M. Kusma¹, M. Dienst²

Zusammenfassung: Die Arthroskopie des Hüftgelenks hat zu einem besseren Verständnis der funktionellen Anatomie und ihrer pathologischen Veränderungen geführt. Nicht nur der allgemeine Trend zur minimalinvasiven Therapie, auch die Entwicklung neuer Instrumente und pathogenetischer Konzepte haben eine rasante Verbesserung der technischen Möglichkeiten mit völlig neuen therapeutischen Optionen nach sich gezogen. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über sinnvollen Indikationen zur Hüftarthroskopie und ihre Abgrenzungen zum offenen Vorgehen.

Schlüsselwörter: Hüftgelenk, Arthroskopie, Indikationen

Zitierweise

Kusma M, Dienst M: Stellenwert der Hüftarthroskopie. OUP 2013; 7: 342–351. DOI 10.3238/oup.2013.0342–0351

Abstract: Hip arthroscopy has lead to a better understanding of the functional anatomy and pathological conditions. Together with a general trend to minimally invasive surgery, newly developed pathological concepts and instrumentations resulted in a vast improvement of technical opportunities and therapeutical options. The following paper gives an overview of current indication with respect to alternative open procedures.

Keywords: hip, arthroscopy, indications

Citation

Kusma M, Dienst M: Stellenwert der Hüftarthroskopie. OUP 2013; 7: 342–351. DOI 10.3238/oup.2013.0342–0351

Einleitung

Seit Jahren ist das Interesse an der Hüftarthroskopie hoch. Gründe hierfür liegen vor allem in der Entwicklung von gelenkerhaltenden Behandlungsstrategien und dem allgemeinen Trend zur minimalinvasiven Therapie.

Die zunehmende Erfahrung mit der arthroskopischen und offenen gelenkerhaltenden Hüftchirurgie hat zu einem besseren Verständnis der Funktion und Anatomie des normalen Hüftgelenks, seiner Normvariationen und krankhaften Veränderungen und damit zur Spezifizierung der Indikationen zur arthroskopischen oder offenen gelenkerhaltenden Hüftchirurgie geführt. Im folgenden Beitrag werden wichtige Grundlagen der Hüftarthroskopie beschrieben, arthroskopische und offene Therapieverfahren voneinander abgegrenzt und sinnvolle Indikationen für ein arthroskopisches Vorgehen vorgestellt (Tab. 1).

Anatomische Grundlagen

Der arthroskopische Zugang und die Beweglichkeit von Arthroskop und Instrumenten im Hüftgelenk sind schwieriger als in anderen Gelenken. Hierfür sind verschiedene anatomische Eigenheiten des Hüftgelenks verantwortlich: ein kräftiger Weichteilmantel, die Nähe zu 2 neurovaskulären Bündeln, eine straffe Gelenkkapsel, ein vergleichsweise kleiner Binnenraum, der permanente Kontakt von Femurkopf und Pfanne und die zusätzliche Abdichtung des „tiefen“ Gelenkanteils durch das Labrum acetabulare. Ohne Zug am Bein liegt zwischen den Gelenkflächen von Azetabulum und Femur nur ein dünner Flüssigkeitsfilm.

Bei der Anlage der Portale zur Arthroskopie des Hüftgelenks muss insbesondere die Anatomie des Labrum acetabulare berücksichtigt werden. Das Labrum dichtet den „tiefen“ Gelenkanteil ab, sodass sogar unter vollständiger Muskelrelaxation eine Vakuumkraft zwischen 120 und 200 N aufrechterhalten wird [14, 17]. Zur Separation von Femurkopf und Gelenkpfanne und damit Überwindung des Vakuums und Dehnung der gelenküberbrückenden Weichteile bedarf es der Anlage von nicht unerheblichen Zugkräften, die nicht selten über 400–500 N liegen. Nur so lässt sich das Labrum weit genug vom Femurkopf wegziehen, um Arthroskop und Instrumente sicher zwischen Kopf und Pfanne einzubringen [7]. Auf der anderen Seite führt die Traktion zur Anspannung der Gelenkkapsel und ihrer intrinsischen Ligamente, dem Lig. iliofemorale, Lig. ischiofemorale und Lig. pubofemorale, sodass der Gelenkraum peripher zum Labrum acetabulare abnimmt. Zudem kann das Hüftgelenk unter Traktion mit Ausnahme der Rotation kaum bewegt werden. Die Arthroskopie des peripheren Gelenkbereichs ohne Traktion mit beweglich gelagertem Hüftgelenk bietet damit große Vorteile [14].

Die beschriebenen anatomischen Gegebenheiten führten zur Unterteilung des Hüftgelenks durch Dorfmann und Boyer [20] in 2 arthroskopische Kompartimente. Das zentrale Kompartiment umfasst die azetabuläre Gelenkfläche, die Fossa acetabuli mit Pulvinar und Lig. capitis femoris und die vorwiegend belastete Gelenkfläche des Femurkopfs. Hiervon abgetrennt durch das Labrum acetabulare finden sich im peripheren Kompartiment die meist nicht belastete Knorpelfläche des Femurkopfs, der intraartikulär liegende Schenkelhals mit seinen Synovialfalten, ein Großteil der Gelenkschleimhaut und die Gelenkkapsel mit ihren intrinsischen Ligamenten und der Zona orbicularis.

Indikationen

Femoroazetabuläres Impingement

Die Einführung des Konzepts des femoroazetabulären Impingements (FAI) durch die Arbeitsgruppe um Ganz [22] hat die Hüftchirurgie in den vergangenen Jahren maßgeblich beeinflusst. Bis vor etwa 10 Jahren wurden Veränderungen auf der azetabulären (Pincer-FAI oder Beißzangen-FAI) und femoralen Seite (Cam-FAI oder Nockenwellen-FAI) ausschließlich durch die von Ganz propagierte digastrische Trochanterosteotomie angegangen. Trotz des eleganten und anatomisch respektvollen Zugangs und der hervorragenden Übersicht und Erreichbarkeit des gesamten Hüftgelenks haben sich im Hinblick auf die Invasivität des Verfahrens und die langwierige Rehabilitation arthroskopische Techniken zur Behandlung des FAI entwickelt. Mittlerweile stellt das FAI die wichtigste Indikation zur Hüftarthroskopie dar.

Die Behandlung des fokalen Cam-FAI erfolgt ausschließlich arthroskopisch (Abb. 1a–b). Bei weiter Ausladung der fokalen Deformierung nach dorsolateral und schweren Deformitäten wie nach Epiphyseolysis capitis femoris oder M. Perthes wird das arthroskopische Vorgehen technisch schwieriger, sodass diese arthroskopischen Eingriffe von erfahrenen Hüftarthroskopeuren durchgeführt werden sollten. Neben der anspruchsvollen Erreichbarkeit besteht bei diesen Deformitäten zudem das Risiko einer Verletzung der Endäste der A. circumflexa media und damit Beeinträchtigung der Hüftkopfdurchblutung. In diesen Fällen muss alternativ über ein offenes Vorgehen nachgedacht werden, da hier die Gefäßeintrittsstellen sicher dargestellt und größere Kopfanteile in kürzerer Zeit zurückgetrimmt werden können. Auch bei globalen Cam-Fehlstellungen wie einem Epiphysenfugentilt von mehr als 30° bestehen Indikationen für offene Eingriffe wie subkapitale oder intertrochantäre Umstellungsoperationen.

War das deutliche Pincer-FAI vor wenigen Jahren noch eine Domäne des offenen Vorgehens, kommt heute auch hier – mit entsprechender arthroskopischer Erfahrung – ein arthroskopisches Vorgehen in Betracht. Durch entsprechend angepasste Instrumente und Implantate kann eine schonende Ablösung des Labrum acetabulare mit konsekutivem Zurücktrimmen des Pfannenrands und Refixation des Labrums mit Ankern – z.T. auch über eine größere Zirkumferenz – erfolgen (Abb. 2a–f). Bei verknöchertem oder stark degenerativ verändertem Labrum acetabulare kann dieses arthroskopisch reseziert und der Pfannenrand zurückgefräst werden. Auch rekonstruktive Verfahren mit einer Labrum-Plastik z.B. aus Faszia-lata-Streifen sind beschrieben, eine Überlegenheit gegenüber resezierenden Verfahren ist allerdings noch nicht nachgewiesen [36].

Bei einer deutlichen Coxa profunda mit intaktem Labrum acetabulare oder schweren globalen Retroversionen stößt das arthroskopische Verfahren an seine Grenzen. Beides sind meistens Domänen des offenen Vorgehens, entweder mit offener, fast zirkulärer Pfannenrandtrimmung über eine chirurgische Luxation oder, im Falle der globalen Retroversion mit weit kaudal liegendem Kreuzungszeichen (Cross-Over-Sign [36]) und positivem Hinterwandzeichen, über eine inverse Pfannenreorientierung.

Freie Körper

Der radiologische Nachweis eines freien Körpers mit entsprechenden klinischen Symptomen stellt eine klassische Indikation für ein arthroskopisches Verfahren an der Hüfte dar [24–26, 30, 42]. Freie Körper finden sich nicht selten nach Subluxationen, Luxationen oder Anpralltrauma [8], auf dem Boden einer Koxarthrose [13], bei der synovialen Chondromatose [35] und dem M. Perthes [31]. Die klassische Diagnose einer Osteochondrosis dissecans liegt nur selten vor [27]. Arthroskopisch können meist auch größere Körper entfernt werden, hierzu müssen diese mit geeigneten Instrumenten zerkleinert werden (Abb. 3a–b). Insbesondere die Entfernung größerer knöcherner Osteochondrome in der Fossa acetabuli kann technisch sehr anspruchsvoll sein, solche können nur über die Anlage einer Kanüle mit einem größeren Innendurchmesser bis vor die Gelenkkapsel und Einbringen eines kräftigeren Instruments wie einem Rangeur geborgen werden. Je nach Lagerungsart sammeln sich freie Körper bevorzugt in den dorsalen oder medialen Gelenkanteilen an, oftmals versteckt unter den Schleimhautfalten im peripheren Kompartiment. Je nach Anzahl, Lage oder Größe der freien Körper ist alternativ ein offenes oder arthroskopisch-assistiertes Vorgehen zu erwägen. Die Ergebnisse der arthroskopischen Entfernung von freien Körpern sind meistens sehr gut [24–26, 30, 33, 42].

Labrumläsionen

Die isolierte Labrumruptur durch ein niedrig-energetisches Trauma ist eine Rarität. Die Risiko einer isolierten Labrum- und Knorpelverletzungen nach einer Hüftluxation ist dagegen groß. Bei dem radiologischen Verdacht auf eine Veränderung des Labrums eines Patienten ohne hochenergetisches Trauma ist daher immer auf eine andere pathologische Veränderung des Hüftgelenks zu achten. An erster Stelle stehen hier das femoroazetabuläre Impingement, sekundäre Kopfdeformitäten wie nach einer Epiphyseolysis capitis femoris und dem M. Perthes und die Hüftdysplasie. Ausgedehnte Labrumschäden und instabile Längsrisse finden sich häufiger bei der Hüftdysplasie und dem Pincer-FAI.

In Assoziation mit einem femoroazetabulären Impingement finden sich die Läsionen des Knorpel- und Labrumübergangs meist ventrosuperior, am stehenden Patienten zwischen 11 Uhr und 15 Uhr am rechten Hüftgelenk (Abb. 4a–b, 5a–b). Bei der Hüftdysplasie reichen sie weiter bis nach ventral und dorsal. Entsprechende MR-Tomogramme sind daher insbesondere hier auf direkte oder indirekte Zeichen einer solchen Läsion hin zu analysieren. Im MR-Arthrogramm sieht man häufig recht gut die beginnende Dissoziation des Labrum-Knorpel-Übergangs, während man im konventionellen MR meist nur die Labrumdegeneration, Labrumzysten und Azetabulumerkerzysten sieht [41].

Vor der Indikationsstellung zur arthoskopischen Behandlung ist die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, da sie in der Regel das operative Verfahren festlegt. Bei isolierten traumatischen Rupturen gehen wir primär arthroskopisch vor. Beim femoroazetabulären Impingement hängt die Entscheidung von der Lokalisation und dem Schweregrad der Veränderung an Pfanne oder Femurkopf ab (s.o.). Bei Vorliegen einer Hüftdysplasie und dem Verdacht auf eine Labrumläsion stellt sich die Indikation zur Arthroskopie nur dann, wenn ein klinischer oder MR-tomografischer Anhalt für eine instabile, klinisch relevante Labrumläsion (z.B. Korbhenkelruptur) besteht (s.u.).

Ähnlich der Meniskuschirurgie am Kniegelenk gilt der Erhalt des Labrum acetabulare als primäres Ziel. In verschiedenen biomechanischen Studien konnte nachgewiesen werden, dass das Labrum eine wesentliche Rolle in der Hüftstabilität spielt [21, 44]. Es wurde zudem gezeigt, dass das Labrum für eine homogene Gelenkflüssigkeitsverteilung wichtig ist [21]. Aus diesen Gründen erscheint es wichtig, das Labrum wenn immer möglich, zu erhalten und zu refixieren (Abb. 2a–f). Nur bei ausgedehnten Komplexrissen und schwerer Degeneration sollte das Labrum bevorzugt reseziert werden, sofern keine Dysplasie vorliegt. Sowohl bei arthroskopischem als auch offenem Vorgehen entfernen wir dabei nur instabile Anteile des Labrums bzw. des angrenzenden Knorpels. Sollte dieser bis auf den darunter liegenden subchondralen Knochen entfernt werden, wird dieser arthroskopisch mikrofrakturiert. Bei der Hüftdysplasie finden sich häufig instabile Längsrisse. Zu berücksichtigen ist die meistens erhebliche Degeneration des Labrumkörpers: Einerseits ist die Refixation häufig schwierig, anderseits kann eine partielle Resektion mit Erhalt der Labrumbasis problematisch sein. Ziel ist auch hier, das Labrum als „letzte Leitplanke“ der Dysplasie nicht zu entfernen [40]. Weiche, degenerierte Labra mit Längsrupturen ohne wesentliche Instabilität sollten belassen werden, da diese in der häufig anstehenden sekundären Umstellungsoperation mit dem angrenzenden, meist geschädigten Knorpel aus der direkten Belastungszone herausgedreht werden.

Die Ergebnisse der arthroskopischen wie offenen Labrumchirurgie hängen primär vom Zustand des Gelenkknorpels ab. Die Behandlung traumatischer Läsionen des Labrum-Knorpel-Übergangs führt häufig zu guten Ergebnissen, bei ausgedehnten Knorpelschäden und degenerativen Gelenkprozessen sind die Resultate weniger gut (Abb. 6a–c) [38].

Läsionen des hyalinen
Gelenkknorpels

Isolierte traumatische Knorpelläsionen am Hüftgelenk sind selten. Häufig sind diese mit anderen Verletzungen assoziiert, wie mit Rupturen des Lig. capitis femoris oder Labrumrupturen nach Subluxationen oder Luxationen, oder nach direkten seitlichen Anpralltraumen [8]. Unserer Erfahrung nach sind dies vorteilhafte Indikationen zur arthroskopischen Intervention. Die instabilen Knorpelareale können entfernt, assoziierte Rupturen des Lig. capitis femoris oder anderer Strukturen reseziert und der darunterliegende Knochen mikrofrakturiert werden (Abb. 4a–b) [9, 16].

Alternativ zur Mikrofrakturierung kann eine Autologe Chondrozytentransplantation (ACT) erfolgen. Diese kann sowohl arthroskopisch (Abb. 5a–b) als auch offen durchgeführt werden [37]. Erste kurz- bis mittelfristige Studien zeigen überraschend gute Ergebnisse [8]. Langfristige Ergebnisse zur arthroskopischen ACT am Hüftgelenk stehen allerdings noch aus.

Am Hüftgelenk stehen die degenerativen Knorpelläsionen im Vordergrund. Es gelten hier die gleichen Prinzipien wie in anderen Gelenken. Bei fortgeschrittenen Veränderungen mit deutlicher Gelenkspaltverschmälerung < 2 mm, Inkongruenz von femoraler und azetabulärer subchondraler Grenzlamelle, doppelter Bodenbildung der Fossa acetabuli, Vorliegen subchondraler Zysten und deutlicher Bewegungseinschränkung sollte nicht mehr die Indikation zum arthroskopischen Debridement gestellt werden. Zum einen ist der arthroskopische Zugang zum Hüftgelenk aufgrund der Kapselfibrose und Bewegungseinschränkung deutlich erschwert, zum anderen eine Besserung meist nur temporär. Die Entscheidung für eine arthroskopisches Debridement ist jedoch in Abhängigkeit von Alter und röntgenologischem Befund individuell zu treffen.

Bei initialen oder moderaten degenerativen Veränderungen gibt es häufig Indikationen zum arthroskopischen Vorgehen. Nicht selten finden sich assoziierte pathologische Veränderungen wie freie osteochondrale Fragmente, degenerative Rupturen des Lig. capitis femoris [28], Läsionen des Labrum acetabulare, reaktiv-entzündliche Veränderungen der Gelenkschleimhaut und mechanisch störende Osteophyten [13]. So wie in anderen Gelenken kann ein arthroskopisches Debridement mit entsprechender Behandlung der assoziierten Läsion zur deutlichen und anhaltenden Besserung der Beschwerden führen [13]. Bei degenerativen Veränderungen und gleichzeitiger deutlicher Deformität wie bei einem ausgeprägten femoroazetabulären Impingement oder nach einem M. Perthes oder einer Epiphyseolysis capitis femoris kann dagegen auch ein offenes Vorgehen empfehlenswert sein, um die mechanische Situation des Gelenks effizient zu verbessern. In diesen Fällen sind die Möglichkeiten des arthroskopischen Rekonturierens eingeschränkt. Gelegentlich bietet die Arthroskopie die Möglichkeit, den Schweregrad und die Ausdehnung der degenerativen Veränderungen zu beurteilen. Nicht selten findet sich bei der Arthroskopie ein schlechterer Zustand des Gelenkknorpels, als präoperativ zu vermuten gewesen wäre. In solchen Situationen kann die Arthroskopie helfen, die Entscheidung für einen früheren endoprothetischen Ersatz zu stellen.

Ruptur des Ligamentum
capitis femoris

Die genaue Funktion des Ligamentum capitis femoris bleibt unbekannt. Während die zentrale Arterie intrauterin für die Vaskularisation der Femurepiphyse noch wichtig ist, wurde in anatomischen Studien gezeigt, dass sie beim Erwachsenen keine Rolle mehr spielt [23]. Immunohistochemische Studien zeigten eine hohe Anzahl freier Nervenendigungen, welche auf eine vorwiegend propriozeptive Funktion des Ligaments hinweisen [34].

Rupturen des Lig. capitis femoris spielen eine nicht unerhebliche klinische Rolle. Es ist dabei unbedingt zu berücksichtigen, dass diese sowohl traumatischer als auch nichttraumatischer Genese sein können [10, 28]. Bei Hüftluxationen kommt es wahrscheinlich ausnahmslos zu einer Komplett- oder zumindest Teilruptur des Lig. capitis femoris. Rotationsverletzungen mit möglichen Subluxationen führen wahrscheinlich recht häufig zu Distorsionen, Partial- und sogar Komplettrupturen des Ligaments. Hier steht wahrscheinlich ursächlich das Außenrotationstrauma als Ursache im Vordergrund. Auch chronische Mikrotraumata müssen als mögliche Ursache bedacht werden [33]. Bei den nichttraumatischen Rupturen stehen Hüftdysplasien und Kopfdeformitäten nach einem M. Perthes an erster Stelle (Abb. 7a–b). Bei der Hüftdysplasie und dem Verdacht auf ein zentrales Fossa-Impingement durch ein rupturiertes Lig. capitis femoris sollte vor einer Umstellungsosteotomie eine Arthroskopie erfolgen, um ein schlechtes Ergebnis durch ein mechanisch irritierendes rupturiertes Lig. capitis femoris vorzubeugen.

Insbesondere auch im Hinblick auf die präoperativ oftmals unklare Diagnose ist der Verdacht auf eine Ruptur des Lig. capitis femoris eine Indikation für die arthroskopische Intervention. Arthroskopisch muss das Ligament unter Innen- und Außenrotation inspiziert werden. Bei Außenrotation spannt es sich größtenteils an, bei Innenrotation erschlafft es. Die vollständige arthroskopische Entfernung gelingt über das Einbringen von abgewinkelten Shavern und steuerbaren Radiofrequenzinstrumenten über das ventrale und dorsolaterale Portal. Die Ergebnisse der arthroskopischen Resektion sind bei guten Knorpelverhältnissen exzellent [28].

Synoviale Erkrankungen

Differenzialdiagnostisch müssen neben reaktiven Synovitiden Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, eine synoviale Chondromatose und eine pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) berücksichtigt werden.

Die Arthroskopie bietet ein ausgezeichnetes Verfahren zur genauen Inspektion der Gelenkschleimhaut und Biopsie veränderter Areale. Das bei der Anlage des ersten Portals gewonnene Punktat kann zur weiteren Analyse auf Kristalle und Zellen weitergeleitet werden. Darüber hinaus hat sich die arthroskopische Technik so weit entwickelt, dass große Teile der Synovialmembran arthroskopisch entfernt werden können. Die Fossa acetabuli kann fast vollständig synovektomiert werden, mit von außen steuerbaren Hochfrequenzelektroden kann das Pulvinar bis hin zum Lig. transversum entfernt werden (Abb. 8a–b). Wichtig ist auch hier die Kombination des ventralen und dorsolateralen Portals. In der Gelenkperipherie können die ventralen Areale einfach erreicht werden, die dorsomediale Kammer ist dagegen schwer zugänglich.

Auch bei Vorliegen einer synovialen Chondromatose oder PVNS empfiehlt sich primär ein arthroskopisches Vorgehen. Unter Verwendung von dickeren Portalhülsen können auch größere Chondrome entfernt werden, notfalls müssen sie zerkleinert werden (Abb. 3a–b). Im Falle einer PVNS kann präoperativ häufig keine sichere Diagnose gestellt werden. Die Arthroskopie dient damit bei der PVNS zur Biopsie und Diagnosesicherung, zudem kann bei Vorliegen eine lokalen PVNS, sofern der Herd arthroskopisch erreicht werden kann, der PVNS-Herd vollständig entfernt werden.

Stellt sich die Diagnose einer diffusen PVNS, und konnten die knotigen Herde vollständig entfernt werden (sog. „Debulking“), sollte sich nach der arthroskopischen Synovektomie nach etwa 10–12 Wochen eine Radiosynorthese anschließen. Werden knotige Anteile belassen oder liegen extraartikuläre Anteile vor, sollte zweizeitig eine chirurgische Luxation erfolgen, um auch diese Anteile zu erreichen. Mit Ausnahme des flächigen Schleimhautüberzugs des dorsolateralen Schenkelhalsperiosts über den Endästen der A. circumflexa femoris media ist eine radikale Schleimhautentfernung obligat, um die andernfalls meistens rasch progrediente Zerstörung des Gelenks aufzuhalten oder deutlich zu verzögern.

Hüftdysplasie

Die residuelle Hüftdysplasie ist das Ergebnis einer Reifungsstörung der Hüfte. Das Pfannendach ist zu kurz, räumlich fehlorientiert und überdacht den Femurkopf unzureichend. Je steiler die Pfannenebene, desto stärker werden die auf den am geöffneten Pfannenrand liegenden Labrum-Knorpel-Komplex einwirkenden Scherkräfte, was mittel- bis langfristig zu einer degenerativen Schädigung des Komplexes führt. Ziel einer operativen Therapie ist die Wiederherstellung einer physiologischen Kraftübertragung zwischen Femurkopf und Gelenkpfanne und damit eine Normalisierung der räumlichen Orientierung. Ein kausales Verfahren zur Behandlung der residuellen Hüftdysplasie liefert damit nur die Osteotomie, mit langfristig guten Resultaten, sofern das Gelenk zum Zeitpunkt der Umstellung noch in einem ausreichend guten Zustand ist und die Korrektur die physiologischen Achsenverhältnisse wiederherstellt. In einigen Fällen kann trotzdem ein arthroskopisches Vorgehen angezeigt sein, entweder als zweizeitiges Vorgehen mit Arthroskopie und Osteotomie oder im Sinne einer palliativen Arthroskopie bei schon so weit fortgeschrittener Degeneration, bei der keine Osteotomie mehr indiziert ist.

Indikationen zum arthroskopischen Vorgehen sind:

• Grenzwertige Hüftdysplasie mit Centrum-Erker-Winkeln zwischen 22° und 25°: Die Arthroskopie liefert ein genaues diagnostisches Werkzeug, um erste subtile Veränderungen am Knorpel-Labrum-Komplex nachzuweisen und so die Indikation zur Osteotomie zu erhärten. Diese ersten initialen Veränderungen sind häufig mit anderen diagnostischen Verfahren, auch im Arthro-MRT, kaum nachweisbar.

• Hüftdysplasie mit fraglichem Knorpelstatus: Die Ergebnisse der Osteotomie sind bei schlechten Knorpelverhältnissen deutlich schlechter. Die Hüftarthroskopie kann mit ihrer präzisen Analyse des hyalinen Gelenkknorpels überprüfen, ob eine Umstellung noch sinnvoll ist oder nicht, bereits arthroskopisch-palliativ oder per endoprothetischer Versorgung vorgegangen werden sollte.

• Schmerzhafte mechanische „Phänomene“. Ausgeprägte mechanische Schmerzen oder gar Blockierungen sind Hinweise auf intraartikuläre Komplikationen wie instabile Rupturen des Lig. capitis femoris oder Labrumkorbhenkelrupturen. Im Zweifelsfall sollte die Hüfte vor der extraartikulären Umstellungsosteotomie arthroskopiert werden, um diese Läsionen zu erkennen und zu behandeln und ein schlechtes Ergebnis der Umstellungsoperation zu vermeiden.

• Pathologisches Kopf-Hals-Offset. Durch die meist nach lateral und ventral vermehrt geöffnete Pfanne können Kopf-Hals-Offsetstörungen kompensiert werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass vorbestehende Offsetstörungen nach Reorientierung der Pfanne zu Impingementsymptomen führen können. Bei entsprechendem Nachweis in der präoperativen Diagnostik sollte entweder während der Umstellungsoperation das Gelenk eröffnet oder zweizeitig vor oder nach der Umstellungsoperation das Offset arthroskopisch korrigiert werden.

„Unklare“ Hüftschmerzen

Seit Standardisierung der präoperativen Röntgendiagnostik, Verbesserung der MR-Tomografen und Einführung der MR-Arthrografie ist diese Indikationsstellung in den Hintergrund getreten. Dennoch ist festzuhalten, dass selbst durch hochauflösende MR-Arthrogramme pathologische Veränderungen wie nicht dislozierte Knorpellappenläsionen und Rupturen des Lig. capitis femoris oftmals nicht erkannt werden (Abb. 7a–b). Zudem weisen mehrere Arbeiten darauf hin, dass die Hüftarthroskopie in der Diagnose von intraartikulären Läsionen radiologischen Verfahren überlegen ist [15]. Im Hinblick auf die erhebliche Invasivität eines offenen Vorgehens ist der „unklare“ Hüftschmerz ohne durchgreifende Besserung durch krankengymnastisch-physikalische und antiphlogistische Maßnahmen eine klare Indikation zur Arthroskopie. Bei der chirurgischen Luxation sind subtile Veränderungen nur unzureichend zu erfassen, zudem muss hierzu u.a. das Lig. capitis femoris geopfert werden. Über die Diagnosestellung hinaus kann durch die Arthroskopie die pathologische Veränderung direkt behandelt werden. Insbesondere bei unklaren Hüftbeschwerden ist es obligat, beide Kompartimente des Hüftgelenks mit und ohne Traktion vollständig zu arthroskopieren.

Psoassehnentendinitis
und schmerzhaftes Springen
der Psoassehne

In den seltenen Fällen einer persistierenden Psoastendinitis oder schmerzhaft springenden Psoassehne trotz physiotherapeutischer Therapie kann eine Tenotomie indiziert sein. Offene Verfahren zeigten Komplikationsraten bis zu 40 % wie Rezidive, eine bleibende Schwäche der Hüftbeugung und Parästhesien im ventralen Oberschenkel [1, 18, 29, 39]. Byrd berichtete 2005 von einer extraartikulär endoskopischen Tenotomie am Trochanter minor mit guten klinischen Resultaten [5, 6]. Wir führen diese Technik nach endoprothetischer Versorgung mit einer Irritation der Psoassehne durch einen prominenten vorderen Pfannenrand durch, bevorzugen bei nativen Hüftgelenken aber eine Tenotomie ausgehend von der Gelenkperipherie [43]. Hier lässt sich die Psoassehne leicht durch eine kleine Inzision der ventromedialen Kapsel identifizieren und selektiv durchtrennen (Abb. 9a–b).

Subspinales Impingement

Ursache für ein subspinales Impingement ist ein Tiefstand der Spina iliacaanteriorsuperior, was traumatische und entwicklungsbedingte Ursachen wie einen fehlverheilten Apophysenabriss haben kann, eine Ossifikation des geraden Rectussehnenansatzes bzw. der Pars reflecta nach Rectussehnenverletzung oder einen Tiefstand der Spina iliacaanterior inferior, in fast allen Fällen assoziiert mit azetabulärer Retroversion. Je nach Ursache, Lage und Größe werden offene oder arthroskopische Verfahren bevorzugt. Kleine Spornbildungen und Ossifikationen können gut arthroskopisch angegangen werden. Sollte eine sehr tief sitzende Spina in Kombination mit einer weiten Retroversion der Pfanne kombiniert sein, wäre eher ein offenes Vorgehen wie eine inverse Pfannen-
reorientierung angezeigt.

Trochanter major Schmerzsyndrom

(Greatertrochantericpainsyndrome, GTPS)

Zusammengefasst unter diesem Begriff finden sich verschiedene Pathologien wie die chronische Bursitis trochanterica, Sehnenläsionen der pelvitrochantären Muskulatur – evtl. auch im Sinne einer Tendinosis calcarea (Abb. 10a–b) – oder das Piriformis Syndrom. Bei einer Bursitis trochanterica oder Irritationen im Bereich des M. piriformis stellt sich fast immer die Indikation zur konservativen Therapie oder Injektionsbehandlung nur in seltenen Fällen mit persistierenden Beschwerden kann eine endoskopische Intervention mit Bursektomie oder Tenotomie der Piriformissehne indiziert sein [12]. Erhärtet sich der Verdacht auf eine Ruptur im Bereich der pelvitrochantären Muskulatur, sollte eine operative Naht oder Rekonstruktion der Gluteusmedius Sehne [19] diskutiert werden. Im Hinblick auf die geringe Frequenz dieser Eingriffe sollte das offene Vorgehen bevorzugt werden, zumal offene Eingriffe in diesem Bereich nur eine geringe Morbidität aufweisen.

Andere, seltene Indikationen

Nur selten stellen sich Indikationen zur arthroskopischen Intervention bei Vorliegen einer idiopathischen Hüftkopfnekrose, beim M. Perthes oder Komplikationen des endoprothetischen Gelenkersatzes. Bei der Hüftkopfnekrose oder dem M. Perthes können assoziierte Läsionen wie ein freier Körper arthroskopisch angegangen werden. Eine Kontrolle der Kopfdekompression erfolgt meist navigiert oder fluoroskopisch kontrolliert und nicht unter arthroskopischer Kontrolle. Die Osteochondrosis dissecans am Hüftgelenk ist selten. Je nach Stadium kann diese aber gut arthroskopisch debridiert oder angebohrt werden. In seltenen Fällen stellt sich die Indikation zur arthroskopischen oder offenen Knorpeltransplantation.

Die insbesondere im Kindesalter auftretende septische Arthritis stellt eine weitere seltene, aber gute Indikation für eine arthroskopische Spülung und Debridement dar [3, 11, 32]. Der Keim kann isoliert und entsprechend antibiotisch abgedeckt werden, das Gelenk wird zentral und peripher gespült und debridiert, in das periphere Kompartiment kann eine Drainage eingelegt werden.

Kontraindikationen

Risikoreich erscheint die Arthroskopie bei frischer Azetabulumfraktur. Hier berichteten Bartlett und Mitarbeiter von einer Flüssigkeitsextraktion ins Retroperitoneum mit Herzstillstand [2]. Es sollte einige Wochen zugewartet und mit möglichst niedrigem Druck (ggf. nur Schwerkraftspülung) arthroskopiert werden. Nicht sinnvoll ist ein arthroskopisches Vorgehen bei bereits fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen, insbesondere auch wenn diese bereits mit einem schlechten Bewegungsumfang, v.a. einer Rotationskontraktur kombiniert sind. Der Sinn eines arthroskopischen oder offenen Debridements ist hier infrage zu stellen. Zudem ist zu berücksichtigen, dass solche Gelenke meist nicht mehr ausreichend distrahiert werden können. Bei einer deutlichen Bewegungseinschränkung ohne degenerative Veränderungen ist meistens ein offenes Verfahren zu bevorzugen. Die Kapsel kann bei diesem labrumnah zirkumferent inzidiert werden, gleichzeitig können in kürzerer Operationszeit auch andere Probleme angegangen werden. Bei einer Coxa profunda und einem fortgeschrittenen Pincer-Impingement ist der Zugang zum zentralen Kompartiment nicht selten erschwert. Auch hier sollte ein offenes Verfahren in Betracht gezogen werden. Bei einer gleichzeitigen Labrumverknöcherung kann die Arthroskopie ausschließlich ohne Traktion durchgeführt werden. Ausgehend von der Gelenkperipherie können Kopf-Hals-Offset verbessert und das verkalkte Labrum mit Pfannenrandanteilen zurückgetrimmt werden. Bei adipösen Patienten muss überprüft werden, ob ggf. überlange Arthroskope vorhanden sind, um bis ins Gelenk vorzudringen.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Matthias Kusma

Orthopädie Am Alten Messplatz
Mannheim

Max Joseph Straße 1

68167 Mannheim

dr.kusma@oaam.eu

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Fussnoten

¹ Orthopädie Am Alten Messplatz, Mannheim

² Orthopädische Chirurgie München, OCM