Fritz Thorey1

Zusammenfassung: Das Ziel einer Total-Endoprothese (TEP) des Hüftgelenks ist die Schmerzlinderung, und nicht, bessere Sportler zu machen. Der moderne Patient möchte zurück zu Freizeitaktivtäten und Sport. Aktuell gibt es keinen Konsens zur sicheren Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität, jedoch dienen ein gutes chirurgisches Ermessen sowie ein gesunder Menschenverstand des Patienten als adäquate Richtlinien. Mit der Zunahme von jungen und aktiven Patienten mit Gelenkersatz hat in den letzten Jahren auch die Frage nach einer Teilnahme an sportlichen Aktivitäten nach einer Hüft-TEP an Relevanz gewonnen. Dieser Artikel erörtert Operations-, Implantat- und Sport-bezogene
Faktoren, und diskutiert die derzeit verfügbaren Richtlinien, die von den Ärzten bei der Patientenberatung zur Rückkehr in den Sport nach Hüft-TEP berücksichtigt werden sollten. Aktuelle Evidenz zu einer angemessenen Teilnahme an sportlicher Aktivität nach Hüft-TEP wird ebenso erörtert. Patienten sollten zu einem aktiven Alltag nach dem Einsatz einer totalen Gelenkprothese ermuntert werden, dies beinhalt auch die Wiederaufnahme sportlicher Betätigungen. Hierzu sollten der Allgemeinzustand des Patienten, die bereits erlangten sportlichen Erfahrungen, der chirurgische Zugang, die Implantat-Eigenschaften und die speziellen Anforderungen
einer Sportart berücksichtigt werden.

Schlüsselwörter: Hüftendoprothetik, Sport, Aktivität

Zitierweise
Thorey F: Rückkehr zum Sport nach Hüftendoprothese.
OUP 2016; 6: 348–352 DOI 10.3238/oup.2016.0348–0352

Summary: The goal of total hip replacement is to relieve pain and to bring back patients to normal activity. Still, the modern patient is likely to return to recreation and sports. The issue of athletic participation after hip arthroplasty has become more relevant in recent years, with an increase in the number of young and active patients receiving joint replacements. The article reviews patient surgery, implant and sports related factors and discusses currently available guidelines that should be considered by the surgeon when counseling patients regarding a return to athletic activity after total joint arthroplasty. Current evidence regarding appropriate athletic participation after total hip arthroplasty is also reviewed. Patients should be encouraged to be active after total joint arthroplasty, and this may include participation in athletic activity. Patient and surgeon should consider the patient’s general health, previous athletic experience, surgical approach, implant characteristics, and the demands of a particular sport when determining whether participation in that sport is advisable.

Keywords: total hip replacement, sport, activity

Citation
Thorey F: Return to sports after total hip arthroplasty.
OUP 2016; 6: 348–352 DOI 10.3238/oup.2016.0348–0352

Einleitung

Die Indikation für eine Total-Endoprothese des Hüftgelenks wird mittlerweile auch bei jüngeren und aktiven Patienten häufiger gestellt. Viele dieser aktiven Patienten möchten auch nach einem Gelenkersatz weiterhin ihrer sportlichen Betätigung nachgehen. Die behandelnden Chirurgen müssen sich der Literatur zu Sport nach Gelenkersatz bewusst sein, um ihre Patienten angemessen beraten zu können.

Das Ziel dieses Artikels ist es, sowohl einen Überblick über die Erfahrungen zur sportlichen Aktivität nach Gelenkersatz zu geben, mit Schwerpunkt auf sportliche Aktivitäten und die Auswirkung auf das Ergebnis nach Endoprothetik, als auch Richtlinien für den Chirurgen in der Beratung der Patienten zu Sport nach Hüft TEP zu erstellen.

Einflussfaktoren

Patienten Faktoren

Der Vorteil sportlicher Aktivität nach dem Einsatz einer Hüft-TEP ist unbestritten. Zusätzlich zur psychischen Zufriedenheit, die nach einer sportlichen Betätigung eintritt, zeigen sich ein muskulärer Kraftzuwachs, Verbesserung der Koordination und der Balance sowie eine Steigerung der Ausdauer und der Propriozeption. Dies alles führt zu einer besseren Körperkontrolle und damit zur Risikominderung von Verletzungen durch einfache Stürze oder sonstige Traumata. Studien kommen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass ein totaler Gelenkersatz dem Patienten wieder ein hohes Maß an sportlicher Aktivität und aktiver Freizeitgestaltung ermöglicht. Darüber hinaus wurden Personen mit einer relativ bewegungsarmen Lebensweise vor der Operation nach dem Eingriff sportlich aktiver [1, 2]. Eine Studie von Visuri und Honkanen zeigt, dass bei Patienten nach einer Hüft-TEP die Teilnahme an gelenkschonenden Sportarten wie z.B. Walking, Schwimmen, Radfahren und Skilanglauf signifikant steigt. Der wichtigste Faktor für die Aufnahme sportlicher Aktivität nach einem Gelenkersatz ist die sportliche Betätigung vor der Operation [3, 4].

Chirurgische Faktoren

Chirurgische Faktoren können eine Auswirkung auf die Fähigkeit des Patienten zur sportlichen Aktivität haben. So kann z.B. der chirurgische Zugang zum Hüftgelenk zu einer zeitweisen oder langfristigen postoperativen Muskelschwäche führen. Diese kann beispielsweise beim direkt lateralen Zugang auftreten, der das partielle Ablösen der Abduktoren vom großen Trochanter erfordert. Dieser Aspekt kann die sportliche Aktivität beeinflussen, da die Funktion der Abduktoren sehr wichtig für viele Sportarten ist. Auf der anderen Seite steht die geringe Rate an Dislokationen nach einem antero-lateralen oder direkt lateralen Zugang. Dies macht diese Techniken zu attraktiven Optionen für alle Patienten, die nach dem Eingriff wieder eine Aufnahme ihrer sportlichen Aktivitäten planen [5, 6].

Laut früheren Studien besteht beim posterioren Zugang zur Hüfte ein höheres Dislokationsrisiko als beim anterioren Zugang. Jedoch zeigen jüngste Berichte, dass das Risiko einer Dislokation von 4–6 %, mit einer Kapselrekonstruktion auf < 1 % verringert werden kann [7, 8].

Der direkt anteriore Zugang ermöglicht eine muskuläre Schonung, jedoch ist ein spezielles Instrumentarium erforderlich, was vielen Chirurgen nicht vertraut ist. Bei der Wahl des chirurgischen Zugangs sind die wichtigsten Ziele die korrekte Ausrichtung der Komponenten, die Orientierung und die Größenbestimmung. Bei diesen Aspekten sollten keine Abstriche zugunsten eines speziellen chirurgischen Zugangs gemacht werden.

Zum jetzigen Zeitpunkt zeigen Studien keine verbesserte Fähigkeit zur sportlichen Betätigung nach einem speziellen Zugang bei der Hüftgelenkdarstellung. Bei Langzeitergebnissen wurden keine Unterschiede im Vergleich von neueren minimalinvasiven Gelenkzugängen zu den mehr traditionellen Zugangsmethoden festgestellt.

Jedoch ist es möglich, dass chirurgische Techniken, die eine Beeinträchtigung der muskulotendinösen Anatomie verhindern oder minimieren, einigen Patienten eine höhere Fähigkeit zur Sportaktivität nach Hüft-TEP ermöglichen können.

Implantat-Faktoren

Ein katastrophales Implantatversagen war ein häufiges Thema bei der ersten Generation des Gelenkersatzes. Die Einführung von härteren und biologisch verträglicheren Metall-Legierungen wie Kobaldt-Chrome und Titan minimierten einen Teil der Komplikationen, und die Einbringung von neueren Polyethylenen hatte die Rate der volumetrischen Abnutzung sowie der Osteolyse signifikant gesenkt [9–11].

Andere Studien zeigten ein größeres Risiko von Implantatversagen bei zementierten azetabulären Komponenten in jüngeren, aktiveren Individuen. Daher sollte diese spezielle Fixationsmethode bei dieser Patientenpopulation vermieden werden. Eine ausgezeichnete Fixierung mit einer niedrigen aseptischen Lockerungs-Rate wurde sowohl über die azetabulären Press-fit-Komponenten als auch über die femoralen Press-fit-Komponenten berichtet [12–16].

Hier ist gerade die Verwendung alternativer Gleitpaarungen zu diskutieren, um die Gefahr von Abrieb und aseptischer Lockerung weiter zu vermindern. Dieses schließt Metall-Metall-, Keramik- und hochvernetzte Polyethylen-Implantate mit ein. Bereits bekannt ist, dass Metall-Metall-Gleitpaarungen ionisch angereicherte Abriebpartikel erzeugen, deren Verbleib im Gewebe bedenklich ist [17, 18]. Keramik-Keramik-Gleitpaarungen zeigen aktuell exzellente Haltbarkeitsraten. Bei den ersten Generationen in der Vergangenheit wurde jedoch auch über Frakturen und Versagen bei schlag- oder stoßartiger Beanspruchung während sportlicher Betätigung berichtet [19–22]. Hochvernetztes Polyethylen zeigte eine niedrige Abriebrate, aber ebenso ein erhöhtes Frakturrisiko durch eine vermehrte Brüchigkeit verglichen mit konventionellem Polyethylen [23–26]. Diese alternativen Gleitpaarungen können zu einer verbesserten Lebensdauer und Funktion der Hüftgelenkprothesen in jüngeren und aktiveren Personen führen. Dennoch muss dieses mit einem erhöhten Frakturrisiko bei Impact-Sportarten abgewogen werden. Demnach sollte die Auswahl der Oberflächen individuell für den Patienten, sein sportliches Niveau und seine Vorstellungen zur sportlichen Tätigkeit zugeschnitten sein.

Sport-Faktoren

Grundsätzlich muss die Beanspruchung der Gelenke durch die spezifische Sportart vom Chirurgen sorgfältig in die Überlegungen einbezogen werden, wenn der Patient über die Wiederaufnahme sportlicher Aktivität nach Hüft-TEP beraten wird. Das Ausmaß der Belastung, das auf das prothetisch versorgte Gelenk während der sportlichen Bewegung weitergegeben wird, die Anzahl wiederholender Bewegungen, das Sturzrisiko und Kontakt zu anderen Oberflächen haben einen Einfluss auf die Langlebigkeit des Implantats. Patienten sollten über diese Risiken ausführlich aufgeklärt werden, ehe sie die gewünschte Sportart beginnen oder wieder aufnehmen.

Diskussion

Es existiert hinreichend Literatur, die eine sichere Teilnahme an einer Reihe sportlicher Aktivitäten nach Hüft-TEP empfiehlt. Verschiedene Studien zeigen keinen negativen Effekt bei hochaktiven Patienten und athletisch sportlichem Niveau in Bezug auf klinisches Outcome und Haltbarkeit der Komponenten [27–31]. Cornell und Ranawat [27] berichten in einem 10-Jahres-Follow-up aller zementierter Hüftimplantate bei Patienten, die jünger als 50 Jahre sind. Es wurden lediglich 2 Revisionen wegen aseptischer Lockerung in 101 Hüften gefunden, was den Schluss zulässt, dass ein hohes Aktivitätsniveau keine negativen Auswirkungen auf das klinische Outcome der Hüftendoprothese hat. Ritter und Meding [29] analysierten ihre Patienten in einem Follow-up nach mindestens 3 Jahren und fanden heraus, dass gelenkschonende Sportarten wie Walking, Golf und Bowling keinen negativen Effekt auf das Outcome von Hüftendoprothesen haben. Zudem zeigen mehrere Studien geringere Raten radiologischer und klinischer Lockerung mit Revisionsbedarf in aktiven Patienten, verglichen mit einer bewegungsärmeren Kontrollgruppe [29–31]. Demnach scheinen diese Resultate überraschend in Anbetracht wissenschaftlicher Evidenz, dass Abnutzung durch Beanspruchung erfolgt. Die Befürworter von sportlicher Bewegung nach einer Hüftendoprothese argumentieren, dass die adäquate Belastung der Knochen vorteilhaft für die Langlebigkeit von gut fixierten eingewachsenen Komponenten ist und zudem Vorteile für das muskuloskelettale System in Form von Verbesserung der Festigkeit, Ausdauer und Propiozeption mit sich bringt; was die negative Auswirkung einer stärkeren Oberflächenabnutzung wieder aufhebt [4].

Diejenigen, die gegen eine übermäßige aggressive sportliche Betätigung und hochaktive körperliche Bewegung nach Hüftendoprothese argumentieren, zitieren ansteigende Raten von Abnutzung, Revisionen bei aseptischer Lockerung und ein erhöhtes Potenzial für Unfälle, welche zu Frakturen oder Dislokationen führen. In der häufig zitierten Studie von Kilgus et al. [32] werden schlechte Langzeitergebnisse und höhere Revisionsraten bei den aktivsten Patientengruppen berichtet. Negative Effekte aufgrund erhöhter Aktivität wurden bei Total-Hüftgelenkersatz-Patienten bis über 10 Jahre postoperativ nicht beobachtet [33]. Eine andere Studie berichtet über eine signifikant höhere Revisionsrate bei jüngeren Patienten im Vergleich zu der älteren und bewegungsärmeren Vergleichsgruppe und führt diesen Unterschied auf die höhere Aktivität der jüngeren Gruppe zurück [4].

Obwohl die Rate der periprothetischen Frakturen steigt, gibt es nur wenige Publikationen über Traumata, die in periprothetischen Frakturen und Dislokationen oder einem von beiden als Resultat einer sportlichen Aktivität nach Hüftgelenkersatz endeten [34]. Patienten, die eine Hochrisiko- oder Kontakt-Sportart durchführen, sollten ausführlich über die potenziellen Konsequenzen einer periprothetischen Fraktur oder Dislokation aufgeklärt werden.

Obwohl bis dato kein Konsens besteht, gibt es 3 separate Übersichten von erfahrenen Endoprothetikern mit relativ ähnlichen Richtlinien zur Rückkehr in den Sport nach Hüftgelenkersatz [35, 36]. Eine Reihe von Sport- und Freizeitaktivitäten wurde als „sehr empfehlenswert“, „empfehlenswert“ und „nicht empfehlenswert“ sowie „nicht geeignet“ klassifiziert. Ebenso kann die sportliche Aktivität am Wirkungsgrad klassifiziert werden: „high impact“, „intermediate impact“ oder „low impact“. Generell sind alle Sportarten mit low impact nach einer Total-Hüftendprothese erlaubt; bei Vorkenntnissen des Patienten – jedoch mit Einschränkungen – erlaubt sind Intermediate-impact-Aktivitäten. Als nicht geeignet werden alle Sportarten der Einstufung high impact erachtet (Tab. 1).

Empfehlungen

In einer 2005 veröffentlichten Arbeit stellten Clifford und Mallon [37] ihre Richtlinien vor, basierend auf verfügbarer Literatur zu Sport und Übungen nach totaler Hüftendoprothese. Low-impact-Aktivitäten sind empfehlenswert für alle Patienten, da sie die Verbesserung des Allgemeinzustands und der kardiovaskulären Fitness unterstützen. Diese Aktivitäten, die Golf, Schwimmen, Walking, Training mit Heimfahrrad, Laufband oder Cross-Trainer einschließen, steigern die Kondition und Flexibilität mehr, als dass sie eine Belastung bei der körperlichen Aktivität sind.

Aktivitäten mit der Einstufung als „potentially low impact“, wie Radfahren, Speed walking, Langlauf, Tanzen, Pilates und Rudern setzen Patienten mit einer guten Kondition, Balance und Propiozeption voraus. Diese Patienten sollten regelmäßig beim behandelnden Arzt kontrolliert werden. Bei Sportarten dieser Klassifizierung sollte der Schwerpunkt der Übungen auf der Wiederholungsrate mit geringen Widerständen liegen [38].

Aktivitäten der Stufe intermediate impact, wie Tennis, Wandern, Skifahren und Snowboarding, Gewichtheben, Eislaufen, Inlineskaten und Low-impact-Aerobic, sind für eine ausgewählte Gruppe von Patienten erlaubt. Eine exzellente körperliche Kondition sowie Vorkenntnisse in der jeweiligen Sportart sind in dieser Gruppe unabdingbar, um das Risiko einer Beschädigung oder zu schnellen Abnutzung der Implantatoberflächen zu vermeiden. Das zusätzliche Tragen von Orthesen kann das künstliche Gelenk vor Aufprall und Belastung schützen.

Letztendlich sollten die meisten Patienten mit einer totalen Hüft-Endprothese auf keinen Fall Sportarten der High-impact-Klasse durchführen, einschließlich jener Sportarten, die ein hohes Kontaktrisiko haben. Hierzu zählen Rennen, High-impact-Aerobic, die meisten Ballsportarten, Kampfsport und Klettern. Bei diesen Sportarten ist die Gefahr eines Unfalls, und damit einer Revision, sehr hoch einzuschätzen. Nichtsdestotrotz kommt mit der Einführung neuer Implantate und der jüngeren Patientenpopulation immer mehr der Wunsch bei Patienten auf, auch solche Aktivitäten nach einem Gelenkersatz ausführen zu wollen. Hierzu sollte eine ausführliche und sachgemäße Aufklärung über das hohe Risiko erfolgen.

Zusammenfassung

Patienten sollten zur körperlichen Betätigung einschließlich sportlicher Aktivitäten nach einer totalen Hüftendoprothese ermuntert werden. Patient und Arzt sollten gemeinsam, unter den Aspekten des Allgemeinzustands des Patienten, seinen bisherigen sportlichen Erfahrungen, dem chirurgischen Zugang zum Gelenk sowie den Anforderungen an das Implantat und der sportbedingten Bewegungsmuster eine geeignete Sportart finden.

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Fritz Thorey

Internationales Zentrum für Hüft-,
Knie- und Fußchirurgie, Sportmedizin

ATOS Klinik Heidelberg

Bismarckstraße 9–15

69115 Heidelberg

thorey@atos.de

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Fussnoten

1 Internationales Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie, Sportmedizin, ATOS Klinik Heidelberg