B. Böhm¹, A. Eckardt², P. Drees³

Zusammenfassung: Die Therapie der degenerativen Wirbelsäulenerkrankung orientiert sich am klinischen Beschwerdebild und der vorliegenden Diagnostik. Die Eingrenzung des Schmerzgenerators ist der entscheidende Schritt für die Einleitung einer Therapie. In vielen Fällen sind dabei Interventionen an der Wirbelsäule (Infiltration, Disko-grafie) nötig. Bei reinen Schmerzsyndromen stehen in Abhängigkeit vom Schweregrad der degenerativen Veränderung
minimalivasive perkutane Verfahren an erster Stelle, bevor wirbelsäulenchirurgische Therapieformen angewandt werden.

Im folgenden Artikel beschreiben die Autoren die Techniken der Thermodenervation, Nukleoplastie und intradiskalen elektrothermalen Therapie (IDET). Für alle minimalinvasiven Therapieformen gilt eine strenge, patientenselektionierte
Indikationsstellung, wenn die Verfahren Erfolg haben sollen.

Schlüsselwörter: Degenerative Wirbelsäulenerkrankung,
Thermodenervation, Nukleoplastie, intradiskale elektrothermale Therapie (IDET)

Summary: The treatment in degenerative spine disease orientates itself at the clinical complaint picture and the diagnsotic investigation carried out. The delimitation of the pain generator is the decisive step for the introduction of a therapy. Interventions are necessary at the spinal column (spinal injection, discography) in many cases. At pure pain syndromes minimalivasive percutaneous methods are in first place in dependence of the severity of the degenerative change before spinal surgical operations are used.

In the following article the authors describe the radiofrequency facet joint denervation, nucleoplasty, intradiscal electrothermy (IDET). A strict indication is necessary to all minimal invasive technics if the methods shall succeed.

Key Words: spinal degenerative disease, radiofrequency facet joint denervation, nucleoplasty, intradiscal electrothermy (IDET)

1. Einleitung:

Die Bedeutung der Funktionseinheit Bewegungssegment nach Junghans spielt in der Genese des Rückenschmerz eine zentrale Bedeutung. Grundlage jeder Therapie bei degenerativer Wirbelsäulenerkrankung ist das Erkennen der schmerzauslösenden Pathologie. Dabei kommt der Anamnese eine überragende Bedeutung zu. Die Diagnostik kann den klinischen Verdacht erhärten, in vielen Fällen sind aber „interventionelle Tests“ (wirbelsäulennahre Infiltrationen, Diskographie etc.) notwendig, um eine diagnostische Sicherheit zu erlangen.

Bedeutung der Bandscheibe

Die Wirbelsäule entsteht aus der Chorda dorsalis. Die Chorda bildet den späteren Gallertkern. Die Wirbelsäule durchläuft einen natürlichen Alterungsprozess. Schon mit dem 30. Lebensjahr treten beim Menschen physiologischerweise degenerative Veränderungen der Bandscheibe auf. Der Nukleus pulposus hat einen hohen Proteoglycan- und damit hohen Wassergehalt. Bei der kindlichen Bandscheibe liegt der Wassergehalt bei 90 % und nimmt im Alter auf ca. 70 % ab [29]. Der intradiskale Ruhedruck einer intakten Bandscheibe beträgt ca. 500 kPa, kann aber in Abhängigkeit von der Belastung bis auf 2300 kPa ansteigen [19, 59]. Unter Belastung verliert die Bandscheibe Wasser, der osmotische Druck nimmt umgekehrt proportional der Belastung zu [38]. Krämer bezeichnet dieses Stadium als Stadium 1 der Diskose. Das 2. Stadium beginnt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr [23]. Histologisch wurden Revaskularisationen und Neoinnervationen der Bandscheibe gefunden, die offensichtlich mit chronischen Schmerzsyndromen korrelieren [24, 50].

Im weiteren Verlauf folgen sekundäre knöcherne Reaktionen der angrenzenden Wirbelkörper, wie Osteochondrose und Spondylose. Letztere stellt eine Abstützreaktion der Wirbelsäule auf eine inzwischen stattgefundene Segmentinstabilität dar. Sie dient dem Schutz der inzwischen degenerierten Bandscheibe. Der Flüssigkeitsaustausch wird durch die zunehmende Sklerose gestört. Die Folge ist ein Flüssigkeits- und Druckverlust in der Bandscheibe (Stadium 3). Die Lokalisation der Schmerzursache ist das Kernproblem in der Behandlung degenerativer Wirbelsäulenleiden, insbesondere dann, wenn operative oder minimalinvasive Therapien eingesetzt werden. In jeder dieser Alterungsstufen treten typische Schmerzsyndrome auf, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Betroffenen führen können. Bezüglich der Schmerzausstrahlung muss zwischen radikulären und pseudo-radikulären Schmerzen unterschieden werden.

Diese Einteilung, die ausschließlich die Schmerzausstrahlung berücksichtigt, wird der Pathogenese, welche insbesondere bei chronischen Schmerzpatienten vorliegt, nicht gerecht. Die Aufdeckung der Schmerzursache hat für die Therapie oberste Priorität.

Die neurale Versorgung des äußeren Anulusdrittels ist unstrittig und ganz sicher nimmt das innere Anulusdrittel nicht an der Versorgung teil. Bogduk et al. beschrieben erstmals die lumbale Bandscheibeninnervation [10]. Immunhistochemisch konnten A?- und C- Fasern gefunden werden [60]. Ein Zusammenhang zwischen in die Bandscheibe eingewachsenen nozizeptiven Fasern und dem Auftreten von sowohl Rücken- als auch Beinschmerzen konnte dargestellt werden [24,50]. Als weiterer Mechanismus wirkt ein Funktionsverlust inhibitorischer Systeme im Rückenmark, die physiologischerweise eine nozizeptive Überaktivität verhindern [4]. Abzugrenzen davon ist der entzündlich- neuropatische Nervenwurzelschmerz. Die Patienten weisen klinisch alle Kriterien des mechanisch- neuropatischen Nervenwurzelschmerzes auf, allein es fehlt das morphologische Korrelat. In operativ gewonnenem Bandscheibengewebe konnten erhöhte Spiegel an Interleukin-6 und PE 2 nachgewiesen werden [35].

Aufgrund dieser Überlegungen hat sich für die Lumboischialgie der Begriff des „Mixed-pain“-Konzepts durchge-setzt. Als Generator der z.T. chronifizierten Schmerzen können also eine nozizeptive lokale Schmerzkomponente und mehrere neuropathische Schmerzkomponenten (mechnisch/entzündlich) auftreten [4].

MR-tomografisch wird der Beginn der Bandscheibendegeneration mit Dehydratation und Einrissen des äußeren Anulus sichtbar. Die MRT gibt außerdem wichtige Hinweise für eine schmerzhafte Bandscheibe. Bei symptomatischen Patienten kann in ca. 30 % eine sog. High intensity zone (HIZ) nachgewiesen werden. Die HIZ wird allgemein als Anulusriss bezeichnet, dennoch bleiben Fragen zur Genese offen [2, 9, 15].

In unserer retrospektiven Untersuchung kamen wir zu dem Schluss, dass neben der Erfassung des „Memory pain“ (subjektives Kriterium), sowohl die Schmerzhaftigkeit bei der Punktion des Längsbandes und Anulus selbst, die Konrastmittelmenge (< 1 ml), die Erfassung der Schmerzintensität als auch die Erfassung der kompletten oder inkompletten Anulusruptur wichtige objektive Kriterien zur Identifizierung einer diskogenen Schmerzursache sind. Unter Einbeziehung dieser Kriterien reduzierte sich die Anzahl der positiven Diskografien von 77,1 % auf 54,1 % [11]. Zu diesem Schluss kommen auch Guyer et al., die den „Memory pain“ und nicht die Kontrastmittelverteilung in den Mittelpunkt stellen und eine Sensitivität von 73 % und Spezifität von 89 % finden [49].

Bedeutung des Wirbelgelenks

Die beschriebenen Bandscheibendegenerationen führen mit zunehmender Alterung zum Höhenverlust des Segmentes, verbunden mit einer Drehpunktverlagerung in die dorsalen Wirbelsäulenanteile und damit Belastung der Wirbelgelenke. Wichtig für die Kenntnis der Schmerzsyndrome der Lendenwirbelsäule sind die neuroanatomischen Strukturen. Die Innervation des vorderen Kompartiments erfolgt durch 3 miteinander verbundene Nervengeflechte, dem ventralen, dorsalen und duralen Nervengeflecht. Das ventrale Nervengeflecht wird aus den Fasern des bilateralen Grenzstranges und den Rr. communicantes, dem dorsalen Nervengeflecht und den kurzen und langen Sinuvertebralnerven (Rr. meningei) der Spinalnerven gebildet. Diese kommunizieren miteinander und kreuzen zur Gegenseite [30]. Das hintere Kompartiment wird von Ästen der Rr. dorsales der Spinalnerven versorgt. Diese wiederum kommunizieren über die Rr. communicantes mit den Nerven des ventralen Kompartiments. Die lumbalen Facettgelenke werden von medialen Ästen der Rami dorsales der Spinalnerven versorgt, hier liegt jeweils eine Innervation aus 2 Segmenten vor [7]. Ob eine Innervation aus 3 Segmenten besteht wird diskutiert [47]. Die Nervenversorgung der lumbalen Facettengelenke ist die Grundlage für die Facettendenervation [7, 19].

2. perkutane minimalinvasive Interventionen:

2.1 Facettendenervierung

Bei der perkutanen Thermodenervation wird mittels Radiofrequenztechnik eine Termperatur erzeugt, welche eine Koagulation an der Nadelspitze bewirkt. Durch die Hitze wird eine Gewebsnekrose erzeugt, welche die den schmerzverursachenden Ramus medialis zerstört. Eine irreversible Zerstörung von Nervengewebe kann ab Temperaturen von 45 °C erreicht werden [13]. Die Radifrequenz-Ablation wurde erstmals von Shealy et al. an der Lendenwirbelsäule angewendet [54]. Nach anatomischen Studien von Bogduk et al. musste die ursprüngliche Technik korrigiert werden [7, 8]. Entscheidend für den Erfolg der Intervention ist die korrekte Platzierung der Elektrode. Für das Gelenk L5/S1 werden 3 Denervationspunkte benötigt. Zielpunkt ist einmal die Inzisur zwischen oberem Gelenkforsatz von S1 und dem Kreuzbein, ein zweiter Zielpunkt für S1 ist die untere Zirkumferenz des Gelenkes L5/S1 und zusätzlich die obere Kante des posterioren pelvinen Foramen von S1. Zielpunkt für den Ramus medialis von L5 aufwärts ist die Kreuzung des Oberrandes des Processus transversus mit dem lateralen Pedikelrand. Durch 20° Rotation des Bildwandlers kann der Zielpunkt für die Koagulation ggf. günstiger eingestellt werden („scotty dog“). Im seitlichen Strahlengang ist die Elektrodenspitze am ventralen Rand des Processus artikularis inferior gelegen (Abbildung 1–2). Die Zielpunkte und Einstichstellen werden vor der Intervention markiert („chinese road map“) [6, 20, 44].

Für die Denervation des Iliosakralgelenkes sind nach den Empfehlung von Gevargez et al. 2, nach Ray et al. 3 Punktionsziele erforderlich [28, 51]. Der eigentlichen HF-Abgabe werden eine Empfindungsreizsteuerung und eine Bewegungsreizsteuerung vorgeschaltet. Der Empfindungsreiz dient dazu, die richtige Platzierung der Elektrode zu erleichtern. Das betreffende Nervengewebe wird isoliert, indem der Schmerz des Patienten erzeugt wird. Dabei ist die Amplitude ein Maß für die Entfernung der aktiven Elektrodenspitze zum Nerven. Der Bewegungsreiz dient ebenfalls dazu, die richtige Platzierung der Elektrode zu erleichtern. In diesem Fall wird eine zu große Nähe zum motorischen Ast detektiert. Vor dem Setzen der Läsion applizieren wir ca. 0,2–0,5 ml Bupivacain 0,5 % sowie 0,3–0,5 ml NaCl 0,9 % (Verbesserung Leistungsabgabge). Die Impedanzüberwachung während der Denervation dient der Überwachung der Läsionserzeugung und der Lage der Elektrode. Die Impedanz muss im Bereich 35–1900 Ohm liegen, ggf. muss die Elektrodenlage korrigiert werden. Während der Denervation wird die Leistungsabgabe (Watt) überwacht, welche nur bei optimaler Ankopplung effektiv ist und ggf. eine nochmalige Applikation von NaCl 0,9 % erfordert.

Ergebnisse:

Die Durchsicht der Literatur bezüglich der Ergebnisse ist mit erheblichen Unsicherheiten belastet. Diese resultieren aus unterschiedlichen Auswahlkriterien für das Verfahren der Facettendenervation, aus differierenden Nachuntersuchungskriterien und letztlich auch aus Unterschieden in der Durchführung der Facettendenervation selbst. Eine weitere, nicht unerhebliche Variable in den Untersuchungen, ist die Anzahl der voroperierten Patienten. Die Angaben bezüglich sehr guter und guter Ergebnisse reichen von 17 %–90 % [14, 33, 41, 46, 54]. Neben diesen klinischen retrospektiven Arbeiten liegen 5 randomisierte Doppelblindstudien vor [34, 39, 44, 46, 59]. Gallagher et al. fanden einen statistisch signifikanten Vorteil in der Thermokoagulationsgruppe gegenüber der Placebogruppe. Er setzte in seiner Arbeit einen positiven, präinterventionell durchgeführten Facettenblock voraus [26]. Vergleichbare Ergebnisse sahen Kleef et al, auch hier konnten signifikant bessere Ergebnisse in der Läsionsgruppe erzielt werden. Nath et al. konnten in ihrer Studie die signifikante Verbesserungen bezüglich Schmerz, aber auch der Lebensqualität bestätigen. In dieser Studie erfolgte eine strenge Patientenselektion, die Indikation zur Facettendenervation wurde erst nach wiederholter positiver Facettenblockade gestellt [44].

Die Facettendenervation ist eine Operationsmethode, welche bei richtiger technischer Durchführung und strenger Patientenselektion gute kurzfristige Ergebnisse bringen kann. Die richtige Patientenselektion schließt insbesondere die klinische Beurteilung und selektive Facettenblockade ein. In den ersten 6 Monaten ist mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen. Die Langzeiterfolge liegen nach 6 Jahren bei maximal 40 % [34]. Mit der Facettendenervation kann nur eine Komponente der häufig komplexen Schmerzursache behandelt werden. Die Komplikationsmöglichkeiten sind sehr selten und beziehen sich meist auf thermische Läsionen [14].

2.2 Perkutane Nukleoplastie

Die Nukleoplastie ist die jüngste minimalinvasive perkutane intradiskale Technik zur Therapie bei diskogenen Schmerzen oder neuropathischen Schmerzen, verursacht durch geringgradige Bandscheibenvorfälle. Mit der perkutanen Nukleoplastie wird die Bandscheibe dekompressiert.

Der dekompressierende Effekt wird durch die Coblations-Technologie erreicht. Dabei wird mit bipolarer Radiofrequenztechnologie eine plasmaindizierte Gewebsspaltung erreicht und Gewebe abgetragen. Bei der Coblation werden Elektrolyte mittels Hochfrequenzenergie in einem leitfähigen Medium angeregt, um ein Plasmafeld zu erzeugen. Die aufgeladenen Teilchen im Plasma verfügen über ausreichend Energie, um Molekülverbindungen aufzuspalten und Weichgewebe abzutragen. Auf diese Weise bleibt das umliegende gesunde Gewebe erhalten. Durch die Coblation wird ein Teil des Nukleusgewebes entfernt und die vorgefallene Bandscheibe dekomprimiert [63]. Bei der Coblation wird eine kontrollierte und lokale Ablation mit niedrigen Temperaturen (40–70 °C) erreicht. Chen et al. zeigten eine kontrollierte Entfernung von Bandscheibenmaterial ohne Verletzung oder Nekrose im unmittelbar benachbarten Bandscheibengewebe [12]. Nur 5 mm von der SpineWand entfernt werden keine erhöhten Temperaturen gemessen, was den schonenden Effekt auf das umgebenende Gewebe belegen soll [16]. Damit unterscheidet sich das Verfahren entscheidend von herkömmlichen HF-Instrumenten, welche mit bis zu 400 °C arbeiten [37] Der Effekt der Nukleoplastie ist damit zum einen mechanisch dekomprimierend, sie senkt aber auch den Bandscheibendruck signifikant [16] und wirkt biochemisch. Der biochemische Effekt beruht auf einer Abnahme von Interleukin-1 und Zunahme von Interleukin-8 [45]. Die Nukleoplastie ist an der lumbalen Wirbelsäule mit mit einer 17-Gauge-Crawford-Nadel mit 157 mm oder 208 mm Länge möglich. In der Nadel wird dann die SpineWand vorgeschoben. Hierfür stehen je nach verwendeter Crawford-Nadel 2 SpineWands zur Verfügung (DLR SpineWand oder DLG SpineWand). Über eine Referenzmarkierung an der SpineWand wird die Tiefe festgelegt. Während der Ablation wird die SpineWand langsam bis zur definierten Insertionstiefe vorgeschoben. Der Ablationsvorgang dauert jeweils 10–15 sec.

Ergebnisse:

Die Nukleoplastie folgt dem allgemeinen Trend, in der Behandlung der degenerativen Bandscheibenerkrankung den operativen Zugang zur Bandscheibe zu minimieren, und damit mögliche Komplikationen wie Narbenbildung oder segmentale Instabilität zu reduzieren. Von den Autoren werden nach morphologischen Kriterien übereinstimmend die „contained disc“, also der Bandscheibenvorfall Grad I–III behandelt. Das Verfahren stellt weder eine Indikation bei neurologischen Ausfällen noch bei sequestrierten Vorfällen dar [43]. Die signifikante Schmerzverbesserung im 1. postoperativen Jahr reichte von 45 %–88 %, wobei in einigen Studien neben der Schmerzreduktion auch die Zufriedenheit das Zielkriterium war, was die Vergleichbarkeit der Ergebnisse erschwert [40, 42, 43, 52, 64]. Sharp et al. geben eine signifikante Schmerzreduktion von 67 % auch bei Postnukleotomiepatienten an [53]. Die Reduktion der angegebenen Schmerzen auf der VAS Skala lag zwischen 3,6 und 5,4 Punkten [42, 45, 52, 63]. Masala et al. berichten neben der 79 %igen Schmerzverbesserung auch über eine Volumenreduktion des Bandscheibenvorfalls bei 80 % ihrer Patienten im Kontroll MRT im nachuntersuchten Zeitintervall [42].

Die einzige randomisierte Studie zur Nukleoplastie geht auf Mirzai et al. zurück. Danach waren 81–88 % der Patienten mit dem Behandlungsergebnis zufrieden. Der Oswestry-Score konnte 6 Monate nach dem Eingriff von 42,2 auf 20,5 reduziert werden [43].

Das Verfahren bietet in der Hand des geübten Wirbelsäulenchirurgen eine hohe Sicherheit. Verfahrensbezogene Komplikationen sind bisher nicht beschrieben. Mit zufriedenstellenden Ergebnissen kann gerechnet werden, wenn die Indikation auf die Bandscheibenprotrusion und den kleinen gedeckten Bandscheibenvorfall begrenzt bleibt. Die Vergleichbarkeit der Studien ist durch die teilweise unterschiedliche Patientenauswahl und unterschiedliche Auswertung nur bedingt möglich. Das Fehlen randomisierter Studien für dieses Verfahren ist ein entscheidendes Manko für eine generelle Empfehlung.

2.3 IDET-Katheter

Die Intradiskale Elektrothermale Therapie (IDET) ist ein minimalinvasives intradiskales Behandlungsverfahren für Patienten mit chronischen bandscheibenbedingten Rückenschmerzen. In Analogie zur Nukleoplastie wird das Verfahren sowohl für den diskogenen Rückenschmerz als auch für den neuropathischen Schmerz, verursacht durch geringgradige Bandscheibenvorfälle, empfohlen. Bei der IDET wird eine navigierbare Wärmesonde perkutan in die Bandscheibe eingeführt und anschließend erwärmt. Die IDET-Therapie wurde von Saal et al. entwickelt und 1997 in die Behandlung der degenerativen Bandscheibenerkrankung eingeführt [55, 56, 57]. Die Thermosonde wird beginnend bei 65 °C erhitzt. Die Temperatur wird alle 30 Sekunden um 1 °C gesteigert, der Vorgang dauert 12,5 min. 90 °C werden abschließend für 4 min gehalten. Die durch die Hitze erzielten Effekte sind schlussendlich nicht abschließend geklärt. Letztlich werden 2 Mechanismen angeführt.

Das im Anulus und in der Bandscheibe vorhandene Kollagen liegt als sogenanntes Kollagen Triple-Helix-Molekül vor. Die Elastizität und Zugfestigkeit wird einmal durch die spiralige Anordnung, zum anderen durch Quervernetzung mit Wasserstoff-Brückenbindung realisiert. Durch die Hitze wird das Kollagen Triple-Helix-Molekül aufgebrochen. Das Kollagen wird denaturiert und kontrahiert somit, was den Shrinking-Effekt bewirkt [3]. Die Kontraktion des Kollagens bei Hitzeapplikation ist bekannt und wird auch in anderen Bereichen der operativen Therapie genutzt. Die optimale Temperatur für diesen Mechanismus liegt bei 65 °C.

Als weiterer Mechanismus wird eine Ablation von Nozizeptoren beschrieben. Nach unseren eigenen Erfahrungen scheint der ablative Effekt bei der IDET besser ausgeprägt als der Effekt der Volumenreduktion durch das beschriebene Kollagen-Shrinking. Der ideale IDET Kandidat reagiert bei der Diskographie bereits mit einem starken Punktionsschmerz und gibt einen starken volumen- und druckabhängigen Rückenschmerz an [11]. Die ISIS (International Spine Intervention Society) hat bezüglich der Diskographieparameter entsprechende Leitlinien verfasst. Die morphologische Darstellung der kontrastmittelgefüllten Bandscheibe wird röntgenologisch nach Adams oder mit den Dallas Kriterien (Postdiskographie-CT) beschrieben [31]. Auf der Grundlage dieser Beobachtungen haben wir die Kriterien für die Diskographie – z.T. angelehnt an bestehende Klassifikationen [11] – für unsere Untersuchung festgeschrieben. Neben dem „Memory pain“ wurden das Kontrastmittelvolumen, die Schmerzhaftigkeit bei der Punktion des Anulus/hinteren Längsbandes sowie das Vorliegen eines kompletten Anulusrisses mit Abstrom des Kontrastmittels über den Bandscheibendefekt erfasst. Die Indikationsstellung für diesen Katheter ist der diskogene Rückenschmerz. Slipmann et al. haben haben die Platzierung dieses Katheters für den gesamten dorsalen Anulus festgeschrieben [58], Abbildung 3–4).

Für die Therapie des bandscheibenbedingten Beinschmerzes wird ein Katheter mit kurzem Heizelement (1,5 cm, ACUTHERM-Dekompressionskatheter) angeboten. Der Katheter wird unmittelbar am Bandscheibenvorfall (max. Grad III) platziert. Der erwartete Effekt hier, ist das beschriebene Shrinking der Kollagenstruktur in der Bandscheibe und im Anulus. Zur intradiskalen elektrothermalen Therapie liegen zahlreiche Studien vor. Die Ergebnisse sind sehr uneinheitlich, teilweise widersprüchlich [17, 27, 56, 57]. Saal et al. haben nach 12 Monaten eine Verbesserung der VAS um 3,0 Punkte gesehen. Nur 6 von 62 Patienten zeigten keine Verbesserung bezüglich VAS oder SF 36. Nach 24 Monaten fanden Saal et al. eine Verbesserung der VAS um 3,16 Punkte [19]. Andere Autoren fanden ein deutlich schlechteres outcome ihrer Partienten [5, 18, 36]. Pauza et al. fanden in einer prospektiven, doppelblinden und placebo-kontrollierten Studie nach 6 Monaten eine signifikante Verbesserung der VAS, des SF 36, des Oswestry-Index und den Bodily-Pain-Teil des SF 36 [48]. In einer anderen prospektiven, radomisierten Doppelblindstudie fanden Freeman et al. keinen signifikanten Vorteil der IDET-Methode [10]. Neben diesen doch sehr diskrepanten Ergebnissen, klinischer Level 1b und Level 3b Studien, werden in der Literatur doch einige Komplikationen für den IDET-Katheter angegeben. Während Cohen et al. eine Komplikationsrate von 10 %, einschließlich einer Fußheberschwäche, zitieren [17], berichten Eckel et al. auch über Katheterbrüche, transiente Nervenverletzungen und Bandscheibenherniationen nach dem Eingriff [21]. Möglicherweise schwächt die IDET den posterioren Anulus und prädisponiert zu einem Bandscheibenvorfall, bei bestehender Diskopathie [17]. Über das Auftreten erheblich schmerzhafter postinterventioneller Osteonekrosen berichten sowohl Djurasovic et al, als auch Scholl et al. [19,21]. Als schwerste Komplikation nach IDET Therapie wurde von mehreren Autoren ein Caudasyndrom beschrieben [1, 32, 61].

Die Einschätzung der Literatur lässt insgesamt gute Ergebnisse bei kritischer Indikationsstellung erwarten. Dies betrifft den diskogenen Rückenschmerz bei positiver Diskographie und max. Grad III- Bandscheibenvorfall. Die 2 vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien sind in ihren Aussagen bezüglich der Erfolgsrate widersprüchlich [25, 48].

Nach unseren Erfahrungen können wir das Verfahren bei der genannten strengen Indikationsstellung empfehlen. Einen Ausschluss sehen wir zusätzlich bei der Osteochondrose im betroffenen Segment. Die IDET ist nicht indiziert bei einem operationspflichtigen Bandscheibenvorfall (ab Grad IV) bei radikulärer Schmerzsymptomatik mit und ohne Neurologie.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Bertram Böhm

Abteilung für Konservative und Operative Wirbelsäulentherapie

Kliniken Dr. Erler gGmbH

Kontumazgarten 4–18

90429 Nürnberg

b.boehm@erler-klinik.de

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Fussnoten

B. Böhm, Abteilung für konservative und operative Wirbelsäulentherapie, Dr. Erler Klinik Nürnberg

A. Eckardt, Orthopädie, Hirslanden Klinik Birshof, Münchenstein, Schweiz

P. Drees, Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie in Koblenz, Stiftungsklinikum Mittelrhein

DOI 10.3238/oup.2012.0495–0501