Aktuelle Studien mit modernen Schraubenstabsystem und computerassistierter Navigation zeigen Fusionsraten über 95 %, wobei instrumentationsbezogenen Komplikationen auf unter 5 % gesunken sind.

Neben den Pseudarthrosen ist auch die Rate an Infektionen deutlich höher als bei anderen Fusionsoperationen an der Halswirbelsäule. Sie wird mit bis zu 20 % angegeben. Unter Anwendung minimalinvasive Techniken und optimierten perioperativen Management ist eine Reduktion der Infektionsrate auf unter 10 % zu erreichen.

Die postoperative Mortalität variiert über die Beobachtungszeiträume und den Schweregrad der Grunderkrankung. Santavirta fand bei einem postoperativen 10-Jahres-Follow-up eine Mortalität von 50 % bei schwerer rheumatoider Arthritis [32]. Die postoperative Mortalität in den ersten 6 Wochen wird zwischen 4 % und 10 % angegeben.

Van Asselt fand in seiner Langzeituntersuchung für das Ranawat Stadium 3B eine Mortalität von 50 % [33]. In einem 10-Jahres-Follow-up nach occiput-zervikaler Fusion fand Matsunaga eine Überlebensrate von 38 %, wobei das durchschnittliche Sterbealter bei 70,7 Jahre lag [34]. Nur 2 der Patienten, in der von ihm nachuntersuchten Gruppe befanden sich präoperativ im Stadium 2 nach Ranawat, die übrigen in den Stadien 3A und 3B. Die hohe Langzeitmortalität ist primär auf die Schwere der rheumatischen Grunderkrankung und kardiale Komorbiditäten zurückzuführen und korreliert nicht mit dem operativen Vorgehen selbst.

Zusammenfassung

Die Indikationen zur Operation rheumatoider Destruktionen an der Halswirbelsäule sind der therapierefraktäre Schmerz, die Deformität, das progrediente neurologische Defizit und die Myelopathie. Durch die Einführung von DMARDs und Biologika haben sich die Behandlungsparadigma fundamental verändert, die Operationsraten sind um bis zu 80 % gesunken.

Für die asymptomatischen horizontalen atlanto-axialen Instabilitäten spielt das anterior atlanto-dentale Intervall keine wesentliche Rolle. Entscheidend ist das atlanto-odontoidale Intervall. Unterschreitet dies 14 mm, ist eine C1/C2-Fusion in moderner Schraubenstabtechnik ggf. unter Zuhilfenahme computerassistierte Navigation und einer posterioren Fusion anzustreben, um eine Myelopathie zu verhindern. Bei den asymptomatischen vertikalen Subluxationen stellt der zerviko-medullären Winkels < 135° sowie die basiläre Invagination von mehr als 5 mm, bezogen auf die McGregor-Linie, eine OP-Indikation dar. Bei symptomatischen vertikalen Subluxationen werden die reponiblen Manifestationen einer occiput-zervikalen Fusion unterzogen, wobei die subaxialen Manifestationen mit zu berücksichtigen sind und ggf. in die Fusionsstrecke mit einbezogen werden müssen. Bei den irreponiblen Subluxationen ist heute die endoskopische endonasale Odontoidektomie (EEO) der transoralen Dekompression vorzuziehen, gefolgt von einer dorsalen Fusion.

Die subaxialen Instabilitäten werden nach dem Grad der Mobilität und abhängig von der Deformität segmental von ventral oder ggf. kombiniert ventral/dorsal versorgt. Die Einstellung eines physiologischen Alignments ist hier in jedem Fall anzustreben. Die Komplikationsrate zervikaler Fusionen bei rheumatoider Arthritis liegt deutlich höher als bei den übrigen zervikalen Fusionsoperationen. Die Mortalität hängt mit dem Schweregrad der Grunderkrankung und hier überwiegend mit der kardialen Situation der Patientin bzw. des Patienten zusammen und korreliert nicht mit dem operativen Vorgehen. Wichtig ist daher die frühzeitige Diagnostik und in den asymptomatischen Fällen die engmaschige klinische und radiologische Kontrolle.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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