Übersichtsarbeiten - OUP 03/2026
Alle Onlay-Implantate starten mit dem anterioren Schnitt, der bei Bedarf auch eine gezielte, in einigen Fällen notwendige Unterkorrektur der Deformität erlaubt. Beispielsweise kann eine supratrochleare Erhebung, wie bspw. der sog. “Spur“ oder “bump“, gezielt abgetragen werden. Durch eine tiefe Resektion sowie die Einstellung eines hohen Flexionswinkels kann das dysplastische Gleitlager vertieft und damit der Druck auf die Kniescheibe reduziert werden, während gleichzeitig der Sulcuswinkel verbessert wird (Abb. 4). Die laterale Trochleaneigung hängt dabei sowohl von der Form als auch von der Rotation des Implantats ab. Bei einem überspannten lateralen Retinakulum kann es von Interesse sein eine leichte Außenrotation beizubehalten. Nach dem anterioren Schnitt wird mithilfe eines oder mehrerer Fräsführer das Implantatlager vorbereitet. Entsprechend der Positionierung besteht die Möglichkeit, ähnlich der Trochleaplastik, den Verlauf der Trochlearinne horizontal anzupassen. Eine bei der schweren Trochleadysplasie typische Facettenasymmetrie und/oder ein pathologischer TT-TG mit einer nach lateral verlagerte Tuberositas tibiae kann so ausgeglichen werden.
Letztlich bieten Onlay-Prothesen einfache Möglichkeiten eine harmonische Gleitbahn mit einer funktionellen Rezentrierung der Patella zu erlangen. Die Größe und Position des Probeimplantats werden dabei so gewählt, dass der distale Anteil bündig mit dem Gelenkknorpel abschließt. Meist wird hierbei die Knochenresektion mit einer Fräse durchgeführt und das definitive Implantatlager geschaffen. Mit den entsprechenden Fräsführungen, die wie eine Schablone auf den umgebenden Knorpel aufgesetzt werden, können Unregelmäßigkeiten oder Stufen im Übergangsbereich zwischen Knorpel und Prothese und damit ein Anschlagen oder Schlagen der Patella vermieden werden. Zusammenfassend ermöglichen insbesondere die neueren Generationen von Onlay-Implantaten eine kinematische Ausrichtung, bei der die Hauptprobleme des Retropatellarersatzes, also das Fehltracking mit einer mangelnden Zentrierung der Patella und persistierenden patellofemoralen Schmerzen gut angegangen werden können. Gerade in Fällen mit einer schweren Trochleadysplasie stellen diese Implantate eine sinnvolle Option dar. Somit ist es nicht erstaunlich, dass mit Onlay Prothesen in kurz- und mittel- und langfristigen Nachuntersuchungen entsprechend gute Ergebnisse gezeigt wurden [2, 10, 62, 65]. Die Nachbehandlung nach einem patellofemoralen Gelenkersatz erfolgt bei uns analog zur kombinierten Trochlea- und MPFL-Plastik (s. o.).
Beim Vergleich der Ergebnisse mit Inlay- und Onlay-Implantaten ist die Literatur kontrovers. Ein aktueller Reviewartikel, bei dem > 2500 Patientinnen und Patienten eingeschlossen wurden, zeigt sowohl für die Inlay- als auch die Onlay-Designs ein gutes Outcome. Jedoch wurden bei den Inlay-Implantaten höhere Raten an Konversionen zur TKA sowie höhere Komplikationsraten beobachtet. Auch wurde in der Inlay-Gruppe eine statistisch signifikant höhere Rate von Instabilitäten, Bewegungsdefiziten, Fehlpositionierungen, anhaltenden Schmerzen sowie eine raschere Arthroseprogression und raschere Progression von Verschleißerscheinungen bei implantierten Patellakomponenten festgestellt [23]. Ein aktueller matched-pair Vergleich und auch eine weitere Metaanalyse zum Vergleich aktueller Inlay- als auch als Onlay-Implantaten zeigte bei beiden Designs keine signifikanten Unterschiede beim klinischen Outcome; hingegen zeigte sich bei dem Inlay-Design weniger häufig eine Progression der tibiofemoralen Arthrose [24, 54]. Zusammenfassend bleibt es kontrovers. Beide Varianten haben ihren Stellenwert.
Eine weitere kontroverse Frage ist, ob die Kniescheibenrückfläche bei diesen Implantaten ersetzt werden sollte. Die aktuelle Literatur legt nahe, dass ein Patella-Resurfacing im Rahmen der patellofemoralen Arthroplastik keinesfalls regelmäßig erforderlich ist, sondern vielmehr ein selektives, indikationsabhängiges Vorgehen sinnvoll ist. Es gilt, desto besser mit dem Trochleaersatz ein gutes Patellatracking erreicht wird, desto weniger wird der Rückflächenersatz der Patella relevant [6, 9]. Eine Fallserie von Akhtar et al. zeigte beim isolierten Onlay-Trochleaersatz ohne Patella-Resurfacing nach einem mittleren Follow-up von 39 Monaten ein sehr gutes klinisches Outcome, ohne dass Revisionen, Reoperationen oder eine Progression der tibiofemoralen Arthrose beobachtet wurden [2]. Auch für die Inlay-Arthroplastik existieren größere klinische Serien, die einen selektiven Ansatz unterstützen. So konnte gezeigt werden, dass bei einem Follow-up von 24 Monaten in 71 % der Fälle auf ein Patella-Resurfacing verzichtet wurde, ohne dass sich signifikante Unterschiede in den klinischen Ergebnissen ergaben [25].
Fazit
Ein Verständnis der Trochleadysplasie ist wertvoll, um patellofemorale Pathologien zu behandeln. Dies hilft sowohl bei der Behandlung von Instabilitätsbeschwerden als auch beim retropatellaren Gelenkersatz bei einer isolierten Retropatellararthrose. In beiden Fällen ist eine genaue klinische und bildgebende Abklärung, insb. der knöchernen Faktoren des Patellafehlgleitens, hilfreich. Die bildgebenden Befunde können heterogen sein und sollten mit den klinischen Befunden korreliert werden. Bei richtiger Indikation zeigt die kombinierte Trochlea- und MPFL-Plastik zur Behandlung einer patellofemoralen Instabilität und einer hochgradigen Dysplasie eine hohe Patientenzufriedenheit mit guten klinischen und funktionellen Ergebnissen und hohen Return-to-Sport Raten. Der Schlüssel des Erfolges liegt neben der individuellen und effizienten knöchernen Korrektur auch in einer balancierten anatomischen Bandplastik, die einerseits das Weichteilalignement wiederherstellt und andererseits eine Überspannung mit vermehrtem Drücken hinter der Kniescheibe vermeidet. Unsere Methode, die die Möglichkeit bietet, die Transplantatspannung intraoperativ zu testen und eventuell zu optimieren, erachten wir bei unserem Vorgehen als wertvoll, um das Ergebnis zu optimieren.
Voraussetzung für einen erfolgreichen retropatellaren Gelenkersatz ist das Erzielen eines optimalen Patellagleitens. Andernfalls kommt es zu einem frühen Implantatversagen. Insbesondere neuere Onlay-Implantate bieten gute Möglichkeiten die in den allermeisten Fällen der isolierten -Patellofemoralarthrose bestehende Trochleadysplasie effektiv zu korrigieren. Dies sichert eine harmonische Gleitbahn mit einem physiologischen und spannungsfreien Patellatracking.
