Belastung des Fußes auf einem harten Untergrund

Fehlende Dämpfung durch die Schuhsohle

Überlänge des 2. Os metatarsale, dadurch exponierte Belastung des 2. Kleinzehengrundgelenks

Belastung des Fußes in einem Schuh mit erhöhtem Absatz

Plantarisierung des Kleinzehengrundgelenks durch Extensionskontraktur (fixierter Windlass-Mechanismus)

Insuffizienz des ersten Vorfußstrahls durch Elevation oder Verkürzung von MFK1

Die genannten Faktoren treten häufig in Kombination miteinander auf. Eine typische Konstellation ist z.B. eine Schädigung der plantaren Platte des 2. Kleinzehengrundgelenks bei Überlänge des 2. Vorfußstrahls, Insuffizienz des ersten Vorfußstrahls durch Hallux valgus und Metatarsus primus varus und Belastung des Fußes im Schuh mit Absatz, geringer Dämpfung (Pumps) auf harten Böden (Abb. 5).

Die Schädigung der plantaren Platte kann dabei verschiedene Stadien durchlaufen. Zunächst kommt es zur Elongation, dann zu einer Teilruptur und schließlich zur vollständigen Ruptur mit Luxation des Kleinzehengrundgelenks (Abb. 6) [15]. Die Behandlung richtet sich nach dem Ausprägungsgrad der Schädigung.

In frühen Stadien mit geringer Schädigung der plantaren Platte reicht meist eine Reduktion der „Belastungsfaktoren“. Dies ist zunächst konservativ mit einer schuhtechnischen Versorgung oder einer Einlagenversorgung anzustreben. Führt die konservative Behandlung nicht zu einem schmerzfrei belastbaren Fuß und kommt es gar zu einer Progredienz der Schädigung der plantaren Platte, sind operative Maßnahmen in Erwägung zu ziehen. Klinisch ist die voranschreitende Schädigung der plantaren Platte an folgenden Parametern abzuleiten:

Zunehmende Schmerzen unter dem Metatarsalköpfchen bei Belastung,

Zunehmende Hammerzehenfehlstellung als Zeichen des insuffizienten inversen Windlass-Mechanismus

Zunehmende Instabilität des Kleinzehengrundgelenks in der klinischen Untersuchung (Abb. 7)

Eine Stabilisierung des Kleinzehengrundgelenks bei höhergradiger Instabilität ist entweder durch eine Naht der plantaren Platte oder durch einen Beugesehnentransfer möglich [6, 8]. Auch eine PIP-Arthrodese hat stabilisierenden Effekt auf das Kleinzehengrundgelenk, ist aber hinsichtlich des Effekts dem Beugesehnentransfer unterlegen. Durch die Rückverlagerung der Flexor-digitorum-longus-Sehne auf das Grundglied wird die lange Beugesehne zu einem aktiven Stabilisator des Grundgelenks. Der Beugesehnentrans wird dann in aller Regel mit einer Korrektur des metatarsalen Alignments durch eine Weil-Osteotomie kombiniert (Abb. 8).

Als Alternative haben sich in den letzten Jahren minimalinvasive Operationstechniken etabliert. Das minimalinvasive Pendent zur Weil-Osteotomie ist die DMMO (Distal Minimalinvasive Metatarsal Osteotomy), bei der eine diagonale Osteotomie des Os metatarsale mit einer 2 mm starken rotierenden Fräse über eine Stichinzision durchgeführt wird [5].

Während die Weil-Osteotomie häufig nur an dem Vorfußstrahl mit der ausgeprägten Pathologie vorgenommen wird, werden DMMOs typischerweise an mehreren Metatarsalia durchgeführt. Meistens an MFK2–MFK4 (Abb. 9).

Eine minimalinvasive Korrektur einer ggf. bzw. häufig gleichzeitig vorhandenen Hammerzehendeformität kann ebenfalls minimalinvasiv durchgeführt werden, folgt dann aber gänzlich anderen Behandlungsprinzipien als der offene Beugesehnentransfer.

Eine Sehnentransposition ist in minimalinvasiver Technik leider nicht möglich, was als wesentlicher Nachteil des Verfahrens bezeichnet werden kann. Somit muss die Hammerzehe durch eine bedarfsadaptierte Kombination aus perkutanen Tenotomien, Kapsulotomien und Osteotomien korrigiert werden [17].

Eine typische Kombination ist z.B. eine perkutane Tenotomie der Strecksehnen auf Höhe der Streckerhaube, in Kombination mit einer Osteotomie des proximalen Grundglieds. Die Osteotomie des Grundglieds folgt einem ähnlichen Prinzip wie die Akin-Osteotomie, allerdings in der um 90° gedrehten Ebene: „Die Fehlstellung des Grundgelenks wird belassen, die Zehe wird durch die Osteotomie des Grundglieds ausgegradet“ (Abb. 10) [3].

Bei vollständiger Ruptur der plantaren Platte kann es zur Luxation des Kleinzehengrundgelenks kommen. Die Luxation führt häufig zu einer äußerst schmerzhaften Metatarsalgie, die durch eine schuhtechnische Versorgung nur sehr selten adäquat kontrolliert werden kann. Die Zehen verlieren dann in der Regel den Bodenkontakt. Das nach dorsal luxierte Grundglied kann meist bei der klinischen Untersuchung mit der daraus resultierenden Stufe getastet werden.

Die operative Behandlung unter Erhalt des Kleinzehngrundgelenks besteht aus einer Reposition, einer Weil-Osteotomie und ggf. einer Naht der plantaren Platte oder einem Beugesehnentransfer. Dabei handelt es sich um sehr aufwändige operative Rekonstruktionen mit einer anspruchsvollen Nachbehandlung. Insbesondere bei geriatrischen Patientinnen und Patienten habe sich hier minimalinvasive Verfahren als alternative etabliert. Typischerweise wird eine DMMO mit einer Tenotomie der Streck- und Beugesehnen, einer dorsalen Kapsulotomie des Grundgelenks und einer Umstellungsosteotomie der Grundglieder kombiniert. Die Wirksamkeit einer minimalinvasiven Operation bei Malum perforans aufgrund einer Luxation einer Kleinzehe ist in der Literatur gut belegt [2].

Nach minimalinvasiver Operation einer Kleinzehe verbleibt oft ein moderates Funktionsdefizit. Die Zehe verbleibt taktiles Organ. Ein Bodenkontakt der Zehenkuppe wird meistens erreicht, die Kraftentfaltung bei Plantarflektion ist aber gemindert. Weiterhin ist eine aktive Beugung im PIP- oder DIP-Gelenk meist nicht mehr möglich. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich meist, sämtliche Kleinzehen mitzuadressieren, damit ein einheitliches Funktionsbild der Kleinzehen entsteht. Da der Bodenkontakt der Kleinzehenkuppen in den meisten Fälle nach einer gewissen Rekonvaleszenzzeit wieder erreicht wird, funktionieren die Kleinzehen weiter als taktiles Organ.

Therapie des
Morton-Neuroms

Als Morton-Neurom wird eine Verdickung des plantaren Nervens unter dem Ligamentum transversum profundum bezeichnet. Damit ist es plantar zwischen 2 benachbarten Mittelfußköpfchen lokalisiert. Die häufigsten Lokalisationen sind

- das distale Spatium interosseum tertium, gefolgt vom

- distalen Spatium interosseum secundum.

Das Morton-Neurom hat keine autonome Wachstumstendenz und unterscheidet sich diesbezüglich vom Neurinom. Mikroskopisch ist eine vermehrte Fibrose des Endoneurons erkennbar, die als Folge einer repetitiven Mikrotraumatisierung entsteht. Der Nerv wird von plantar gegen das kräftige Ligamentum transversum profundum gedrückt (Abb. 11) [1, 14]. Typische Symptome sind Schmerzen, häufig mit Ausstrahlung in die benachbarten Zehen. Sensibilitätsstörungen im Bereich der Kleinezehen können entstehen, sind jedoch eher selten.