Wie kommen wir mit der Trochleaplastik zu guten Ergebnissen?

Wie hilft die Erfahrung mit Trochleaplastiken, um beim patellofemoralen Gelenkersatz zu guten Ergebnissen zu kommen?

Um ein gutes Outcome zu erreichen, ist es wichtig sowohl die Insuffizienz des MPFL als auch die häufigen knöchernen Pathologien zu adressieren. Meist liegt neben der MPFL-Insuffizienz eine höhergradige Trochleadysplasie vor (Abb. 1). Bei dieser Befundkonstellation zeigt der Kombinationseingriff einer Trochlea- und MPFL-Plastik außerordentlich gute Ergebnisse. Dies ist kaum erstaunlich. So führt eine effektive Trochleaplastik zu einer nach medial und dorsal verlagerten Trochleagrube [4, 26, 27, 72]. Diese veränderte Biomechanik mit einem medialisierten und dorsalisierten Patellagleiten führt zu einer Erschlaffung der medialen Bandstrukturen (Abb. 2e). Dies erfordert eine Neueinstellung in Form einer MPFL-Plastik (Abb. 2g,i). Bei der MPFL-Plastik geht es also nicht nur um eine weichteilige Reparatur des gerissenen bzw. insuffizienten Bandes, sondern auch um ein notwendiges Weichteilalignement in Folge der knöchern korrigierten Gelenkgeometrie (Abb. 2e).

Unser Vorgehen einer kombinierten MPFL- und Trochleaplastik

Generell sollte eine Trochleaplastik nicht als Standardverfahren bei einer Trochleadysplasie, sondern vielmehr als individuelles Vorgehen, je nach klinischer und bildgebender Befundkonstellation erfolgen. Bspw. können eine Asymmetrie der medialen und lateralen Gleitlageranteile, eine jeweils flache oder konvexe Form der insuffizienten Trochlea, die laterale Trochleainklination, der TT-TG-Abstand, etwaige Knorpelschäden, Größe und Form der Patella, Rotationsfehler, etc. zu unterschiedlichen Vorgehensweisen führen. Die Operation erfolgt in Rückenlage, wobei das Knie frei beweglich und ohne Blutsperre gelagert wird, um intraoperativ die Patellaführung überprüfen zu können. Wir verwenden unterschiedlich dicke Knierollen, um das Gleitlager zu exponieren. In der Literatur werden überwiegend laterale parapatellare Zugänge angewendet [5, 28, 45, 47, 55, 61, 69]. Im Unterschied hierzu bevorzugen wir den medialen Zugang, der uns gute Bedingungen für die MPFL-Plastik mit einer guten Exposition des zu präparierenden Gewebetunnels zwischen inneren und mittleren Kapselblatt aber auch einen ebenso praktikablen Zugang zur Trochlea erlaubt. Hierbei nutzen wir als Zugang eine Erweiterung der kurzen medialen parapatellaren Inzision, die wir für die isolierte MPFL-Rekonstruktion verwenden [67]. Hierbei wird die Inzision entlang des medialen Anteils der Patella nach oben und lateral hin um die Kniescheibe gewinkelt verlängert und nach proximal um ca. 2 cm oberhalb des medialen Patellaoberrandes fortgeführt. Dies erlaubt eine gute Darstellung sowohl der medialen Patellakante für die MPFL-Plastik als auch für die knöcherne Korrektur der Trochlea [68]. In der Tiefe erfolgt die Eröffnung der medialen Gelenkkapsel von der Patellamitte bis in den unteren Bereich der Quadrizepssehne. Bei diesem muskelschonenden Zugang muss auch die Haut nicht mobilisiert werden. Zudem erlaubt dies die direkte Präparation des Weichteiltunnels zwischen inneren und äußeren Kapselblattes als Gleitweg für das später eingelegte MPFL.

Vor Beginn der eigentlichen knöchernen Korrektur erfolgt eine Inspektion des patellofemoralen Gelenkes, um das Ausmaß der Trochleadysplasie, die Qualität des Gelenkknorpels sowie eventuelle Begleitpathologien zu beurteilen. Es zeigt sich typischerweise eine abgeflachte oder lateral überhöhte Trochlea mit supratrochleärem Buckel und asymmetrischen Facetten, die Patella läuft lateralisiert (Abb. 2a). In diesem Stadium erfolgt die Festlegung der neuen Trochlearrinne. Diese wird keinesfalls mittig angelegt. Sie liegt funktionell orientiert, in der Regel leicht lateralisiert, um eine physiologische Patellaführung zu ermöglichen. Hierbei kann der häufig erweiterte horizontalen Abstand zwischen dem tiefsten Punkt der Trochlea femoris und dem Zentrum der Tuberositas tibiae (TT-TG) effektiv korrigiert werden. So wird mit der knöchernen Korrektur der asymmetrischen Gleitlagerflächen eine lateralisierte Trochleagrube geschaffen, so dass sich der TT-TG reduziert [27, 66]. Eine zusätzliche Tuberositasosteotomie mit Versetzung des Sehnenansatzes bei diesem Vorgehen meist nicht notwendig.

Im nächsten Schritt erfolgt die Ablösung der osteochondralen Trochleafläche. Hierbei soll ein dünner, distal gestielter osteochondraler Lappen gehoben werden. Die Präparation beginnt an der Knorpel-Knochen-Grenze mit einem geschwungenen Meißel (Abb. 2b). Nach der initialen Ablösung wird der osteochondrale Lappen nach distal bis oberhalb der Notch weiter abgelöst und mobilisiert. Um den osteochondralen Lappen für das Aufpressen auf die neu geformte Trochlea genügend flexibel und verformbar zu bekommen, erfolgt eine schonende Ausdünnung des subchondralen Knochens. Daher stammt der Name “thin flap technique“. Die Ausdünnung erfolgt mit einer hochtourigen Fräse unter kontinuierlicher Spülung, um thermische Schäden am Knorpel zu vermeiden (Abb. 2c,d). Für die Fräsung erfolgt ein vorsichtiges Anheben des Lappens. Die verbleibende Dicke des Lappens sollte wenige Millimeter betragen. Entscheidend ist, dass der Lappen gerade so flexibel ist, dass er ohne eine Fraktur des osteochondralen Lappens in die neue Form gebracht und aufgepresst werden kann. Die Flexibilität des Lappens wird üblicherweise wiederholt manuell überprüft. Sobald eine ausreichende Formbarkeit erreicht ist, erfolgt die eigentliche knöcherne Korrektur. Hierzu wird der Lappen vorsichtig nach anterior angehoben, während darunter die subchondrale Spongiosa mit einem Osteotomiemeißel reseziert wird. Die vertiefende Knochenabtragung in der subkortikalen Spongiosa erfolgt ausgehend von der geplanten neuen Gleitfurche. Ziel ist die Abtragung des supratrochleären Sporns im oberen Bereich und v.a. die Schaffung eines ausreichend tiefen, harmonisch geformten Gleitweges. Wie bereits erwähnt erzielt man eine lateralisierte Gleitrinne, so dass sowohl die asymmetrischen Facetten als auch ein erweiterter oder grenzwertiger TT-TG verbessert sind. Die laterale Trochleakante sollte zur Schaffung eines möglichst großen lateralen Inklinationswinkels erhalten bleiben. Während der Knochenresektion wird kontinuierlich darauf geachtet, dass der neu entstehende Sulkus die angestrebte Tiefe und Lage erreicht und harmonisch geformt ist. Intraoperativ orientiert sich die Ausrichtung an der gewünschten Patellaführung. Nach Abschluss der Knochenabtragung wird der osteochondrale Lappen repositioniert und unter Fingerdruck sanft eingepresst und anmodelliert. Hier sollte eine harmonische Kontur fest auf den spongiösen Knochen aufgepresst sein. Die Oberfläche muss glatt sein und eine gleichmäßige Gleitfläche ohne Stufen- oder Wellenbildung aufweisen. Mit resorbierbaren Bändern wird der osteochondrale Lappen auf das neugeformte Spongiosabett der Trochlea gepresst. Das resorbierbare Fadenmaterial läuft dabei mittig innerhalb der neu geschaffenen Gleitrinne (Abb. 2 e,f). Wir verwenden für das Aufpressen des osteochondralen Lappens auf das Trochleabett Vicrylbänder, die innerhalb von 2 Monaten resorbieren. Für die Knochenpassage stechen wir mit einer kräftigen, schneidenden Ösennadel am distalen Ende der neuen Trochlearrinne ein und leiten das Vicrylband außen aus. Manchmal hilft es den Durchtritt mit der Nadel durch den lateralen Kortex mit der gelben Schneidefunktion des Elektrokauters zu unterstützen. Bei sehr festen Knochen können auch kleine Bohrkanäle am Eingang in den Gelenkknorpel und am Austritt des Vicrylbandes am lateralen Femur mit einem feinen Bohrer angelegt werden. Am proximalen Ende des neuen Gleitweges erfolgt dasselbe Vorgehen. Hier wird das andere Ende des Vicrylbandes, ausgehend von der Knorpel-Knochengrenze, mit einer scharfen Ösennadel durch das Femur auf die Femuraußenseite geleitet. So wird das Band zentral durch die Rinne geführt und distal sowie proximal auf den lateralen Femur geleitet. Durch das zunehmende Anziehen des Knotens auf der Außenseite des Femurs erfolgt ein flächiges Anpressen des Lappens (Abb. 2e,f). Hier sind gute Knotentechniken nötig, die ein schonendes und festes Anpressen der Bänder ermöglichen. Am Ende läuft das Band mittig innerhalb der neu geschaffenen Gleitrinne. Zur zusätzlichen Stabilisierung kann auch ein zweites Band oder auch mehrere Bänder verwendet werden. Bspw. kann das Anpressen auf die laterale Kante durch ein zweites, nach kraniolateral laufendes Band verstärkt werden. So entsteht eine V-förmige Fixation, die insbesondere die laterale Facette stabilisiert. Nach Fixation des Lappens erfolgt die Überprüfung der Patellaführung durch wiederholte Flexions- und Extensionsbewegungen. Die Patella sollte frühzeitig in die neue Rinne eintreten und zentriert und spannungsfrei gleiten, ohne Tendenz zur lateralen Subluxation.