Die Behandlung des Morton-Neuroms ist zunächst konservativ. Eine Entlastung des Nervens, kann durch eine Einlage erreicht werden. Zusätzlich kann eine perineurale Infiltration mit einem Depotkortikoid zur Abschwellung und damit ebenfalls zur Entlastung führen. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist eine operative Behandlung erforderlich. Dabei stehen 3 verschiedene Behandlungsstrategien zur Wahl:

Eine offene Resektion des plantaren Nervens über einen streckseitigen oder plantaren Zugang

Eine Entlastung des Nervens durch eine Durchtrennung des Ligamentum transversum profundum

Eine perkutane Durchtrennung des Ligamentum transversum profundum mit ergänzender DMMO der benachbarten Metatarsalia (Abb.12)

Ob vor einer operativen Behandlung eine MRT-Untersuchung sinnvoll und erforderlich ist, wird kontrovers diskutiert. Die Sensitivität der MRT-Untersuchung liegt bei ca. 80–90 %, so dass ein unauffälliges MRT nicht mit Sicherheit gegen ein Morton-Neurom als Ursache der Beschwerden spricht [18].

Therapie der avaskulären Knorpel-Knochen-Nekrose (Morbus Freiberg-Köhler)

Die avaskuläre Knorpel-Knochen-Nekrose des Metatarsalköpfchens wird auch als Morbus Freiberg-Köhler bezeichnet. Ein Staging der Erkrankung wurde 1957 von Smilie publiziert. [19]. Dabei wurden ein Prodromalstadium und 4 Ausprägungsgrade beschrieben (Abb. 13).

Die Nekrose entwickelt sich typischerweise im streckseitigen Abschnitt der distalen Metaphyse. Es handelt sich in den Frühphase um eine isolierte Erkrankung des Knochens. Der über der Nekrose lokalisierte Gelenkknorpel ist dann noch intakt. Kommt es aufgrund der Nekrose zu einem Kollaps des subchondralen Knochens, so dass der Knorpel sein stabiles Widerlager verliert und an den Rändern der Osteonekrose durch Scherkräfte zermürbt wird, führt das zur Entwicklung eines osteochondralen Fragments. Wie bei allen avaskulären Knorpel-Knochen-Nekrosen kann es sukzessive zu einer partiellen, später dann auch zur totalen Ablösung des osteochondralen Fragments kommen. Besteht der Gelenkschaden über viele Jahre, ist meist eine sekundäre Arthrose des Kleinzehengrundgelenks die Folge.

Nach Gauthier sind in ca. 2/3 der Fälle das 2. Mittelfußköpfchen in ca. 1/3 der Fälle das 3. Mittelfußköpfchen betroffen [9]. In Gauthiers 1978 veröffentlichter Fallserie von 88 Patientinnen und Patienten waren zu 92 % Frauen betroffen [9]. Gauthier gilt auch als Inaugurator der extendierenden subkapitalen Osteotomie des distalen Os metatarsale zur Behandlung größerer streckseitige Defekte als Spätfolge der Nekrose [9]. Durch die Resektion eines keilförmigen Knochenfragments mit Exzision des Defekts wird plantar noch intakter Knorpel nach apikal transponiert. Die plantar intakten Knorpelareale sind funktionell unbedeutend, da eine Plantarflektion der Zehe unter die Neutralstellung bei Benutzung des Fußes als Fortbewegungsorgan nicht erforderlich ist. Als Nebeneffekt kommt es bei der Keilosteotomie notwendigerweise zu einer moderaten Verkürzung des Os metatarsale. Die kann in Einzelfällen zu einer Transfermetatarsalgie mit übermäßiger Belastung der benachbarten Metatarsalia führen (Abb. 14).

Frühstadien eines Morbus Freiberg-Köhler können heutzutage per MRT diagnostiziert werden. In diesen Fällen ist eine Anbohrung im Sinne einer „Core-Decompression“ ein mögliche Behandlungsoption [21].

Therapie der
Ermüdungsfraktur

Ermüdungsfrakturen der zentralen Metatarsalia entwickeln sich meist im distalen metaphysären Bereich. Mit einiger Übung kann die Diagnose schon bei der klinischen Untersuchung gestellt werden, da sich das Punktum maximum des Druckschmerzes im streckseitigen metaphysären Bereich als etwas proximal des Mittelfußköpfchens, befindet. Röntgenaufnahmen sind initial in der Regel unauffällig. Erst nach einigen Wochen kann im Kontrollröntgenbild eine Kallusbildung gesehen werden. Prinzipiell könnte die Ermüdungsfraktur in der Frühphase per MRT verifiziert werden. Aus sozioökonomischen Gründen wird in der Regel auf eine MRT-Untersuchung verzichtet, wenn sich aus klinischer Symptomatik und typischem Untersuchungsbefund mit hinreichender Sicherheit auf eine Ermüdungsfraktur schließen lässt.

Die Behandlung der Ermüdungsfraktur ist in aller Regel konservativ mit insgesamt guter Prognose. Eine Entlastung des Vorfußes, insbesondere des schmerzhaften Strahls durch eine Einlage und eine Schuhzurichtung ist empfehlenswert. Der Patientin/dem Patienten kann eine schmerzadaptierte Belastung des Fußes erlaubt werden. Die Diagnose wird anhand des Kontrollröntgenbilds 4–6 Wochen nach Beginn der Symptome verifiziert.

Während distal metaphysäre Ermüdungsfrakturen generell eine gute Prognose unter konservativer Behandlung haben, besteht bei proximalen Ermüdungsfrakturen des Os metatarsale ein erhöhtes Pseudarthroserisiko. Die Behandlung besteht dann aus einer konsequenten Entlastung in einer Orthese unter Einsatz von Gehstützen (Abb. 15) [7, 10].

Erstmanifestation einer rheumatischen
Grunderkrankung

Eine umfassende Beschreibung der Behandlungsstrategien bei Vorliegen einer rheumatischen Grunderkrankung, kann an dieser Stelle nicht geleistet werden. Es soll lediglich darauf hingewiesen werden, dass eine Erstmanifestation einer rheumatischen Grunderkrankung am Fuß nicht selten ist. Berücksichtigt man nun die verschiedenen Verlaufsformen, kann sich z.B. eine monozyklische Polyarthritis in Form einer Synovitis eines Kleinzehengrundgelenks zeigen. Oft kann erst retrospektiv aus dem Verlauf die Synovitis als Erstmanifestation einer Systemerkrankung eingeordnet werden [12].

Liegt eine Synovitis vor, ist ein einmaliger Versuch einer intraartikulären Kortikoidinjektion gerechtfertigt. Dies gilt allerdings nicht für Reizzustände des Kleinzehengrundgelenks als Folge einer Instabilität oder mechanischen Überlastung. Die Differenzierung ist im Einzelfall schwierig und nicht immer mit Sicherheit möglich. Zur Orientierung hilft die Analyse von Risikofaktoren für eine Überlastung des Gelenks und die Lokalisation des betroffenen Gelenks. Tendenziell ist bei Befall des MTP-2-Gelenks eine mechanische Ursache eher wahrscheinlich, während dies bei den lateralen Kleinzehengrundgelenken nicht der Fall ist. Aus diesem Grunde sollte von wiederholten intraartikulären Injektionen Abstand genommen werden.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Das Literaturverzeichnis zu
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www.online-oup.de.