Fritz Thorey1

Zusammenfassung: Die Arthroskopie der Hüfte hat in den letzten 10 Jahren deutlich an Bedeutung gewonnen. In der Behandlung des femoroacetabulären Impingement (FAI), bei gleichzeitigen Knorpel-Labrum-Verletzungen zeigen sich gute bis exzellente Ergebnisse in der Symptomlinderung. Die Hüftarthroskopie ist auch eine zuverlässige Methode bei der Korrektur von charakteristischen pathomorphologischen Veränderung bei FAI. Bei fortgeschrittenen artikulären Schäden und sekundärer Osteoarthrose sollte eine arthroskopische Therapie an der Hüfte jedoch differenziert beurteilt werden. Eine profunde Diagnostik führt zu einer individuell adäquaten Therapie. Das Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über die Möglichkeiten der Arthroskopie bei Hüftarthrose zu geben, um geeignete Patienten mit FAI von solchen zu differenzieren, die keine geeigneten Kandidaten für eine Arthroskopie aufgrund ausgedehnter Knorpelschäden sind.

Schlüsselwörter: Hüfte, Arthroskopie, Arthrose, Indikation

Zitierweise
Thorey F: Grenzen der erhaltenden Knorpel- und Arthrosetherapie am Hüftgelenk.
OUP 2016; 9: 646–650 DOI 10.3238/oup.2016.0646–0650

Summary: Over the last decade hip arthroscopy has become more and more a standard procedure in hip reconstruction. The treatment of femoro-acetabular pathologies and cartilage defect hip arthroscopy showed good to excellent results. However, less successful results can be found in patients with large cartilage defects and secondary osteoarthritis. Patient selection is very important for this group of patients to avoid ongoing pain and worsen of osteoarthritis. This article gives an overview about indications for hip arthroscopy and cartilage treatment in patients with different stages of osteoarthritis.

Keywords: hip, arthroscopy, osteoarthritis, indication

Citation
Thorey F: Limitations of cartilage treatment in hip osteoarthritis.
OUP 2016; 9: 646–650 DOI 10.3238/oup.2016.0646–0650

Einleitung

Die Hüftarthroskopie hat sich in den vergangenen Jahrzehnten als gute Methode zur Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen des Hüftgelenks etabliert. Mit dem Fortschritt der Medizintechnik in Bezug auf Diagnostik als auch Therapie sowie der Weiterentwicklung operativer Verfahrenstechniken haben sich auch die Indikationen für eine Hüftarthroskopie und die Möglichkeiten der Behandlung intra- sowie extra-artikulärer Erkrankungen weiter ausgedehnt. Mittlerweile wird der Hüftarthroskopie bei der Früherkennung von intraartikulären Pathologien, im Besonderen zur Diagnostik der frühen Arthrose, eine wichtige Position zugeschrieben. Die hohe Relevanz spiegelt sich auch in den bereits vorhandenen diversen Publikationen zu dieser Thematik wieder.

Für den einzelnen Patienten hieß das Auftreten einer Hüftgelenkarthrose bis vor einigen Jahren ein folgender jahrelanger symptomatischer Prozess mit zunehmenden Schmerzen und dem Verlust der Lebensqualität durch die Einschränkung der Mobilität bei sämtlichen Alltagsaktivitäten. Die Koxarthrose ist die am häufigsten vorkommende nicht-traumatische Erkrankung des Hüftgelenks, welche allein Deutschland zur Versorgung von 200.000 Patienten jährlich mit einer endoprothetischen Ersatz führt. Der Ansatz der Hüftarthroskopie liegt in einem deutlich früheren Stadium der Erkrankung. Mit einer profunden Indikationsstellung zur Arthroskopie bietet sich hierbei die Möglichkeit, bereits deutlich eher positiv in den weiteren Krankheitsverlauf einzugreifen. Die Zielstellung liegt dabei in einer Verlangsamung und im günstigsten Fall einem Aufhalten des Krankheitsprozesses. Ein eindeutig gemeingültiges Konzept oder eine Leitlinie für die Behandlung der frühen Arthrose konnte dennoch bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht festgelegt werden. Skepsis entsteht in Anbetracht der Ergebnisse bei der Behandlung von Kniegelenkarthrosen, wo sich in der Vergangenheit gezeigt hat, dass eine arthroskopische Spülung oder ein Debridement nicht zielführend sind. Diese Aussage trifft bisher noch nicht endgültig auf das Hüftgelenk zu. Um zu zufriedenstellenden Ergebnissen nach dem Eingriff bei einer frühen Arthrose zu gelangen, verweisen noch immer viele Studien auf den wichtigen Erfolgsfaktor einer guten Patientenauswahl [1, 2].

Dass die Hüft-TEP auch weiterhin als Gold-Standard bei der Versorgung einer Koxarthrose angesehen werden muss, darf bei der aktuellen Euphorie um die knorpelerhaltenden operativen Techniken nicht außer Acht gelassen werden.

Formen der Arthrose

Generell werden 2 unterschiedliche Formen der Hüftgelenkarthrose differenziert:

• 1. die generalisierte Arthrose, mit einem gleichmäßigen Knorpelverlust an Femurkopf und/oder Azetabulum mit Dezentrierung des Hüftkopfs und

• 2. die lokal umschriebene Arthrose, welche nur Teilbereiche des Femurkopfs und/oder Azetabulums betrifft (Abb. 1).

Die Ursachen der generalisierten/diffusen Arthrose sind mannigfaltig und werden häufig unter dem Begriff der primären Arthrose zusammengefasst. Im seltensten Fall kann eine eindeutige Ursache für die Erkrankung genannt werden. Jedoch ist hierbei das femoroazetabuläre Impingement (FAI) ein wichtiger Aspekt, da sich häufig lokal umschriebene Knorpelschäden bei dieser Fehlkonfiguration des Kopf-Schenkelhals-Übergangs finden. Bei einem Cam-Impingement führen wiederkehrende Impingement-Bewegungen (Flexion/Innenrotation/Abduktion) zu repetitiven Mikrotraumata mit einer Erhöhung der Scherkraft am ventralen Azetabulum, die sekundär zu einer Delamination und Destruktion des Knorpels führen. Erst verspätet führt im Gegensatz dazu das Pinzer-Impingement zu einer Arthrose, das sich in der vermehrten Überdachung des Femurkopfs oder Retroversion des Azetabulums äußert. Die Charakteristik für diese Art der Arthrose ist das Einhebeln des Femurkopfs in die Hüftpfanne, wodurch Knorpelschäden im dorsalen Azetabulum entstehen. In Abhängigkeit zur Ausprägung des jeweiligen Impingement-Typs variieren diese Knorpeldefekte stark in ihrer Ausdehnung. Allerdings treten gravierendere Schädigungen des Azetabulums beim Cam-FAI auf. Neben den 4.-gradigen Knorpelschäden mit der hierfür typischen „Knorpelglatze“ imponiert arthroskopisch ebenfalls die Delamination, welche sich im Vorfeld nur schwer per MRT oder sonstiger bildgebender radiologischer Diagnostik nachweisen lässt.

Bildgebung

Röntgen

Die konventionelle Röntgenbildgebung ist die Basis nicht nur für die Diagnostik, sondern ebenfalls zur Beurteilung von knöchernen Fehlstellungen und der Arthrose. Hierzu zählen die Beckenübersichtsaufnahme im a.p.-Strahlengang, eine axiale Aufnahme (Lauenstein, Dunn) zur Beurteilung des Schenkelhalses und im Idealfall eine Faux-Profil-Aufnahme [3]. Im fortgeschrittenen Stadium können neben den typischen Zeichen des FAI ebenfalls eine Gelenkspaltverengung von mehr als 2 mm und andere Arthrosezeichen als negativer Prädiktor dargestellt werden.

Magnetresonanztomografie
(MRT)