Im Sinne der Sicherungsaufklärung ist unbedingt hinzuweisen auf die Notwendigkeit einer konsequenten mehrwöchigen aktiven und/oder passiven Nachbehandlung je nach den Erfordernissen des durchgeführten Eingriffes und auf die Notwendigkeit, adäquates Schuhwerk zu tragen.

-> OP-Erfolg abhängig von aktiver Mitarbeit und Nachbehandlung

Verfahrenswahl begründen

Operative Möglichkeiten –
das K-Draht-Problem

Für die Kleinzehenmittelgelenke ist die manuelle Ausgleichbarkeit der Beugefehlstellung ein Hinweis, dass ein Weichteileingriff (zum Beispiel Transfer der M. digitorum longus-Sehne) ausreichen könnte (Operation nach Girdlestone-Taylor [5]). Wichtig ist die Berücksichtigung der resultierenden Länge der Kleinzehe nach der Operation, die sich den Nachbarzehen angleichen sollte, weil sonst die Gefahr des Rezidives gegeben ist.

Bei flexiblen Fehlstellungen im Grundgelenk mit Redressierbarkeit im Mittelgelenk ist die Möglichkeit der alleinigen dorsalen Releaseoperation am Grundgelenk zu erwägen.

Bei kontrakter Fehlstellung empfiehlt sich die Arthrodese/Resektionsarthroplastik des Zehenmittelgelenkes. Dabei sollte die Hautinzision über dem Kleinzehenmittelgelenk so gelegt werden, dass gegebenenfalls die Entfernung einer vorhandenen Schwiele möglich wird. Das Ausmaß der Entfernung des Grundgliedköpfchens ist abhängig vom Ausmaß der Kontraktur und von der angestrebten Zehenlänge.

Beim Anlegen einer Arthrodese wird zusätzlich noch die Basis des Mittelgliedes vom Knorpel befreit und eine Stabilisierung mit einem axial geführten Kirschnerdraht durchgeführt [7]. Die proximale Spitze des Kirschnerdrahtes sollte in der Basis des Grundgliedes verankert werden und nicht das Grundgelenk tangieren. Eine weiterführende Fixierung durch das Grundgelenk hindurch in das Metatarsale kann nur bei einem zusätzlichen Eingriff – Arthrolyse des Grundgelenkes – erforderlich werden. Der Draht sollte dann nicht sohlenseitig aus dem Metatarsale austreten, sondern im Knochen liegen.

Nach einem Eingriff am Mittelgelenk wird die Extensoraponeurose wieder adaptiert und das Ergebnis bezüglich der Länge und Zuordnung der Teile kontrolliert, bei einer Arthrodese müssen die Resektionsflächen Kontakt haben. Um dies zu erreichen, sollte gegebenenfalls noch eine zusätzliche Naht gelegt werden, proximal durch ein Bohrloch des Grundgliedstumpfes geführt, distal durch den Kapselsehnenansatz an der Basis des Mittelgliedes. Mit dem verbleibenden Smart-toe-Implantat zur Fixierung des Mittelgelenkes für eine Arthrodese bestehen noch keine allgemeinen Erfahrungen (das Implantat erhöht die Kosten).

Das unmittelbare Operationsergebnis sollte röntgenologisch dokumentiert werden.

Nachbehandlung
sicherstellen

Postoperative Behandlung

Zur Nachbehandlung müssen die operierten Zehen in korrigierter Stellung mithilfe eines Redressionsverbandes locker fixiert werden. Eine Hochlagerung ist wichtig und sollte möglichst häufig erfolgen. Der Verband sollte befundabhängig ab dem 2. postoperativen Tag in regelmäßigen Abständen (alle 2–4 Tage) bis zum Entfernen des Nahtmaterials gewechselt werden. Auch nach Entfernung des Nahtmaterials ist das Anlegen eines Redressionsverbandes bis zur 12. postoperativen Woche empfehlenswert, um die Zehe in der korrigierten Stellung zu halten. Schienchen zur Nacht können hilfreich sein, der Patient sollte in Umlagerungsübungen und aktive und passive eigentätige Bewegungsübungen eingewiesen sein. Dies macht eine stabile Versorgung der Arthrodese/Resektionsarthroplastik auch möglich. Ein Entlastungsschuh für den Vorfuß zur Teil- oder Vollbelastung ist empfehlenswert. Dabei ist aber die Passgenauigkeit der Hilfsmittel zu überprüfen und der Patient in den Gebrauch einzuweisen. Im Bedarfsfall ist Physiotherapie zu verordnen.

Die Entfernung eines eingeführten Kirschnerdrahtes ist abhängig vom durchgeführten Eingriff und der Situation an seiner Austrittsstelle an der Zehenkuppe. Versenkte Drähte bei einer Arthrodese sollten nicht vor Ablauf der 12. postoperativen Woche entfernt werden.

Hier muss besonders auch auf eine gute Information an den nachbehandelnden Kollegen hingewiesen werden (Sicherungsaufklärung).

Schlussfolgerungen

Eingriffe bei einer Hammer-/Krallenzehe gelten oft als eher kleine und nicht besonders schwierige Operationen. Das ist sicher eine falsche Auffassung. Zehen sollten mit der gleichen Sorgfalt wie Finger operiert werden. Der Erfolg mit einem möglichst optimalem Ergebnis ist nur zu erreichen, wenn die grundsätzlichen Voraussetzungen beachtet werden:

Dazu gehören die Anamnese zur genauen Klärung der Beschwerden und aller schon durchgeführten konservativen Maßnahmen und die klinische Untersuchung wie eingangs beschrieben. Wenn eine Operation durchgeführt werden soll, ist eine einfache Röntgenaufnahme in 2 Ebenen unter Belastung des Fußes erforderlich. Die gesamte Dokumentation sollte dann die getroffene Entscheidung zu einem Weichteileingriff oder einer Resektionsarthroplastik/Arthrodese nachvollziehen lassen. Bei Resektion des Grundgliedköpfchens sind die Längenverhältnisse der Zehen zu beachten. Eine geeignete Fixierung der Stellung des operierten Gelenkes ist erforderlich. Die Verwendung von Kirschnerdrähten hat sich bewährt. Alternativ ist die engmaschige Nachbehandlung mit redressierenden Verbänden unerlässlich. Die Verwendung eines Vorfuß-Entlastungsschuhs mit frühfunktioneller Nachbehandlung nach Einweisung des Patienten ist empfehlenswert.

Zwar gehören Misserfolge und Rezidive gerade bei den Vorfußoperationen zu den typischen Risiken. Die Ergebnisse werden vielfach auch durch die Uneinsichtigkeit des Patienten in Hinblick auf sein Schuhwerk negativ beeinflusst. Die Unzufriedenheit des Patienten darf jedoch nicht durch unsorgfältiges Vorgehen des Arztes begünstigt werden. Eine gute Patientenführung und Kommunikation eingetretener Komplikationen dient hier nicht nur dem weiteren Erfolg der Behandlung, sondern auch der Verbesserung des Arzt-Patienten-Verhältnisses unter Vermeidung haftungsrechtlicher Auseinandersetzungen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Hans Walter Staudte

Neue Furth 28

52146 Würselen

Prof.Staudte@ambreha-mzkac.de

Literatur

1. Jerosch J, Heisel J, Operative Therapie von Fuß und Sprunggelenk. Köln, Deutscher Ärzte-Verlag, 2009