Claßen et al. zeigten, dass bei Patienten mit einem arthroskopisch gesicherten Impingement ein präoperatives Beschwerdeintervall von 9,5 Monaten ein signifikanter Prädiktor für das Auftreten behandlungsbedürftiger Knorpelschäden ist [17]. Um ein Fortschreiten dieser Schäden zu verhindern, sehen wir eine frühzeitige Therapie als wesentlich an. Am wichtigsten ist es, die Ursache, also das zugrunde liegende Impingement, adäquat zu adressieren [76]. Dies entlastet den geschädigten oder auch den therapierten Knorpel. Wird ein knorpelregeneratives Verfahren angewendet, so ist sowohl das in Heilung befindliche als auch das perfekt abgeheilte Knorpelkonstrukt niemals so stabil wie der zuvor bestandene intakte Gelenkknorpel. Auch vor diesem Hintergrund ist es einleuchtend, warum die knöcherne Korrektur die Grundvorrausetzung für eine gute Prognose ist. Knorpelschäden mit oberflächigen Auffaserungen, teilweise abgelösten Knorpelfragmenten bzw. kleinen Lappen können zu mechanischen Symptomen wie Einklemmungen und schmerzhaften Reizzuständen führen. Hier kann ein einfaches Debridement und/oder eine thermische Chondroplastie mittels schonender bipolarer Sonden ein adäquates und schonendes Therapieverfahren darstellen [24, 71, 76]. In unseren eigenen Untersuchungen konnten wir für das Kniegelenk in einer 10-Jahres-Untersuchung mit einer schonend durchgeführten, stabilisierenden Knorpelplastik mit speziellen bipolaren Radiofrequenzsonden bessere Langzeitergebnisse zeigen als mit einem Debridement zur Knorpelglättung [71]. Größere, bis auf den Knochen reichende dritt- und viertgradige Knorpeldefekte bedürfen andersartiger Konzepte [24]. Optionen sind Knochenmark stimulierende Verfahren wie die Mikrofrakturierung mit und ohne Verwendung von sog. Membranen, sowie zellbasierte und zellfreie Matrixverfahren. Bei der Mikrofrakturierung erfolgt nach dem Debridement eine Eröffnung des subchondralen Knochens mit kleinkalibrigen Bohrern oder Ahlen. Über einen Blutclot kann sich ein faseriger Ersatzknorpel bilden [52]. In den letzten Jahren sammelten sich für das Knie Befunde, wonach sich nach initial guten Ergebnissen nach wenigen Jahren eine Verschlechterung der Symptomatik zeigte [29]. Auch werden Schäden der subchondralen Knochenlamelle mit Knochennekrosen, Zysten, u./o. intraläsionalen Osteophyten beschrieben, die die Bedingungen für ein evtl. nachfolgendes Knorpelmatrixverfahren beeinträchtigen könnten [7, 28]. Gute Erfahrungen haben wir mit dem matrixgekoppelten Knorpelaufbau mit Typ 1-Kollagen. Neben zellbasierten werden auch zellfreie Techniken verwendet. Die Matrix kann als zähflüssiges, aushärtendes Präparat in die angefrischte Defektzone eingebracht werden. Bei den zellfreien Verfahren wurde in vitro und in vivo eine Zelleinwanderung aus dem umgebenden Gewebe gezeigt [26, 66]. In einer Fallserie von Macek et al., aber auch in unseren eigenen Nachuntersuchungen, u.a. auch mit Profisportlern, konnten wir unter Verwendung einer solchen zellfreien, aushärtenden Kollagenmatrix (Chondro Filler liquid, Meidrix) gute Outcome-Ergebnisse sowohl am Knie- und Sprunggelenk und in Einzelfällen an der Hüfte nachweisen [9, 44, 73]. Vorteile eines zellfreien Systems sehen wir im einzeitigen Vorgehen, wobei es hierbei recht schwierig sein kann, die präparierte Defektzone ausreichend trocken zu bekommen. Aktuell bieten wir gerne auch die matrixgekoppelte autologe Chondrozytentransplantation an. Die Zellentnahme erfolgt dann im Rahmen der Erstoperation am Schenkelhals-Kopf-Übergang. Die vom Patienten entnommenen, angezüchteten Chondrozyten werden für den Zweiteingriff in eine wiederum aushärtende Kollagenmatrix (Novocart Inject®, Fa. TETEC) oder in injizierbaren Zell-Matrix-Kügelchen, sog. Sphäroiden eingebracht (Chondrosphere®, co.don AG) [10, 37]. Nachdem im Rahmen der Erstoperation die Impingementoperation inkl. knöcherner Korrektur etc. bereits erfolgt ist, ist im Rahmen der Zweitoperation dann nur noch die Anfrischung und Auffüllung der Defektzone nötig. Damit ist es unserer Erfahrung nach etwas besser möglich, halbwegs trockene Verhältnisse für die Matrixapplikation zu erzielen. Ein Reviewartikel zu den zellbasierten knorpelregenerativen Verfahren an der Hüfte zeigt signifikant bessere kurz- und mittelfristige Outcomes als das Debridement oder die Mikrofrakturierung [63]. In einem Konsensuspapier der Arbeitsgemeinschaft Geweberegeneration der DGOU wurde für Knorpelschäden an der Hüfte die bis dato wenig evidente Studienlage evaluiert. Hier wurden bei Knorpelschäden ab 1,5 cm2 , insbesondere bei sportlich aktiven Menschen, die zellbasierten Matrixverfahren empfohlen. Sollte ein einzeitiges Vorgehen gewünscht sein oder andere Gründe gegen eine Zellzüchtung sprechen, so sind die genannten Alternativen wie knochenmarkstimulierende Techniken, Membran/Matrix-deckende Verfahren etc. sinnvoll. Bei Defekten unter 1,5 cm2 kann die Indikation zu einzeitigen Verfahren großzügiger gestellt werden. Altersgrenzen wurden keine festgelegt, vielmehr wurde auf das medizinisch relevante biologische Alter verwiesen [24].

Fazit

Zusammenfassend sollte uns bewusst sein, dass neben einer optimierten knöchernen Korrektur auch die Nutzung von Möglichkeiten zum Erhalt der Gelenklippe sowie eine adäquate der Knorpeltherapie für das klinische Outcome unserer Patienten vorteilhaft sein können. Dabei gilt die Regel: Je frühzeitiger die Therapie, desto erfolgreicher.

Interessenkonflikte:

keine angegeben

Das Literaturverzeichnis
zu diesem Beitrag finden Sie auf:
www.online-oup.de.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Lars Victor
Baron von Engelhardt

Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke

Alfred-Herrhausen-Str. 50

58455 Witten

larsvictor@hotmail.de