Die MRT ist heute der Goldstandard für die Frühdiagnose und das Monitoring zervikaler Rheumamanifestationen.

Die Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen und die seitlichen Funktionsaufnahmen sind dennoch weiterhin von Bedeutung. Neben der ADI (anteriores atlanto-dentales Intervall) und dem AOI (atlanto-odontoidales Intervall = posteriores atlanto-dentales Intervall) messen wir subaxial den SAC (space available for cord) (Abb. 2a). Die Kernspintomografie hat heute eine zentrale Bedeutung und wird nicht mehr alternativ, sondern als Standardverfahren neben CT/Myelo-CT eingesetzt. Das MRT gibt im wesentlichen Aufschluss über die Panusbildung im entzündlichen Gebiet und das Vorliegen einer Myelophathie. Die MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel kann bereits 3 Monate nach der Rheumadiagnose eine Beteiligung der periodontoidalen Synovialräume und Knochenmarksödeme nachweisen, bevor erosive Knochenveränderungen auftreten. Darüber hinaus können wir den zerviko-medulären Winkel bestimmen, der physiologisch zwischen 135° und 175° beträgt. Verkleinert sich dieser unter 135°, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit mit schweren neurologischen Störungen zu rechnen.

Das Myelo-CT behält weiterhin seine Wertigkeit zur definitiven Bestimmung der spinalen Weite, da das MRT bei der Bestimmung des Spinalkanaldurchmessers eine hohe Rate an falsch positiven Befunden aufweist. Der sagitale Durchmesser sollte im Myelo-CT 13 mm nicht unterschreiten, da sich sonst mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Myelopathie entwickelt.

Neurologische Ausfälle sind aufgrund ausgeprägter Destruktionen an den Extremitäten und hiermit verbundenen Ankylosierungen sowie peripheren Neuropathien und peripheren Kompressionssyndromen schwer von den zentralen Neuropathien und der Myelopathie zu differenzieren. Auch die evozierten Potentiale sind hier nur bedingt geeignet. Typischerweise zeigt sich als ein Frühzeichen in den SSEP eine verlängerte Latenz. Hinzuzufügen bleibt, dass der positive scapulo-humerale Reflex einen guten klinischen Hinweis auf eine Myelopathie oberhalb C5 liefert. Es handelt sich um einen pathologischen Reflex, der bei Beklopfen des cranio-lateralen Scapularandes zu einer Elevation des Armes führt.

OP-Indikation

Die manifeste Myelopathie oder progrediente neurologische Symptome sind zweifelsfrei Indikationen zur operativen Therapie. Auch der therapieresistente Schmerz, der durch eine Instabilität hervorgerufen wird, stellt eine sichere Indikation dar.

Aufgrund der deutlich reduzierten Operationsrate durch moderne medikamentöse Therapie hat sich die Indikationsstellung verschärft. Patientinnen und Patienten, die heute noch operiert werden müssen, weisen meist bereits fortgeschrittene Instabilitäten auf, die medikamentös nicht mehr beeinflussbar sind.

Kontrovers wird die OP-Indikation bei asymptomatischen Instabilitäten oder Deformitäten angesehen. Bezüglich des ADI (anterioren-atlanto-dentalen Intervall) fanden sich in vielen Studien nur eine geringe Korrelation mit dem neurologischen Defizit. Weissmann fand bei 194 Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis und atlanto-axialer Instabilität mit einem ADI > 2 mm bei 41 % eine Progredienz, 40 % der Patientinnen und Patienten blieben unverändert und bei 19 % nahm der ADI ab [6]. Interessanterweise entwickelte die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit einer Verringerung des ADI eine vertikale Luxation. Rückenmarkskompressionssyndrome fand er mit einer Inzidenz von 11 %.

Kraus fand in einer Untersuchung von 55 Patientinnen und Patienten nach dorsaler Fusion C1/C2 bei atlanto-axialer Instabilität keine nachfolgenden subaxialen Instabilitäten und konstantierte daraus einen protektiven Mechanismus. Dies konnte in einer prospektiven Untersuchung nicht verifiziert werden [7].

Boden definierte das AOI (atlanto-odontoidale Intervall = PADI) und fand eine hohe Korrelation mit schweren neurologischen Schädigungen bei einer Distanz < 14 mm. Von daher empfiehlt sich die operative Stabilisierung asymptomatischer horizontaler atlanto-axialer Instabilitäten bei einem AOI < 14 mm [8].

Bei den vertikalen Instabilitäten ist die Indikation zur operativen Therapie mit Auftreten neurologischer Ausfälle sofort zu stellen. Eine Vielzahl an Messmethoden sind diesbezüglich beschrieben. Schwierig bleibt die exakte Festlegung der OP-Indikation bei asymptomatischen vertikalen Subluxationen. Ein hilfreiches Kriterium stellt hierbei der zerviko-medulläre Winkel dar. Ist er auf unter 135° verkleinert, ist in jedem Fall eine operative Therapie angeraten, um einen neurologischen Schaden zu vermeiden. Ebenso stellt die basiläre Invagination von mehr als 5 mm, bezogen auf die McGregor-Linie, eine OP-Indikation dar.

Für die subaxialen Instabilitäten gilt ähnliches wie für die atlanto-axialen Subluxationen. Entscheidend ist hier nicht der Grad der Ventrolisthesis oder ein festgeschriebener Millimeterabstand. Boden definierte für die subaxialen Instabilitäten den SAC (space available for cord) und fand in seiner Untersuchung, dass ein SAC unter 14 mm mit dem neurologischen Defizit eine hohe Korrelation aufwies [8]. Stirrat fand in seinen Untersuchungen, dass Patientinnen und Patienten mit subaxialen Subluxationen in höherer Anzahl neurologische Defizite aufweisen, als Patientinnen und Patienten mit atlanto-axialen Subluxationen [9]. Die subaxialen Subluxationen können sich teilweise zu grotesken Deformitäten ausweiten, sodass bei der Wahl des operativen Verfahrens die Korrektur der Verkrümmung mit in Betracht gezogen werden muss.

Zusammenfassend stellt bei den subaxialen Instabilitäten die Verkleinerung des SAC auf unter 14 mm neben den progredienten neurologischen Ausfällen, aber auch die sich entwickelten Deformitäten, eine Indikation zur operativen Versorgung dar.

OP-Verfahren

Eine Vielzahl von verschiedenen Operationsmethoden sind in den letzten Jahrzehnten erprobt und angewendet worden. Eine vollständige Aufzählung und Darstellung der beschriebenen Verfahren würden den Umfang dieses Artikels sprengen. Neben dem ventralen und dorsalen Zugang zu der Halswirbelsäule gibt es Indikationen für den transoralen Zugang. Seit 2010 hat sich als Alternative zum transoralen Zugang die endoskopische endonasale Odontoidektomie (EEO) etabliert, die eine geringere Morbidität aufweist und die Präsentation des C1-Bogens ermöglicht [10].