In Abhängigkeit von der Pathomorphologie sind diese indikationsgerecht einzusetzen. Bei der Auswahl des Operationsverfahrens bleibt immer zu berücksichtigen, dass die Qualität des Knochens bei Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis meist schlecht ist, so dass bereits primär eine nur eingeschränkte konstruktive Steifigkeit hergestellt werden kann.

Klassische Verfahren

Zu den klassischen Verfahren bei der horizontalen atlanto-axialen Instabilität zählt die Zerklagentechnik. Erstmals beschrieb Mixter 1910 diese Technik bei einer Dens-Pseudarthrose [11]. Stainless Steel war zu dieser Zeit noch nicht entwickelt und so verwendete er geflochtene Seidenfäden. Gallie beschrieb erstmals 1939 die Verwendung von Drahtzerklagen und setzte einen trikortikale Span ein [12]. Brooks modifizierte diese Technik 1978 [13].

Für die atlanto-occipitalen Fusionen beschrieben Wertheim 1987 eine Drei-Zerklagen-Technik mit der Einbindung von 2 kortikospongiösen Spänen vom Occiput bis zum Bogen C2 [14]. Ransford beschrieb 1986 eine weitere Methode der occiput-zervikalen Stabilisierung mit anatomisch geformten Stahl-Loops, die über sublaminäre und occipitale Drähte fixiert wurden (Abb. 4a) [15]. Er konstatierte für diese Technik eine hohe Primärstabilität und das System fand weltweit eine breite Anwendung.

Neben den genannten Drahtzerklagentechniken ist auch der Einsatz von dorsalen Klammern C1/C2
bekannt (Halifax-Klammer 1984) (Abb. 1).

Moderne Instrumentationstechniken

Eine wesentliche Innovation brachte die dorsale Verschraubung C1/C2 nach Magerl 1987, die bei den rheumatoiden Instabilitäten nur eine bedingte Festigkeit aufweisen konnte [16]. Von daher wurde diese Technik in der Folgezeit häufig mit einer Drahtzerklage nach Gallie oder Brooks kombiniert, um die Ausreißkräfte der transartikulär eingebrachten Schrauben zu minimieren. Die modernen Schraubenstabsystem haben die klassischen Techniken weitgehend abgelöst und zeigen deutlich bessere biomechanische Eigenschaften und höhere Fusionsraten.

Die heute eingesetzten Schraubenstabsysteme bieten die Möglichkeit, die transartikuläre C1/C2-Verschraubung mit einer Klammerung des Bogens C1 zu kombinieren, so dass hier ein mechanisch wesentlich stabileres Konstrukt entsteht (Abb. 2 b–c). Alternativ kommt noch die von Harms 2001 beschriebene Technik der transpedikulären Verschraubung C1/C2 mit einem Schraubenstabsystem zur Anwendung (Abb. 3) [17]. Präoperativ muss vor dem Einbringen von Pedikelschrauben in den Wirbel C2 eine Angio-CT-Untersuchung des kraniozervikalen Übergangs erfolgen, um eine Lageanomalie der Vertebralarterie auszuschließen.

Takahashi demonstrierte 2007, dass bildgeführte Systeme bei rheumatischen zervikalen Läsionen sicher angewendet werden können und die Präzision der Schraubenplatzierung erheblich verbessern. Nur 2,1 % der Schrauben zeigten eine kritische Perforation des Vertebralarterienverlaufs [18].

Vertikale Subluxationen

Bei den symptomatischen vertikalen Subluxationen mit progredientem neurologischem Defizit, mit beginnender oder drohender Myelopathie oder therapierefraktärem Schmerz ist primär zu prüfen, ob eine axiale Mobilität besteht. Hier bietet sich präoperativ die Halo-Extension an, die beginnend mit 1,5 kg Traktion langsam auf bis zu 10 kg gesteigert werden kann. Findet sich hier eine Repositionsmöglichkeit des Odontoids, ist eine dorsale atlanto-occipitale Fusion anzustreben, die übrigens ebenfalls wieder mit einer Magerl-Technik kombiniert werden kann. Die Länge der Fusionsstrecke ist in Abhängigkeit von bereits bestehenden subaxialen Instabilitäten festzulegen. Diese sollten in jedem Fall in die Fusionsstrecke miteingeschlossen werden, da sonst eine Progredienz erwartet werden muss.

Bei den nicht reponiblen vertikalen Subluxationen bleibt primär die transorale Dekompression mit Resektion des Bogens C1 sowie des Odontoids. Menezes empfahl die transorale Dekompressionen bei vertikalen Subluxationen, die eine Penetration des Dens von mehr als 20 mm in das Foramen magnum aufweisen und unter prolongierter Traktion nicht zurückführbar sind [19]. Hier muss in der Folgesitzung ebenfalls die occipito-zervikale Fusion durchgeführt werden.

Als Alternative zur transoralen Dekompression hat sich seit 2012 die endoskopische endonasale Odontoidektomie (EEO) etabliert. Diese minimalinvasive Technik vermeidet Zungenretraktion und Gaumensplitting, reduziert das Risiko von Atemwegsschwellungen und ermöglicht durch die Nähe des Endoskops zum Zielgebiet eine bessere Erhaltung des C1-Bogens. Studien von Gladi (2012) und späteren Autorinnen und Autoren zeigen exzellente Langzeitergebnissen bei älteren Rheumapatientinnen und -patienten [10].

Subaxiale Instabilitäten

Bei den subaxialen Instabilitäten ist die Fusionsstrecke in Abhängigkeit von der Anzahl der subluxierten Segmente, dem Grad der spinalen Enge und der Mobilität des subluxierten Segments auszuwählen. Primär ist hier eine monosegmentale Diskektomie, Dekompression und Fusion, die immer mit einer Plattenosteosynthese unterstützt werden sollte, anzustreben. Bei mehreren subluxierten Segmenten und ausreichender Mobilität, ist die mehrsegmentale Diskektomie, Fusion und Plattenosteosynthese eine gute Option, um das physiologische Alignment der Wirbelsäule wiederherzustellen. In Einzelfällen wird man bei nicht reponiblen Subluxationen eine zentrale Korporektomie mit Wirbelkörperersatz durchführen müssen. Dieses Verfahren sollte in jedem Fall mit einer dorsalen Instrumentation und Spondylodese kombiniert werden. Für die subaxialen dorsalen Instrumentationen stehen heute eine Vielzahl an Schraubenstabsystemen zur Verfügung (Abb. 4). Die transapophysale Schraubenverankerung bietet bei der rheumatoiden Arthritis im Regelfall eine ausreichende Primärstabilität, die im Vergleich zur transpedikulären Technik mit einer niedrigen Komplikationsrate verbunden ist. Minimalinvasive Techniken für die dorsale zervikale Instrumentation haben sich seit 2015 etabliert. Perkutane posteriore zervikale Pedikelschrauben unter Navigationshilfe zeigen vergleichbare Ergebnisse bei reduzierter Mobilität [18].

Postoperative Nachbehandlung

Es findet sich kein Konsens zwischen orthopädischen und neurochirurgischen Operateurinnen und Operateuren in Bezug auf eine optimale postoperative Ruhigstellung. Diese muss in jedem Fall in Abhängigkeit von der Knochenqualität der Patientin bzw. des Patienten und der primären konstruktiven Streifigkeit gewählt werden. Neben einer starren Halsorthese mit Ausschaltung der Rotation, die ebenfalls eine Verlängerung in den thorakalen Bereich zur Neutralisierung von Biegekräften im zerviko-
thorakalen Übergang zulässt, bleibt gelegentlich auch die Wahl einer postoperativen Halo-Weste. Die Immobilisationszeit sollte nicht zu kurz gewählt werden und in Abhängigkeit von der radiologisch nachzuweisenden soliden Fusion bis zu 12 Wochen betragen. Bei monosegmentalen ventralen Fusionen mit Plattenosteosynthese kann häufig auf eine externe Ruhigstellung verzichtet werden. Ebenso ist bei transartikulärer Verschraubung C1/C2 in Kombination mit einer Klammerung des Bogens C1 keine postoperative Orthesenbehandlung notwendig.

Perioperatives DMARD-Management