Wie kommen wir mit der Trochleaplastik zu guten Ergebnissen?

Wie hilft die Erfahrung mit Trochleaplastiken, um beim patellofemoralen Gelenkersatz zu guten Ergebnissen zu kommen?

Mehrfache, unter anderem eigene arthroskopische Nachuntersuchungen, zeigen, dass die gewählte Fixationstechnik zuverlässig ist. Das Vicrylband ist in kurzer Zeit resorbiert, der angepresste Knorpellappen heilt stets problemlos an (Abb. 2j) [8, 68]. Histologische Untersuchungen belegen, dass es keine Knorpelschäden, kein vermehrtes Auftreten avitaler Knorpelzellen oder von Knochennekrosen im Bereich der versetzten und plastisch verformten Gelenkflächen gibt [56].

Entscheidend für den Erfolg sind die Planung der neuen Trochleageometrie anhand der präoperativen Befunde sowie der intraoperativen Beurteilung der Patellaführung. Gelingt dies, führt die Trochleaplastik zu einem nach dorsal und medial verlagerten Gleitweg der Patella. Aufgrund der veränderten Biomechanik wird das ohnehin geschädigte MPFL noch ausgeprägter insuffizient (Abb. 2e). Daher erfolgt im Anschluss an die knöcherne Korrektur regelhaft die MPFL-Plastik. Dabei wird die Transplantatspannung intraoperativ individuell eingestellt und durch wiederholte Bewegungsprüfungen optimiert. Dies erfolgt mit der von uns beschriebenen balancierten, anatomischen Implantat-freien Technik (Abb. 2 g–i).

Nachbehandlung

In der Literatur findet man zur Nachbehandlung unterschiedliche Ansätze. Einige Autorinnen und Autoren empfehlen eine langsame Steigerung der Beweglichkeit und limitieren die Beweglichkeit in den ersten Wochen nach der Operation [5, 28, 41].

Eine Metaanalyse zu knapp 1000 Trochleaplastiken berichtete eine Kniesteife mit einer Häufigkeit von 7 % [35]. Eine andere Studie berichtete in 48 von 368 Fällen (13 %) die Notwendigkeit einer arthroskopischen Arthrolyse und Narkosemobilisation. Bei 25 % der Fälle konnte dennoch kein normaler Bewegungsumfang erzielt werden [21]. In unseren Nachuntersuchungen waren die Apprehensiontests negativ, anhaltende Subluxationen oder erneute Luxationen fanden sich nicht [68]. Dies entspricht systematischen Reviews, in denen die Gesamtrate rezidivierender Luxationen nach Trochleaplastik auch im Langzeit-Follow-up von bis zu 10 Jahren mit 2–5 % angegeben wurde [35, 38, 49]. Vor dem Hintergrund, dass Kniesteifen ein häufiges Problem darstellen, haben wir vor 10 Jahren die Rehabilitation nach Trochleaplastik deutlich progressiver gestaltet. Seither stellt eine rasche, unlimitierte Rehabilitation für uns einen entscheidenden Bestandteil der Nachbehandlung dar. Ein besonderer Schutz der neu geformten Gelenkflächen oder der MPFL-Plastik scheint uns hier nicht nötig. Anhaltende oder residuale Instabilitäten oder gar erneute Luxationen haben wir auch damit bis dato nicht beobachtet. Nach einer kurzen Phase der Teilbelastung an Unterarmgehstützen von maximal 2 Wochen erfolgt bei uns frühzeitig eine schmerzadaptierte Aufbelastung des Beines. Parallel dazu wird eine funktionelle, nicht limitierende Knieorthese eingesetzt, die der Patientin bzw. dem Patient Sicherheit geben und so die kontrollierte Steigerung der Belastung unterstützen soll. Die passive und aktive Mobilisation des Kniegelenks beginnt in der Regel bereits am Operationstag. Die Schmerztherapie erfolgt mittels einmaligem femoralen Nervenblock und oralen Analgetika. Wir verordnen regelmäßig für 6 Wochen eine CPM-Motorschiene. Die Flexion wird entsprechend der Schmerzgrenze eingestellt und im Verlauf konsequent gesteigert. Eine Limitierung der schmerzadaptierten Beweglichkeitssteigerung hinsichtlich Extension oder Flexion empfehlen wir nicht. Die Physiotherapie erfolgt schrittweise, u.a. durch propriozeptive Übungen sowie Koordinations- und Stabilisationstraining. Im Rahmen der Rückkehr zum Sport beginnen wir in der Regel zunächst mit Lauftraining, bevor anschließend pivotierende Sportarten aufgenommen werden. Ein sportartspezifisches Training kann nach etwa 10 Wochen wieder aufgenommen werden. In letzter Zeit verordnen wir unmittelbar postoperativ auch ein EMS-Stimulationsgerät.

Aktuelle Arbeiten zeigen, dass psychologische Faktoren wie die Angst vor einer erneuten Verletzung und ein damit einhergehendes mangelndes Selbstvertrauen einen raschen und erfolgreichen Return-to-Sport erschweren können [70]. Daher kann es helfen, wenn Ärztin bzw. Arzt und Physiotherapeutin bzw. Physiotherapeut auch mental unterstützen. Dies erfolgt, indem Übungen schrittweise aufgebaut werden, Erfolgserlebnisse ermöglicht werden und auf etwaige Ängste wie der Sorge um eine erneute Luxation eingegangen wird. Beispielsweise kann anhand aktueller, objektiver Befunde das Vertrauen in die Belastbarkeit gestärkt werden. Auch ist es wertvoll, wenn Ärztin bzw. Arzt und Physiotherapeutin bzw. Physiotherapeut über die korrigierten Befunde, die weitere Therapie und Prognose verständlich aufklären und auf diesem Weg Unsicherheiten reduzieren. Wird die körperliche und mentale Rehabilitation bspw. auf diese Weise miteinander verbunden, wird die Rückkehr zum Sport bestmöglich gefördert.

Ergebnisse der kombinierten Trochlea- und MPFL-Plastik

Eine Arbeit zur Lebensqualität nach einer Trochleaplastik zeigte in allen Dimensionen wie Mobilität, Alltagsaktivitäten, Beschwerden und Angst überzeugende und signifikante Verbesserungen [50]. Insbesondere die kombinierten Trochlea- und MPFL-Plastiken zeigen ein überzeugendes klinisches Outcome [5, 7, 8, 20, 21, 29, 30, 31, 47, 48, 57, 68]. Erneute Luxationsereignisse, anhaltende Instabilitätsbeschwerden oder positive Apprehensiontests wurden hier allenfalls äußerst selten nachgewiesen [5, 7, 8, 21, 47, 68]. Neben nahezu normalisierten Outcomescores fanden sich zudem erste Anzeichen einer deutlichen Besserung der Arthroseprogression [3–5, 7, 8, 21, 47, 68, 71, 72].

Die guten Ergebnisse für den kombinierten Eingriff sind nicht erstaunlich. Eine effektive Trochleaplastik führt zu einer kongruenten und vergrößerten Kontaktfläche zwischen Kniescheibe und Gleitlager. So werden Druckspitzen vermieden. Gleichzeitig wird der Patellalauf nach medial und dorsal verlagert (Abb. 3c) [4, 26, 27, 72]. Neben der regelmäßig vorbestehenden Bandinsuffizienz ist daher das Weichteilalignement in Form einer MPFL-Plastik auch aufgrund der Erschlaffung der medialen Bandstrukturen sinnvoll. So wundert es nicht, dass Studien, in denen eine Trochleaplastik ohne additive MPFL-Plastik erfolgte mit 16 % [11], 20 % [61], 21 % [55] und 47 % [22] vglw. häufig anhaltend positive Apprehensiontests zeigen. Ein systematisches Review verglich isolierte Trochleaplastiken mit dem kombinierten Eingriff aus einer Trochlea- und MPFL-Plastik. Hier zeigten die isolierten Trochleaplastiken gegenüber den kombinierten Verfahren ein schlechteres klinisches Outcome, signifikant häufiger ein verbleibendes Instabilitätsgefühl einschließlich häufigerer Subluxationen, Reluxationen sowie nötiger Revisionen [52].