operativen Therapie entmutigend. Die Gesamtergebnisse waren nur mäßig und mit einer hohen postoperativen Mortalität zwischen 27 % und 42 % verbunden. Durch frühzeitiges operatives Eingreifen, Änderungen in der operativen Technik sowie das prä- und postoperative Management haben sich die Ergebnisse heute deutlich verbessert und die perioperative Mortalität abgenommen. Diese Ergebnisse haben sich seit 2005 durch moderne Instrumentationstechniken, verbessertem perioperatives Management [21] und optimierte Patientenselektion [22] erneut erheblich verbessert.

Neurologische Ergebnisse

Clark untersuchte 51 Patientinnen und Patienten nach zervikaler Arthrodese bei rheumatoider Arthritis [23]. Die Indikationen für die Operation waren Schmerz, Instabilität und neurologisches Defizit. Neurologisch erholten sich 27 %, während 73 % unverändert blieben. 39 % der Patientinnen und Patienten entwickelten später eine Instabilität unterhalb der Arthrodese.

Insgesamt sind die veröffentlichen Resultate hinsichtlich des postoperativen neurologischen Outcomes in den einzelnen Veröffentlichungen sehr unterschiedlich. So fand Menezes bei allen 45 Patientinnen und Patienten mit vertikaler Subluxation eine Verbesserung der neurologischen Symptomatik, während Chan in seiner Patientengruppe mit präoperativ bestehender Myelopathie keine Veränderung in der postoperativen Phase nachwies [19, 24]. Boden fand, dass der Schweregrad des präoperativ bestehenden neurologischen Schadens einen guten Prädiktor für das postoperative Ergebnisse darstellt [8]. Eine Korrelation zwischen der Dauer des präoperativen neurologischen Defizites und der postoperativen neurologischen Erholung fand er nicht. Insgesamt variieren die neurologischen Erholungsraten zwischen 26 % und 86 %. Die schlechtesten Ergebnisse findet man bei Patientinnen und Patienten mit einem neurologischen Schaden im Stadium Ranawat 3A und 3B [25]. Ebenso scheint die neurologische Erholungsrate bei den vertikalen Subluxationsraten schlechter zu sein. Peppelman fand bei 86,7 % seiner Patientinnen und Patienten nach dorsaler Arthrodese eine neurologische Verbesserung, um ein Ranawat-Stadium [26]. Bei den atlanto-axialen Subluxationen erholten sich neurologisch 94,8 %, bei den vertikalen Subluxationen 76 % um mindestens ein Ranawat-Stadium.

Aktuelle Studien zeigen verbesserte neurologische Ergebnisse: In aktuellen Serien verbessern sich 68–98 % der Patientinnen und Patienten neurologisch, wobei posteriore Zugänge bessere Ergebnisse zeigen als anteriore (98 % versus 68 % Verbesserung) [27].

Fusionsergebnisse

Die zervikalen Fusionsoperationen bei rheumatoider Arthritis sind in der Literatur mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. Die Pseudarthroserate wird mit bis zu 50 % angegeben. Dies hängt zum einen von der Knochenqualität (Osteoporose, Osteopenie) ab, andererseits scheint auch die Langzeittherapie mit Steroiden, Immunsuppressiva und nicht-steroidalen Antiphlogistika einen Einfluss auf die knöcherne Heilung zu haben.

Moskovich definierte eine solide Fusion nach atlanto-axialer Fusion wie folgt: fehlende Mobilität in den seitlichen Funktionsaufnahmen, sowie der Nachweis einer trabekulären Knochenkontinuität zwischen den dorsalen Elementen und den Transplantat [28].

Chan definierte zusätzlich noch die straffe Pseudarthrose als „fibröse Fusion“, wenn in den Funktionsaufnahmen weniger als 2 mm Bewegung nachzuweisen war [24]. Diese Definition wurde von Dickman dahingehend erweitert, dass keine Lysesäume zwischen dem Implantat und dem Knochen und keine Implantatbrüche aufgetreten sein sollten [29].

Kraus fand bei 55 Patientinnen und Patienten mit atlanto-axialer Spondylodese eine Fusionsrate von 80 % und bei 24 Patientinnen und Patienten mit occiput-zervikaler Spondylodese eine Fusionsrate von 90,1 % [7]. Menezes hingehend fand bei 100 % seiner 45 Patienten eine solide Fusion [19]. Für die traditionelle Gallie-Technik werden Fusionsraten zwischen 50 % und 75 % angegeben. Für die Halifax-Technik Fusionsraten zwischen 75 % und 90 %. Suchomel untersuchte die transartikuläre Magerl-Technik in Kombination mit einer sublaminären Drahtzerklage nach Gallie und fand bei 87,3 % der Patientinnen und Patienten nach 12 Monaten eine solide Fusion [30]. Wurden die straffen Pseudarthrosen (fibröse Fusion) mit einbezogen, stieg die Rate auf 92,1 %.

Über die Fusionsrate hinaus scheint aber die Einstellung des physiologischen Profils bei atlanto-axialen Fusionen einen wesentlichen Einfluss auf das subaxiale Alignment zu haben. So fand Yoshimoto in einer Nachuntersuchung von 76 Patientinnen und Patienten, dass eine hyperlordotische Einstellung des atlanto-axialen Profils zu einem kyphotischen subaxialen Alignment führt [31]. Er empfahl daher, das Segment C1/C2 in physiologischer Stellung zu fusionieren. Kraus fand bei 24 Patientinnen und Patienten mit zerviko-occipitalen Fusionen eine Inzidenz von 36 % subaxialer Subluxationen und postulierte, dass dies ggf. durch den längeren Hebelarm und den daraus resultierenden höheren Kräften auf die untere HWS hervorgerufen wird [7]. Vertikale Subluxationen traten bei keiner Patientin bzw. keinem Patienten nach C1/C2-Fusion auf.