Beim Pincer-Impingement besteht ein imprimierender, vorragender Pfannenrand, der fokal begrenzt liegt oder über weite Teile der knöchernen Pfanne reicht. Unter Bewegungen führt dies zu Schäden am Labrum und des hier angrenzenden Knorpels. Korrespondierend zu dem Anschlagen am Erker findet man gelegentlich auch querverlaufende Knorpelschäden am ventralen Femurkopf (Abb. 4b). Am knöchernen Schenkelhals findet man häufiger eine durch das Pincer entstandene korrespondierende Einkerbung mit einer randständigen Corticalisverdickung am proximalen Schenkelhals (Abb. 5b). Einen solchen Befund findet man dann eher ein wenig weiter lateral. Dieser beim Pincer gar nicht so selten ersichtliche Befund wurde bereits 1904 von Paul Poirier beschrieben und daher auch als Poiriers Facette bezeichnet [58]. Im Röntgen wird diese Kerbung in den axialen Projektionen am besten gesehen und als sog. Indentation sign beschrieben (Abb. 5b). Teilweise finden sich bei Pincer recht ausgedehnte Ossifikationen. Insbesondere beim kombinierten Impingement stellt sich der knöcherne Pincer gelegentlich auch fragmentiert dar. Bei der Pincerresektion ist ein Labrumerhalt oder ein Reattachment oft möglich und sinnvoll [57]. Neben den mehr segmentalen Befunden können auch weitreichende oder globale Pincervarianten mit einem guten Ergebnis arthroskopisch abgetragen werden [64]. Ähnlich wie bei der Cam-Abtragung empfiehlt sich die Nutzung von Hilfestellungen inkl. intraoperativer Durchleuchtungskontrollen. Auch hier sind die genannten Einstellungen bei der Lagerung des Beines sinnvoll. Der normale CE-Winkel variiert je nach Autor von 25°–40° bzw. 23°–33°. Unter 20° spricht man von einer Dysplasie, über 33° von einer vermehrten und über 40° von einer exzessiven Überdachung [33, 73]. Betrachtet man die Literatur, so scheint auch für das Pincer zu gelten, dass häufiger zu wenig als zu viel resiziert wird [34, 40, 54]. Absolute Zielwerte für eine adäquate Pincerresektion sind schwer zu finden, am ehesten liegt der Bereich bei 30° bis 35° [46, 56], wobei anzumerken ist, dass manche Autoren für den CE-Winkel sogar recht niedrige Zielwerte von 25° beschreiben [19, 40]. Für die Pincerkorrektur erachten wir es als hilfreich, den präoperativen Wert auszumessen und den Korrekturwinkel abzuschätzen. Intraoperativ kann, gerade bei ausgedehnten Befunden unter Bildwandlerkontrolle, am Pfannenerker mit entsprechenden Markierungen gearbeitet werden. Auch verlagern wir das Durchleuchtungsbild gerne auf den 2. Bildschirm, um es dann mit dem Ergebnis nach der Abtragung zu vergleichen. Interessant ist eine Studie von Philippon et al., wonach der CE-Winkel bei der Knochenabtragung mit dem ersten Millimeter um 2.4° reduziert wird; jeder weitere reduzierte Millimeter reduziert den CE-Winkel dann um ungefähr 0.6 Grad. Schließlich führt ein Knochenabtrag von 5 mm zu einer Reduktion des CE-Winkels um 5° [56]. Auch diese Umrechnungen können während der Operationen weiterhelfen. Bei der Korrektur eines anterioren oder posterioren Überhanges kann das intraoperative Röntgen das Crossing Sign gut darstellen und der Abtrag verfolgt werden (Abb. 2a, 2d). Zudem ist die Verwendung des sog. “anterior-posterioren Wall Index“ eine sinnvolle Hilfe [68]. Der Abstand zwischen Vorder- und Hinterwand wird radiologisch in Relation zum Hüftkopf bestimmt (Abb. 5a, 5c). Nach einer erfolgreichen vorderen Pincer-Korrektur sollte die Vorderwand im mittleren Drittel des Femurkopfradius liegen [46]. Diesbezüglich sollte bewusst sein, dass v.a. anterior eine zu ausgeprägte Knochenabtragung die Arthroseprogression weiter verschlechtern kann. Bei einer hinteren Korrektur sollte sich die Hinterwand auf das mittlere Drittel des Femurkopfes projizieren. Es ist zu beachten, dass bezüglich dieser Varianten auch bei asymptomatischen Personen eine erhebliche morphologische Varianz existiert. Daher können diese Indices nur als Anhalt zur chirurgischen Korrektur dienen [3]. Auch ist die Prüfung unter arthroskopischer Sicht wesentlich, um das notwenige Ausmaß der Resektion abzuschätzen [43].

Gelenklippe und Knorpel

Bei Labrumpathologien ist die Hüftarthroskopie ideal. Dank der Hüftarthroskopie können die häufigen, nur über ein kurzes Segment lokalisierten Pathologien des anterosuperioren Labrum mit Ankerrefixationen, schonenden Debridements u./o. in einzelnen Fällen zusätzlich mittels geeigneter bipolarer Radiofrequenzsonden stabilisiert werden [4, 12, 13, 15, 75, 79]. Hierbei sollte die Sondenauswahl und die OP-Technik eine exzessive kollaterale Erwärmung vermeiden [77]. Bei der Ankernaht bevorzugen wir die Verwendung von Gleitknoten, die es erlauben, den Labrum-Knorpel-Komplex über den Post der Fadanpaar von kaudal hochzuziehen (Abb. 3e) und im Weiteren anzupressen. Insbesondere bei einem positiven “Wave-Sign“ (Abb. 4a), bei dem der Knorpel innerhalb und oft auch unterhalb der Junction-Zone bereits gelöst ist und der Komplex nach kranial angespannt werden sollte, sind solche Techniken unserer Erfahrung nach erfolgreich [13, 75]. Bei der Pincerabtragung empfehlen wir die schonende Knochenabtragung von oberhalb des Labrums kommend. So kann das Labrum auch im Bereich Junction Zone mit dem angrenzenden Knorpel in seiner Kontinuität erhalten bleiben. Ist das Labrum im Anschluss instabil oder wurde es vorher mit einem Arthroskopiemesser abgelöst, kann es abschließend mit Nahtankern refixiert werden. Bei den gar nicht so seltenen traumatischen Labrumrissen des Sportlers oder einer ausschließlichen Cam-Abtragung erfolgt vor der Labrumrefixation nur eine schonende Anfrischung der Knochenkante, um die Anheilung des refixierten Labrums zu ermöglichen. Auch bei den großstreckigen Pfannenrandtrimmungen und Labrumfixationen sehen wir das arthroskopische Vorgehen für eine genaue Rekonstruktion als geeignet an [12]. Wichtig bei der Labrumnaht ist zudem die Prophylaxe von Adhäsionen bspw. zur Kapsel, weshalb wir v.a. in diesen Fällen Motorschienen verordnen, um die Hüfte schonend passiv zu bewegen. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass der Labrumerhalt oder die Labrumrekonstruktion in verschiedenen Scorings bessere Ergebnisse zeigte als die Abtragung [53, 79]. Das bessere Outcome eines Erhaltes oder einer Refixation erscheint, bspw. aufgrund der besseren Zentrierung, sinnvoll. Auf der anderen Seite gibt es ebenso Studien, die keinen Unterschied zwischen einer Rekonstruktion und einem Debridement des Labrums zeigen [4, 15]. Letztlich ist die Datenlage hierzu dünn; es fehlt an randomisierten Studien [4]. Tendenziell empfehlen wir, soweit möglich, den Erhalt oder die Rekonstruktion der Gelenklippe.