Wie jeder operative Eingriff, so ist auch die operative Behandlung der rheumatischen Hand mit Risiken behaftet. Reduzierter Allgemeinzustand, entzündliche Dysproteinämie und begleitende Mikroangiopathie erhöhen das Risiko einer Wundheilungsstörung [18], die sich hauptsächlich in Wundrandnekrosen äußert. Tiefe Wundinfektionen sind glücklicherweise an der Hand sehr selten [5], jedoch beim Rheumatiker statistisch häufiger zu erwarten als beim Arthrotiker, insbesondere unter TNF-?-Therapie [6]. Sekundäre Sehnenrupturen und Gelenksteifen können nach einer Synovialektomie auftreten, wenn der Befund bei der Operation schon fortgeschritten war und sich das entzündlich geschädigte Gewebe nach der Operation nicht erholt.

Ein CRPS (chonisch regionales Schmerzsyndrom) ist ebenfalls eher selten [1].

Diskussion

Durch die verbesserten medikamentösen Optionen heutzutage ist ein Rückgang der „Reihensynovialektomien“ festzustellen. Die symmetrischen Befallsmuster, welche die Rheumatoide Arthritis in der Vergangenheit charakterisierten, sind durch frühzeitige konsequente medikamentöse Therapie weniger zu finden [23, 24]. Isolierte „Spots“ sind hingegen öfters therapieresistent und können dann einer operativen Sanierung zugeführt werden. Die medikamentöse Neueinstellung kann sich dadurch wesentlich vereinfachen (Resttastenphänomen). Die Tenosynovialektomie hat nach wie vor einen hohen Stellenwert in Bezug auf die langfristige Sehnenfunktion [21, 22]. Die Orientierung an die radiologische Larsen-Klassifikation erlaubt eine gelenkerhaltende Therapie bis zum Stadium II [20], ab Stadium III sind rekonstruktive Verfahren die zielführendere Vorgehensweise [23]. Am Handgelenk ist bei beginnender skapholunärer Instabilität eine Teilversteifung der körpernahen Karpalia (Radiolunär, Radio-skapholunär) erfolgreich [27, 28], seltener ist die interkarpale Fusion oder Teilfusion indiziert. Die Bajonettfehlstellung mit Verlust der karpalen Höhe lässt sich über eine Komplettarthrodese dauerhaft stabilisieren und schmerzmindern [22, 24, 27, 28].

Endoprothesen am rheumatischen Handgelenk sind nur temporär erfolgreich [31], münden rasch über eine meist körperferne Lockerung in die Arthrodese. Der „goldene“ Standard bei der Arthroplastik der Fingergrund- und -mittelgelenke ist seit Jahrzehnten der Silikonkautschukplatzhalter [29, 30], der unterschiedlich lange Standzeiten aufweist, einer Revision mit Wechsel aber meist gut zugänglich ist. Ungekoppelte Endoprothesen an Fingergrundgelenken sind nur bei intakten Seitenbändern ohne Luxation der Gelenke indiziert, die Standzeiten erreichen nicht die Dimension der Silikonplatzhalter.

An den Mittelgelenken sind ungekoppelte Endoprothesen [26] in breiteren Zeitfenstern möglich, die Intaktheit der Seitenband- und des Kapselsehnen-Apparats limitiert auch hier die Standzeiten.

Die Arthrodese ist an den Endgelenken und insbesondere am Daumengrundgelenk ein dankbarer Eingriff [14], zur Verbesserung der Griffkraft und zur Reduzierung der Schmerzen verbunden mit wiederkehrenden Stabilität.

Fazit für die Praxis

Die operative Behandlung der rheumatischen Hand ist eine lokale Maßnahme, die keinen Einfluss auf die Grunderkrankung hat. Eine Besserung der allgemeinen Krankheitsaktivität ist deshalb vom handchirurgischen Eingriff nicht zu erwarten.

Leider können bei hoher Aktivität Rezidive der Synovialitis nach Synovialektomie nicht ausgeschlossen werden. Reinterventionen sind insbesondere bei Beginn der Erkrankung in der Jugend oder im jugendlichen Erwachsenenalter nicht allzu selten angezeigt. Lokal kann jedoch durch den Eingriff das Fortschreiten der entzündlichen Zerstörung aufgehalten und in vielen Fällen Funktion und Form verbessert werden. Entscheidend ist, dass die Indikation zur Operation rechtzeitig gestellt wird, die allgemeine rheumatologische Behandlung und Betreuung gesichert ist, eine konsequente krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung in Zusammenarbeit mit dem Operateur möglich ist und durch eine geschickte psychologische Führung des Patienten dessen Gesundungswillen und Mitarbeit gestärkt wird. Unter diesen Voraussetzungen sind die Erfolgsaussichten der oft technisch schwierigen und langwierigen Eingriffe günstig.

Interessenkonflikte:

Keine angegeben

Literatur

1. Arbogast M, Egger K: CRPS (Morbus Sudeck) an der rheumatischen Hand. arthritis+rheuma 2009; 5: 285–89

2. Arbogast M: Mittelfristige Effekte nach Synovialektomie bei juveniler idiopathischer Arthritis. Akt Rheumatol 2015; 40: 284–87

3. Arbogast M, Tillmann K: Spezifische Rehabilitation – Der Rheumapatient. in Stein V, Greitemann B: Rehabilitation in Orthopädie und Unfallchirurgie. Berlin: Springer Verlag, 2. Auflage 2015; 320–35

4. Arbogast M: Differenzierte operative Verfahren. in Sell S, Rehart S: Orthopädische Rheumatologie, Stuttgart: Thieme Verlag, 2016: 178–84

5. Arbogast M: Komplikationen in der orthopädischen Kinderrheumatologie. Akt Rheumatol 2018; 43: 43–53

6. Arbogast M, Haas JP: Endoprothetik bei Erwachsenen mit juveniler idiopatischer Arthritis. Arthritis+rheuma 2018; 4: 273–81

7. Arbogast M, Haas JP: Therapeutische Optionen bei juveniler idiopathischer Arthritis. Der Orthopäde 2018; 47: 917–25

8. Borisch N, Haussmann P: Das rheumatische Handgelenk. Orthopäde 2002; 31: 1159–67

9. Chung KC, Pushman AG: Current concepts in the management of the rheumatoid hand. J Hand Surg Am. 2011; 36: 736–47; quiz 747

10. Dinges H, Fürst M, Rüther H, Schill S: Operative Differentialtherapie des rheumatischen Handgelenkes. Zeitschrift für Rheumatologie 2007; 66: 388–94

11. Duekers G, Guellac N, Arbogast M et al: Evidence and consensus based treatment guidelines 2010 for juvenile idiopathic arthritis by the german society of paediatric rheumatology. Klin Paediatr 2011; 223: 386–94

12. Haas JP, Arbogast M: Therapeutische Optionen bei juveniler idiopatischer Arthritis; Der Orthopäde 2018; 47: 917–25

13. Hanff G, Sollermann C, Elborgh R, Pettersson H: Wrist synovectomy in juvenile chronic Arthritis (JCA). Scand J Rheumatol, 1990; 19: 280–4

14. Henninger M, Rehart S: Operative Therapie an der rheumatischen Hand OUP 2014; 9: 401–406

15. Henry J, Roulot E, Gaujoux-Viala C: The rheumatoid hand. Presse Med. 2013; 42: 1607–15

16. Herren D, Simmen B: Limited and complete fusion of the rheumatoid wrist. J Am Soc Surg Hand 2002; 2: 21–32