Jörg Jerosch1

Zusammenfassung: Die vorliegende Arbeit enthält einen möglichen Behandlungspfad für das nicht-pharmakologische und das pharmakologische Arthrose-Management unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität in Deutschland, entstanden auf Basis der Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR), des American College of Rheumatology (ACR), der Osteoarthritis Reserach Society International (OARSI), des International Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sowie der European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).

Schlüsselwörter: Arthrose, Management, pharmakologisch, nicht-pharmakologisch

Zitierweise
Jerosch J. Nicht-pharmakologisches und pharmakologisches Arthrose-Management unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität in Deutschland.
OUP 2015; 05: 240–247 DOI 10.3238/oup.2015.0240–0247

Summary: In the present paper we suggest a clinical algorithm for the non-pharmacological and the pharmacological osteoarthritis management considering the recommendations of the European League Against Rheumatism (EULAR), the American College of Rheumatology (ACR), the Osteoarthritis Reserach Society International (OARSI), the International Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) taking into account the patient care in Germany.

Keywords: Osteoarthritis, management, non-pharmacological, pharmacological

Citation
Jerosch J. Non-pharmacological and pharmacological osteoarthritis management taking into account the patient care in Germany.
OUP 2015; 05: 240–247 DOI 10.3238/oup.2015.0240–0247

Einleitung

Da das Kniegelenk am häufigsten von einer Arthrose betroffen ist, dient es als Grundlage für Leit- und Richtlinien verschiedener Gesellschaften. Hierzu zählen die European League Against Rheumatism (EULAR) [1], das American College of Rheumatology (ACR) [2], die Osteoarthritis Reserach Society International (OARSI) [3, 4, 5, 6] und das International Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) aus Großbritannien [7, 8].

Eine weitere Organisation ist die European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). In dieser internationalen Gesellschaft werden verschiedene Arbeitsgruppen zusammengefasst, die Disease-Management-Programme (DMP) erarbeiten [9, 10], und die es sich zur Aufgabe gemacht haben, die verschiedenen internationalen Guidelines und Empfehlungen auf die europäischen Versorgungsrealitäten zu beziehen. Die dahinter stehende Notwendigkeit war die Erkenntnis, dass die Guidelines in der Regel auf RCT (Randomized Controlles Trials) basieren, ohne die Versorgungsrealität in Europa mit einfließen zu lassen. Die von der ESCEO erarbeiteten Empfehlungen entstanden aus der Adaptation globaler [4, 5, 6] und kontinentaler Leitlinien [2] unter Hinzuziehung einiger nationaler Leitlinien in Zusammenschau mit den aktuellen europäischen Leitlinien [1]. Die Grundlage jedweder Arthrosetherapie ist eine Basisbehandlung.

Basisbehandlung

• 1. Patienteninformation und Patientenschulung mit dem Ziel, den Patienten über die Art der Erkrankung und mögliche Behandlungsmaßnahmen zu informieren. Soweit notwendig, sollte der Behandler den Lebensstil des Patienten dahingehend beeinflussen, dass es nicht zu einer Progression der Erkrankung kommt. Die EULAR hat hierzu entsprechende Empfehlungen für das nicht pharmakologische Management von Hüft- und Kniearthrose (Patienteninformation, Education, Lebensstiländerung) gegeben [11].

• 2. Gewichtsverlust bei übergewichtigen Patienten. Bei einem Gewichtsverlust von wenigstens 5 % innerhalb von 6 Monaten ist eine messbare Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Gelenkfunktion zu erwarten [12]. Messier et al. [13] zeigten bei einem Gewichtsverlust von 10 % eine signifikante Verbesserung der klinischen Symptome. Ebenso fand sich eine Verbesserung der Qualität und der Dicke des medialen femoralen Gelenkkompartiment-Knorpels [14].

• 3. Übungsprogramme. Patientenschulung soll insbesondere über Übungsprogramme sowie sportliche Aktivität informieren [11]. Beides hat einen positiven Effekt auf Schmerz und Funktion in unterschiedlichen Modellen (individuell, Gruppentraining, Home Exercises) [15]. Die genaue Dosierung des Trainings sowie die langfristigen Empfehlungen sind auf Grund der Studienlage noch unklar. Dennoch empfehlen alle Experten eine langsame Zunahme der Intensität und der Dauer der entsprechenden Übungsprogramme im zeitlichen Verlauf [11]. Es gibt keine Evidenz, dass Wassergymnastik effektiv ist hinsichtlich Schmerz und Funktion [16]. Quadrizeps-Kräftigungsprogramme sowie Trainingsprogramme für die untere Extremität gemeinsam mit aerobem Training wie beispielsweise Walken sind in der Literatur am besten dokumentiert [15]. Die meisten Autoren empfehlen ein gemischtes Programm, welches Muskelkräftigung, Verbesserung der aeroben Kapazität sowie Verbesserung der Flexibilität und der Beweglichkeit aufweist [11]. Auch für Tai Chi gibt es eine positive Empfehlung [17].

Arthrosetherapie-Algorithmus zusätzlich zum Basistraining

Oft ist die Basistherapie allein nicht ausreichend, um die Symptome und die Funktion oder gar die Progression der Arthrose zu verbessern. Hier gilt es immer, im Rahmen des gesamten ArthroseManagements, eine multimodale und interdisziplinäre Therapie zu wählen, welche individuell auf den Patienten zugeschnitten ist. Hierzu zählen nichtpharmakologische sowie pharmakologische Therapiemaßnahmen (Abb. 1).

Stufe 1 Hintergrundbehandlung

Während der Hintergrundbehandlung ist die individuelle Basistherapie kontinuierlich fortzuführen. Parallel hierzu können pharmakologische und nicht- pharmakologische Therapieverfahren kombiniert werden.

Stufe 1a: Nicht-pharmakologische Hintergrundbehandlung

Primär wird evaluiert, inwieweit spezifische physiotherapeutische Maßnahmen angezeigt sind. Varus- und Valgus-Malalignement stellen einen Risikofaktor für die Kniearthrose dar. Hierbei besteht die Indikation zu Schuhranderhöhungen, Pufferabsätzen oder Braces [18, 19]. Es kann auch sinnvoll sein, Braces mit Fußorthesen und entsprechendem Schuhwerk zu kombinieren [20]. Verschiedene Studien zeigen, dass bei einer medialen Gonarthrose eine laterale Schuhaußenranderhöhung eine Verbesserung ergibt [18].

Es gibt keine ausreichende Evidenz, inwieweit Braces oder andere Schutzvorrichtungen die Progression der Arthrose verlangsamen. In den EULAR-Richtlinien finden sich beispielsweise keine positiven Empfehlungen für die Schuhzurichtungen bei der Kniearthrose, da durchaus auch negative Effekte auftreten können. Ein entsprechendes Schuhwerk generell (schockabsorbierende Sohlen, Fußgewölbeunterstützungen), eine Pronationskontrolle sowie die Vermeidung von hochhakigen Schuhen ist jedoch empfohlen [11]. Ideale Patienten für Bracing sind jüngere Patienten, die körperlich aktiv sind, kein relevantes Übergewicht haben und nur eine
unikompartmentelle symptomatische tibiofemorale Arthrose mit entsprechendem Malalignement aufweisen, welches korrigierbar ist durch Varus- oder Valgusstress im Rahmen der klinischen oder radiologischen Untersuchung. Wärmebehandlungen und Ultraschall zeigen bei einigen Studien gewisse Effektivität [21]. Bei randomisierten Studien fehlt jedoch der Nachweis einer Evidenz beim Vergleich Ultraschall versus Placebotherapie [22]. Das Gleiche gilt für die manuelle Therapie in Kombination mit einer Bewegungstherapie sowie ein Patella-Taping. Balneotherapie und Akupunktur zeigen in Meta-Analysen die höchste Evidenz bei allen physikalischen Therapiemaßnahmen [23]. Der direkte Vergleich zwischen Akupunktur und Scheinakupunktur zeigt nur eine geringe Überlegenheit der Verum-Akupunktur [24]. Die Evidenz der TENS (transkutane elektrische Nervenstimmulation) ist gering, was sicherlich an der geringen Anzahl von Studien liegt [25]. In einer größeren, randomisierten Studie konnte TENS jedoch beweisen, dass die Analgetika-Medikation reduziert werden konnte [26]. In den ACR-Guidelines [2] findet sich eine Empfehlung dahingehend, dass TENS und Akupunktur reserviert sind als nicht-pharmakologische Alternative zur Operation, wenn die Operation kontraindiziert ist oder der Patient diese nicht durchführen lassen möchte.

Stufe 1b: Pharmakologische

Hintergrundbehandlung

Paracetamol in einer Tagesdosis von nicht mehr als 3 gr/d ist generell empfohlen als initiale, pharmakologische Behandlung in den meisten Guidelines. Die Ursache liegt nicht so sehr in der Effektivität der Schmerztherapie, sondern eher in der relativen Sicherheit der Medikation und der Preissituation. Im Rahmen einer Meta-Analyse [27] wurde dargestellt, dass die allermeisten klinischen Studien hinsichtlich dieser Frage keine längere Studiendauer hatten als 6 Monate. In einer placebokontrollierten Studie fand sich eine Effektivität für Paracetamol bei einem Verlauf von mehr als 6 Monaten hinsichtlich der Funktion, aber nicht hinsichtlich des Schmerzes [28]. So zeigen Meta-Analysen eine Effektgröße von weniger als 0,20, wie in den OARSI-Guidelines dargestellt. Gleichzeitig zeigen sich zunehmend auch negative Effekte von Paracetamol, insbesondere Leberenzymerhöhungen [5]. Ein sicherer und sinnvollerer Weg wäre die Verwendung von SYSADOAs (Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis) in Kombination mit Paracetamol als kurzzeitiges Analgetikum. Im Bereich der SYSADOAs findet sich unter anderem Glucosaminsulfat, welches sich deutlich von anderen Präparationen differenziert, wie beispielsweise Glucosaminchlorid. In einem Literatur-Review [29] zeigte sich, dass der generelle Vorteil von Glucosamin-Zubereitungen durch die große Heterogenität der verschiedenen Firmenzubereitungen negativ beeinflusst wird. In hochrangigen kontrollierten Studien von patentierten Cristalin-Glucosaminsulfat-Präparaten zeigte sich eine Überlegenheit gegenüber Placebo bei der Behandlung der Schmerz- und Funktionseinschränkungen [29]. Diese Studien [28, 30, 31] sind durchweg Langzeitstudien zwischen 6 Monaten und 3 Jahren über die Behandlung von Patienten mit mildem bis moderatem Schmerz. Die kalkulierte Effektgröße beträgt 0,27 (95 % Konfidenzintervall: 0,12–0,43) für den Schmerz und 0,33 (95 % Konfidenzintervall: 0,17–0,48) für die Funktion [32]. Hierbei handelt es sich in etwa um dieselbe Effektgröße wie sie mit NSAIDs erreicht werden kann [33]. In den ACR-Leitlinien finden sich keine Empfehlungen für Glucosamine, da Glucosamine nicht als verschreibungspflichtige Medikamente in den USA zur erhalten sind, sondern nur unter Nahrungsmittelergänzungspräparaten gelistet sind, welche im Rahmen der FDA nicht getestet werden [2]. Im Rahmen einer vom NIH (National Institute of Health) gesponserten Studie zeigten sich keine positiven Effekte von Glucosaminhydrochlorid [34]. Vergleichbare Ergebnisse
fanden auch andere Studien, die Glucosaminhydrochlorid untersuchten [5, 7]. Dieses Glucosaminhydrochlorid hat offensichtlich eine andere Pharmakokinetik als die in Europa verwendeten Glucosaminsulfat-Präparate, die in einer
Dosierung von 1500 mg/d in Europa empfohlen werden [35]. Die lange Anwendung von Glucosaminsulfat hat eventuell auch einen günstigen Einfluss auf die Knorpelstrukturen [30, 31]. Chondroitinsulfat scheint vergleichbare Effekte hinsichtlich der Gelenkstruktur bei milder bis moderater Arthrose zu haben [36, 37, 38], soweit ein Chondroitin 4&6 Sulfat verwendet wird. Für Chondroitinsulfat ist die Literatur durchaus etwas widersprüchlich [39]. Es gibt hier Effektgrößen hinsichtlich Schmerz in Meta-Analysen, die von 0,3 (0,00–0,27) bis 0,75 (0,50–0,99) reichen [6].

Hochberg et al. [40] verglichen die Effektivität und die Sicherheit einer Therapie von Chondroitinsulfat 400 mg 3x täglich und Glucosaminhydrochlorid 500 mg 3x täglich im Vergleich zu 200 mg Celecoxib täglich für einen Zeitraum von 6 Wochen. Die Studie wurde in Frankreich, Deutschland, Polen und Spanien durchgeführt. Insgesamt wurden 606 Patienten mit einer Kellgren/Lawrence Knie-Arthrose Grad II–III mit moderatem bis starkem Schmerz (WOMAC-Score ? 301) behandelt. Die Patienten wurden randomisiert in die Studie eingeschlossen. Die primäre Zielgröße war der im WOMAC-Score dokumentierte Schmerz im Vergleich zur Baseline nach 6 Monaten. Sekundäre Outcome- Parameter waren WOMAC-Funktion und Steifheit, die VAS für Schmerz, das Vorhandensein von Schwellung oder Gelenkerguss, die Rescue-Medikation sowie die Outcome-Measures in Rheumatology Clinical Trials and Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI)-Kriterien und EuroQuol-5D. Die Ergebnisse zeigten eine Änderung im WOMAC-Schmerzpara-meter von –185 (50,1 %) bei der Chondroitin-Glucosamin-Gruppe und –186,8 (50,2 %) bei der Celecoxib-Gruppe. Die Ergebnisse waren vergleichbar in beiden Gruppen. Die Autoren schlussfolgerten, dass Glucosamin und Chondroitin-Sulfat vergleichbare Effekte zu Celecoxib im Langzeitverlauf von 6 Monaten haben bezüglich Schmerzreduktion, Steifheit, der funktionellen Einschränkung, der Gelenkschwellung und des -ergusses bei Patienten mit Knie-Arthrose.

Die Evidenz von anderen SYSADOAs, wie beispielsweise Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU) und Diacerein ist kaum gegeben [41, 42]. Hinsichtlich des Produkts Diacerein hat die EMA (European Medicines Agency) ein Re-Assessment zum Risk-Benefit-Effekt empfohlen [43].

Strontium Ranelate (SR), welches üblicherweise bei der Behandlung von postmenopausaler Osteoporose sowie bei der Osteoporose von Männern eine Anwendung findet, scheint ebenfalls einen Effekt auf den subchondralen Knochen und auf den Gelenkknorpel zu
haben und könnte somit positiv hinsichtlich der Arthroseprogression sein im Sinne eines Disease-Modifying Agents in Osteoarthritis (DIMOAD). Eine placebokontrollierte 3-Jahres-Studie zeigte, dass es eher zu einem Rückgang der radiologischen Progression bei KnieArthrose führt und es gleichzeitig zu einer Verbesserung der Symptome kommt [44]. Das Medikament wurde im Rahmen der Studie gut vertragen. Die EMA hat auf Grund des zutage tretenden vaskulären Risikos im Rahmen der Osteoporose-Behandlung das Medikament jedoch zurückgezogen [45].

Wenn trotz SYSADOAs und Paracetamol klinische Symptome bestehen, können auch topische, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eine Anwendung haben. Der Effekt der topischen nichtsteroidalen Antirheumatika wurde im Rahmen einer randomisierten Untersuchung im Jahr 2004 evaluiert [46]. Es zeigt sich eine moderate Effektgröße bei der Verbesserung des Schmerzes [7]. Leider ist die Heterogenizität – eventuell auf Grund der unterschiedlichen topischen Produkte – jedoch groß.

Randomisierte Studien zeigen, dass es prinzipiell keinen Unterschied zwischen der topischen Anwendung und der oralen Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika kommt. Hierbei zeichnen sich die topischen Anwendungen durch eine höhere gastrointestinale Sicherheit aus, sie gehen jedoch gleichzeitig mit einer höheren Rate an Hautreaktionen einher [47, 48, 49]. Die meisten Studien hatten eine Dauer von weniger als 12 Wochen, was die Anwendung von topischen nichtsteroidalen Antirheumatika somit lediglich als Bedarfs-, jedoch nicht als Dauermedikation klassifiziert. Nur in einer Studie fand sich
eine Anwendung von über einem Jahr. Diese Studie war jedoch nicht randomisiert kontrolliert und auch nicht verblindet [50]. Topische hyperämisierende Präparate mit Salicylatanteil zeigten keinen Effekt im Vergleich zum Pacebo, jedoch eine erhöhte lokale adverse Hautreaktion [51]. Es gibt auch keinen spezifischen Grund, topisches Capsaicin an Stelle von topischen NSAR zu empfehlen [49].

Stufe 2 Fortgeschrittenes medikamentöses Management bei persistierend symtomatischen Patienten

Primär sollten Patienten mit leichtem bis moderatem Schmerz mit der Basistherapie und den Stufe-1-Behandlungsstrategien therapiert werden. Wenn dieses nicht ausreicht oder Patienten mit moderaten und starken Schmerzen vorhanden sind, sollte pharmakologisch zu oralen nichtsteroidalen Antirheumtika gegriffen werden. Wichtig ist hierbei zu bedenken, dass es sich immer nur um kurzfristige Behandlungszyklen handeln soll. Orale, nicht selektive COX-2-Hemmer führen zu einer besseren Schmerzreduktion als Paracetamol [52]. Mit einer Effektgröße für den Schmerz von 0,29 (0,22–0,35) findet sich der doppelte Effekt wie beim Paracetamol [52]. Die Patienten zeigen auch selbst eine höhere Präferenz für NSAIDs im Vergleich zu Paracetamol [53]. Systematische Reviews zeigen keinen klaren Unterschied zwischen Glucosamisulfaten und oralen nichtsteroidalen Antirheumatika für Schmerz und Funktion [49] mit einer höheren Sicherheit für die SYSADOAs [29]. Der eindeutige Vorteil der NSAIDs ist jedoch der raschere Wirkungseintritt. Dennoch sollte man im Gesamtkonzept bedenken, dass die Verwendung von SYSADOAs wahrscheinlich die Notwendigkeit der NSAID-Einnahme reduziert [54]. Systematische
Reviews zeigen keinen deutlichen Unterschied in der Effektivität von selektiven COX-2-Hemmern, teilselektiven oder nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatika [49]. Die Auswahl des Präparats sollte dementsprechend auf das patientenspezifische Sicherheitsprofil ausgerichtet sein, insbesondere auf die Komorbiditäten, die Komedikation und die allgemeine medizinischen Situation des Patienten.

Bei klinisch relevanten Kontraindikationen für NSAIDs gehört die intraartikuläre Therapie zum Therapie-Management. Die Rolle von intraartikulärer Hyaluronsäureinjektion ist nach wie vor kontrovers, jedoch zeigen die meisten Meta-Analysen einen signifikanten Vorteil [4]. Meta-Analysen zeigen eine Effektgröße von 0,34 (0,22–0,46), was teilweise schwierig zu interpretieren ist, aufgrund der hohen Heterogenität der Studien und insbesondere der verwendeten Präparate. Die intraartikuläre Anwendung von Hyaluronsäure ist relativ sicher, auch wenn es immer wieder Einzelberichte über pseudoseptische Reaktionen gibt. Gleichzeitig ist darauf hinzuweisen, dass die intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion eine deutlich länger anhaltende Schmerzkontrolle erlaubt, als die intraartikuläre Glucokortikoidinjektion [55] und sie so durchaus in der Lage ist, einen Gelenkersatz hinauszuzögern [56]. Hinsichtlich der Schmerzreduktion finden sich vergleichbare Effekte wie bei der oralen NSAIDs Anwendung [57]. Die intraartikuläre Hyaluronsäureapplikation stellt durchaus eine gute Alternative zur nicht steroidalen Anwendung dar, insbesondere bei älteren Patienten und bei entsprechenden Risikopatienten. Die intraartikuläre Injektion von Corticosteroiden hat einen raschen Wirkeintritt und eine Wirkdauer von etwa 1–3 Monaten [55, 58]. Es gilt jedoch zu bedenken, dass die intraartikuläre Corticoidinjektion die Rate von periprothetischen Infektionen erhöht, wenn sie innerhalb weniger Monate vor der Prothesenimplantation erfolgte.

Stufe 3 Letzte pharmakologische Versuche vor der Operation

Falls es gilt, nicht operable Patienten zu behandeln oder Patienten für eine kurze Zeit bis zur Operation zu begleiten, kann die kurzzeitige Anwendung von schwachen Opioiden sinnvoll sein. Der Effekt von Tramadol in der Schmerzreduktion und der Verbesserung der Gelenkfunktion bei der Knie-Arthrose ist gering, aber signifikant [59]. Hierbei gilt jedoch zu bedenken, dass die unerwünschten Wirkungen deutlich höher sind als bei einem Placebo, und somit bei vielen Patienten diese Therapie nicht fortgeführt werden kann [59]. Opioide bei der Behandlung von Arthrosepatienten haben eine signifikante Co-Morbidität und sollten nur in Extremsituationen Anwendungen finden [60]. Die Kombination von Tramadol und Paracetamol scheint effektiv zu sein, wenn dieses mit einem NSAID kombiniert wird, soweit das NSAID alleine keine ausreichende Schmerzreduktion erlaubt [61]. Hierbei gilt es jedoch, wieder an die Nebenwirkungen der Co-Medikation zu denken [62]. Antidepressiva können bei chronischen Schmerzsyndromen die Schmerzneurotransmitter (z.B. Serotonin und Neuroepinephrin) zentral beeinflussen. Hierbei gilt zu bedenken, dass auch eine zentrale Sensibilisierung bei dem chronischen Arthroseschmerzpatienten eine Rolle spielt [63].

Stufe 4 End-Stage: ErkrankungsManagement und Operation

Arthroskopische Verfahren sind ein Bestandteil der arthroskopischen Knorpeltherapie [64]. Im Jahre 2002 wurde die Effektivität der Arthrose im Rahmen der sog. Moseley-Studie sehr in Frage gestellt [65]. In dieser Untersuchung zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit einer arthroskopischen Gelenklavage und arthroskopischen Débridement sowie einer sog. Sham-Operation. Es lag eine prospektiv randomisierte Studie vor und die Behandlungsgruppen waren durchaus vergleichbar. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 2 Jahre.

Andere Autoren konnten jedoch durchaus eine schmerzreduzierende Wirkung der Gelenklavage bei Arthrose in einem vergleichbaren prospektiven randomisierten Studiendesign nachweisen. In der Literatur wurde hinsichtlich der Moseley-Studie auch auf gravierende Mängel hingewiesen, was die Validität der Aussagen der Autoren in Frage stellt. Die Arbeit von Ravaud et al. [66] zeigte hier eine deutlich bessere Standardisierung von Patienten und therapeutischem Management auf.

Eine weitere prospektiv randomisierte Studie verglich die Effekte der Gelenklavage mit 300 ml im Vergleich zu der diagnostischen Arthroskopie ohne Verwendung einer Spülflüssigkeit. Diese Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass Patienten, bei denen intraartikuläre Kristalle nachgewiesen wurden, einen schmerzreduzierten Effekt von 300 ml Spülflüssigkeit haben.

Auch die Studie von Kirkley et al. [67] scheint weniger methodische Probleme aufzuweisen als die Moseley-Studie. Hier wurden Patienten mit einer Arthrose im Kellgren-Laurence-Stadium II und III entweder intensiv physiotherapeutisch behandelt oder erhielten die gleiche Physiotherapie mit vorausgehender Arthroskopie. Die Arbeit war prospektiv randomisiert angelegt. Es zeigte sich ein kurzfristiger Effekt der Arthroskopie mit einem verbesserten WOMAC-Score nach 3 Monaten, wobei hier insbesondere der Effekt der Physiotherapie positiv unterstrichen wurde. In beiden Therapiegruppen zeigte sich eine signifikante WOMAC-Verbesserung im Untersuchungszeitraum.

In der Summe zeigt eine Vielzahl von Untersuchungen eine Symptomreduktion und Funktionsverbesserung bei Arthrosepatienten, die jedoch Stadien- und altersabhängig sind. Jüngere Patienten und frühere Stadien profitieren mehr als ältere Patienten und fortgeschrittene Stadien. Auch eine Achsdeviation und Gelenkkontraktion haben wichtige negative Prognosefaktoren. Bei Patienten mit geraden Beinachsen zeigen sich bessere Ergebnisse nach arthroskopischer Gonarthrosetherapie. Vergleichbares gilt für Patienten mit bereits vorhandenen Gelenkkontrakturen. Ein Alter von > 60 Jahren stellt ebenfalls einen negativen Vorhersagefaktor dar. Eine kurze Anamnese, die Abwesenheit von Osteophyten, Normalgewicht und ein gut erhaltener Gelenkspalt gelten als günstige Vorhersagefaktoren für die Arthroskopie bei Gonarthrose.

Insgesamt muss man somit festhalten, dass der Stellenwert der Arthroskopie bei der Gonarthrose in allen Frühstadien der Erkrankung sinnvoll ist. Ein symptomlindernder Einfluss wird bei vielen Fallserien bestätigen.

Neben dem allgemeinen Effekt der Lavage und des Débridements liegt insbesondere eine Funktionsverbesserung dann vor, wenn mechanische Faktoren wie Meniskuspathologien und Knorpelpathologien vorliegen.

Die Umstellungsosteotomie ist bei entsprechender Indikation anerkannt (Tab. 1) [68]. Die Literatur ist sich einig, dass der totale Gelenkersatz eine sehr kosteneffektive und sinnvolle Maßnahme ist, wenn vorhergehende Maßnahmen versagen [69]. Der Gelenkersatz ist sehr effektiv hinsichtlich des SchmerzManagements und hat eine gute Kosten-Nutzen-Relation, sofern die Patienten sorgfältig selektiert wurden, eine gute Patienteninformation erfolgte, die Operation unter guten anästhesiologischen und operativen Bedingungen durchgeführt wurde und die Rehabilitation ebenfalls gut gewählt wurde [8]. Hierbei gilt es insbesondere zu berücksichtigen, dass die Überlebensrate der Endoprothesen nach 10 Jahren in etwa die 90 %-
Marke erreicht, und dass die Anzahl von Patienten, die keinen Gewinn von einer Knieendoprothese haben, sofern sie präoperativ die richtigen Erwartungen haben, bei etwa 20 % liegt [8]. Der unikompartmentelle Kniegelenkersatz ist ebenfalls als sinnvolles Verfahren geeignet und geht mit geringeren Komplikationen einher [70].

Interessenkonflikt: Keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch

Abteilung für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Sportmedizin

Johanna-Etiennne-Krankenhaus

Am Hasenberg 46

41452 Neuss

J.Jerosch@ak-neuss.de

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Fussnoten

1 Klinik für Orthopädie, Unfallchirugie und Sportmedizin, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss