DUKE-Gesundheitsprofil: In Abbildung 3 werden die Mittelwerte der erreichten Punkte der Gruppe der artikulierenden Spacer (blau) und Blockspacer (rot) dargestellt. Insgesamt ist ein Überwiegen der positiven Skalen erkennbar, jedoch wurden auch in den negativen Skalen Schmerz und Disability hohe Werte erreicht. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen (p > 0,05).

Diskussion

Die periprothetische Infektion stellt eine schwerwiegende Komplikation nach einer Knieendoprothesenimplantation dar. Trotz zunehmender Maßnahmen zur Qualitätsoptimierung der Endoprothetik zählt die Therapie des periprothetischen Infekts zu den optimierbaren Verfahren in der Alloarthroplastik des Kniegelenks [29].

Infektphase

Die Wahl eines Therapieverfahrens für einen Patienten gründet sich auf verschiedene Faktoren: Dauer und Manifestationszeitpunkt der Infektion, Alter und Gesundheitszustand sowie Virulenz des Erregers [14]. Emerson [9] publizierte eine vergleichende Studie über artikulierende Knochenzement-Platzhalterprothesen mit originären Prothesenteilen gegenüber Blockspacern. Hier wurden Patienten der Kategorie C nach McPherson ausgeschlossen, da sie nicht einer Spacerimplantation zugeführt wurden, sondern eine Resektionsarthroplastik oder Arthrodese erhielten. Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Patienten wurden zu 20 % in die Kategorie C nach Mc Pherson eingeteilt. Dies verdeutlicht, dass das untersuchte Kollektiv multimorbide und demnach als anfällig für persistierende oder rezidivierende Infektionen anzusehen ist [7].

Bei den nachgewiesenen Erregern handelte es sich übereinstimmend mit der Literatur [1, 9, 12, 16, 29] in erster Linie um grampositive Keime. Auffällig ist der mit 30 % hohe Anteil an fehlenden mikrobiologischen Keimnachweisen, der in der Literatur Bestätigung findet [16] und am ehesten mit antibiotischen Vortherapien zusammenzuhängen scheint [15, 16].

Interimsphase

Die Interimsphase der Patienten mit artikulierenden Spacern war kürzer als bei den Patienten, die mit einem Blockspacer versorgt waren. Die Literatur gibt Interimsphasen zwischen 6 und 12 Wochen an [3, 9, 12, 13, 14, 15, 29].

Ein anderer Diskussionspunkt ist die Frage, wann die Infektsanierung gesichert ist. Im Falle unserer Arbeit waren klinische Untersuchungsbefunde und laborchemische Entzündungsparameter Eckpunkte zur Festlegung des Zeitpunkts der Endoprothesenreimplantation. Die Mehrzahl der Autoren [3, 6, 9, 10, 14, 15] wählt den Zeitpunkt der Reimplantation in gleicher Weise, während andere im Zweifelsfall [20] oder sogar in jedem Fall [11, 12] eine Kniegelenkpunktion zur Sicherung der Infektsanierung empfehlen.

Persistierende Infektionen
in der Interimsphase

Eine persistierende Infektion wurde nicht als Infektion mit dem identischen Keim definiert, sondern als eine trotz Spacerversorgung persistierende Infektion unabhängig vom Keimnachweis. In der Literatur werden Infektpersistenzraten zwischen 8 und 16 % [22] beschrieben. Die allgemein bekannten und auch in dieser Studie zur Diagnose einer Protheseninfektion herangezogenen laborchemischen Infektparameter sind jedoch häufig nicht richtungsweisend bei der Diagnose eines während der Spacerphase bzw. zum Zeitpunkt der geplanten TEP-Reimplantation persistierenden Infekts [21]. Es konnte in unserer Arbeit kein Zusammenhang persistierender Infektionen mit besonders virulenten, multiresistenten Erregern hergestellt werden. Die Infektpersistenzrate unseres Kollektivs war ähnlich hoch wie in der Literatur beschrieben [19].

Reimplantationsphase

In nahezu gleicher Häufigkeit wurden sowohl nach Versorgung mit artikulierenden Spacern als auch Blockspacern Standard- und Revisionsimplantate implantiert. Hoch ist der Anteil von Standardprothesen mit 56 bzw. 50 %. Die Literatur bestätigt, dass in der Mehrzahl der Fälle keine achsgeführten Implantate nach zweizeitigem Prothesenwechsel notwendig sind [3, 6, 9, 12, 13]. Bei 4 Patienten wurde nach der Spacerphase die Indikation zur Kniegelenkarthrodese gestellt, ohne den Versuch einer erneuten Endoprothesenreimplantation zu erwägen. Ein Zusammenhang mit der jeweiligen Versorgungstechnik in der Interimsphase (artikulierender Spacer vs. Blockspacer) konnte nicht festgestellt werden. In gleicher Verteilung wurden Kompressionsarthrodesen und Arthrodesen mit einem Arthrodesennagel durchgeführt.

Reinfektionen nach Reimplantation

Die Reinfektionsrate nach zweizeitigem Prothesenwechsel wird in der Literatur zwischen 5 und 33 % angegeben [9, 12, 15, 16, 25, 29], in den aktuelleren Arbeiten überwiegen jedoch Raten von unter 20 %.

Verglichen mit der Literatur, liegt die Reinfektionsrate in unserer Arbeit mit 28 % bei Patienten nach Versorgung mit einem artikulierenden Spacer bzw. 27 % bei Patienten mit einem Blockspacer im oberen Bereich. Ein Grund hierfür ist die mögliche Patientenselektion durch ein multimorbides Kollektiv, das im Allgemeinen anfälliger für Reinfektionen und Komplikationen ist [24].

Eine Reinfektion mit einem identischen Keim war bei 3 Patienten festzustellen (hiervon in 2 Fällen eine Mischinfektion); bei 8 Patienten wurde bei der Reinfektion ein neuer Keim identifiziert; in 2 Fällen gab es keinen Keimnachweis bei der Reinfektion, was die Hypothese von Mittal et al. [24] bestätigen könnte, dass Reinfektionen häufig auf dem Boden eines vorher nicht nachgewiesenen Erregers entstehen.

Klinische Untersuchungsergebnisse

Es kann in dieser Arbeit keine Aussage über die Funktionalität in der Spacerphase getroffen werden, da es nur einen einzigen Erhebungszeitpunkt nach Endoprothesenreimplantation gab.

Bewegungsausmaß

Vergleichende Studien haben gezeigt, dass Patienten mit artikulierenden Spacern gegenüber Patienten mit Blockspacern durch eine weitgehend erhaltene Gelenkfunktion während der Spacerphase und ein geringeres Ausmaß an Knochen-und Weichteilverlust von einer besseren Gelenkfunktionalität im Langzeitverlauf profitieren [6, 9, 14, 16].

Obwohl in unserer Arbeit kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Versorgungstechniken nachgewiesen werden konnte, können wir die von den Autoren beschriebene bessere Gelenkfunktionalität nach Versorgung mit artikulierenden Spacern zumindest tendenziell bestätigen.