Als Morton-Neurom wird eine schmerzhafte Verdickung eines plantaren Interdigitalnervens bezeichnet. Es handelt sich nicht um Neoplasma im engeren Sinn, da die Verdickung des Nervens als Folge einer reaktiv vermehrten Fibrose des Endoneuriums durch repetitive Kompression des Nervens unter dem Ligamentum transversum profundum entsteht. Die konservative Behandlung besteht aus einer Einlagenversorgung, in die eine entsprechende Entlastung des Nervens eingearbeitet werden sollte, in Kombination mit einer lokalen Kortikoidinfiltration. In der Mehrzahl der Fälle muss im Laufe der Erkrankung eine operative Behandlung durchgeführt werden, wobei eine Dekompression des Nervens oder eine Resektion des Nervens als Optionen diskutiert werden. Vor einer Operation empfiehlt sich eine Testinfiltration mit einem Lokalanaesthetikum mit anschließender Belastungssimulation zur Sicherung der Diagnose. Eine MRT-Untersuchung ist nicht zwingend erforderlich, zumal die Sensitivität der MRT-Diagnostik bei ca. 80–90 % liegt, in 10–20 % der Fälle das MRT somit trotz vorliegendem Morton-Neurom unauffällig ist.

Eine Ermüdungsfraktur eines Os metatarsale kann meist schon anhand der klinischen Untersuchung anhand der typischen Lokalisation des Druckschmerzes im Bereich der distalen Metaphyse, also proximal des Gelenks, diagnostiziert werden. Die anschließende Röntgenaufnahme dient bei Erstdiagnose zum Ausschluss anderer Pathologien. Die Diagnose wird meist im Verlauf durch weitere Röntgenaufnahmen gesichert, auf denen sich dann eine Kallusmanschette als Zeichen der Heilung erkennen lässt. Die Behandlung ist in der Regel konservativ mit schmerzadaptierter Belastung des Fußes in einem Schuh mit Einlage.

Die avaskuläre Knorpel-Knochen-Nekrose eine Os metatarsale stellt eine weitere eher seltene Ursache für eine Metatarsalgie dar. Während die initiale Nekrose oft subklinisch verläuft, kommt es nach Jahren durch die sekundäre Arthrose des Kleinzehengrundgelenks zu Beschwerden. Die Verdickung des Gelenks kann meist klinisch gut getastet werden. Die Diagnose wird durch Röntgenbilder und ergänzende Schnittbilddiagnostik gesichert. Die operative Behandlung besteht aus einer Remodellierung des Gelenks, insbesondere des betroffenen Metatarsalköpfchen in Abhängigkeit vom Ausmaß der Schädigung.

Differentialdiagnostik muss im Falle eine isolierten Synovitis eines Kleinzehengrundgelenks immer auch an eine Erstmanifestation einer Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis gedacht werden. In den Frühphasen ist die Behandlung symptomatisch analgetisch.

Anatomie und Biomechanik

Durch den Funktionswandel des Fußes im Laufe der Evolution vom Greiforgan zum Stand und Fortbewegungsorgan ist es zu einem Defizit der aktiven Stabilisatoren des Kleinzehengrundgelenks nach plantar gekommen. Während die langen und kurzen Beuger bei der Hand noch eine Flektion im Grundgelenk bewirken, und das Grundgelenk damit auch gegen „dorsalextendierende“ Kräfte stabilisieren, ist das beim Fuß nicht mehr der Fall. Durch den Auftritt des Fußes mit Widerlager der Zehenkuppe auf dem Untergrund führt eine Aktivierung der langen und kurzen Beuger zu einer Dorsalextension im Kleinzehengrundgelenk (Abb. 2) [13].

Die plantare Stabilisierung des Kleinzehengrundgelenks erfolgt in geringem Ausmaß über die intrinsische Muskulatur, die als aktive Beuger auf das Kleinzehengrundgelenk wirken, vor allem aber über die plantare Gelenkkapsel und die Kollateralbänder. Anatomisch ist die plantare Gelenkkapsel im Sinne einer fibrocartilaginären Struktur verstärkt und wird deshalb im klinischen Jargon auch als „plantare Platte“ bezeichnet. Die plantare Gelenkkapsel (plantare Platte) inseriert distal an der Basis des Grundglieds und ist proximal über bindegewebige Septen mit der Plantarfaszie bzw. Plantaraponeurose verbunden. Die Verbindungen führen bei der Belastung des Fußes im Stand oder in der frühen Belastungsphase des Gangs über den Zug der Septen zu einer „passiven“ Plantarflektion im Kleinzehengrungelenk, so dass dadurch der Bodenkontakt der Zehenkuppen bewerkstelligt wird. Dies wird auch als „inverser Windlass-Mechanismus“ bezeichnet. [11]. Eine Schädigung der plantaren Platte, z.B. in Form einer Elongation oder Ruptur, demaskiert sich deshalb häufig in Form einer Extension im Kleinzehengrundgelenk, also dem klinischen Bild einer Hammerzehe (Abb. 3).

Klinische Diagnostik

Hinsichtlich der Diagnostik hat sich die Etablierung eines standardisierten, strukturieren Untersuchungsgangs bewährt. Die Untersuchung erfolgt an der/am halb entkleideten Patientin/Patienten und beginnt mit einer orientierenden Betrachtung des Gangbildes. Anschließend wird die Patientin/der Patient gebeten, Funktionstests wie eine Zehenspitzengang, einen Fersengang und einen einbeinigen Zehenspitzenstand (Single-Heel-Rise-Test) durchzuführen. Oberes und unteres Sprunggelenk sowie das Torsionsprofil des Fußes werden untersucht.

Die Untersuchung des Vorfuß beinhaltet eine Bewegungsprüfung und Stabilitätsprüfung der Zehengrundgelenke. Fehlstellungen der Kleinzehen werden nach Form und Redressierbarkeit unterschieden. Leider besteht keine einheitliche, verbindliche Klassifikation von Zehenfehlstellungen [20]. Die umfassende Klassifikation nach Ferdini hat sich im klinischen Alltag nicht durchgesetzt [16]. Grundsätzlich wird eine Unterscheidung in flexible und kontrakte Fehlstellungen vorgenommen. Bei flexiblen Fehlstellungen ist eine manuelle Redression der Zehen in die Neutralstellung möglich, bei kontrakten Fehlstellungen ist dies nicht möglich (Abb. 4). Die Untersuchung endet mit einer orientierenden Beurteilung der Durchblutung und der Neurologie. Bei fraglich eingeschränkter Tastbarkeit der Fußpulse empfiehlt sich eine großzügige Entscheidung zur Verschlussdruckmessung.

Bildgebung

Die radiologische Basisdiagnostik besteht aus Röntgenaufnahmen des Fußes in 2 Ebenen im Stand. Ggf. ist eine ergänzende Schnittbilddiagnostik in Form einer MRT-Untersuchung selten in Form einer CT-Untersuchung erforderlich. Durch hochauflösende MRT-Untersuchungen ist mittlerweile eine Darstellung der plantaren Platte sowie eine zuverlässige Diagnostik von Rupturen der plantaren Platte möglich.

Therapie der biomechanischen Metatarsalgie
(Instabilität Kleinzehengrundgelenk)

Eine Schädigung der plantaren Platte ist in der Regel Folge einer repetitiven Überbelastung. Die Plantare Platte wird vor allem in der Abrollbewegung des Fußes belastet. Verschiedene Faktoren können zur Steigerung der Belastung beitragen: