Wie kommen wir mit der Trochleaplastik zu guten Ergebnissen?

Wie hilft die Erfahrung mit Trochleaplastiken, um beim patellofemoralen Gelenkersatz zu guten Ergebnissen zu kommen?

Interessant in dem jungen Patientenkollektiv ist das Thema Sport. Eigene Untersuchungen und auch die aktuelle Literatur zeigen, dass nach einer kombinierten Trochlea- und MPFL-Plastik hohe Return-to-Sport Raten erreicht werden können. In einer eigenen Follow-up Untersuchung kehrten trotz des damals noch deutlich zögerlichen Nachbehandlungsprotokolls 92 % der Patientinnen und Patienten nach spätestens 6 Monaten wieder in ihren vorherigen Sport zurück [68]. Hier fanden sich auch viele kompetitive Leistungssportler, denen eine Rückkehr aufs Spielfeld ermöglicht wurde. Die meisten Patientinnen und Patienten berichteten von einem neuen, sicheren Stabilitätsgefühl mit der Möglichkeit, ohne Zurückhaltung Sport ausüben zu können. Auch unter den Patientinnen und Patienten, die präoperativ keinen regulären Sport betrieben haben, wurde ein hoher Teil sportlich aktiv. Bereits Nelitz et al. und Banke et al. konnten bei Patientinnen und Patienten mit hochgradiger Trochleadysplasie nach kombinierter Trochlea- und MPFL-Plastik eine sehr hohe Rückkehr zu sportlicher Aktivität nachweisen, wobei ein Großteil ihr vorheriges Niveau erreichte oder nur geringfügig darunter blieb [5, 47]. Ebenso berichteten Montagna et al., Mengis et al., Carstensen et al. Return-to-Sport-Rate von 100 %, 97 % und 84,8 % [13, 43, 46]. Letztlich ist bei diesen Zahlen stets die Heterogenität der jeweiligen Fallserien zu bedenken. Nachdem die Trochleaplastik auch bei fortgeschrittenen Gelenkschäden mit höhergradigen Knorpelschäden, weiteren kombinierten knöchernen Fehlbildungen, und vielerorts oft auch als isoliertes Verfahren oder mit unterschiedlichen Techniken und Rehabilitationsprotokollen angewendet wird, finden sich verständlicherweise ebenso variierende Return-to-Sport Raten. So zeigte ein systematisches Review nach Trochleaplastik deutlich niedrigere Return-to-Sport Raten von nur 65–83 % [15].

Zum kosmetischen Ergebnis haben wir in einer eigenen Studie zu unserer medialen Zugangstechnik die Patientenzufriedenheit evaluiert. Das kosmetische Ergebnis wurde als sehr zufriedenstellend bewertet. Weder das Selbstbewusstsein noch die Kleiderwahl waren im Anschluss an die OP eingeschränkt; ästhetische Narbenoperationen waren für die befragten Patienten nicht von Interesse [68].

Trochleadysplasie und patellofemoraler Gelenkersatz

Bei Patientinnen und Patienten mit isolierter patellofemoraler Arthrose ist eine Trochleadysplasie mit Häufigkeiten von 80 % bis nahezu 90 % nahezu regelmäßig zu finden [16, 19, 53]. Hierunter sind Patientinnen und Patienten mit vorangegangenen Instabilitätsbeschwerden besonders häufig betroffen [16]. Klinisch bestehen bei der isolierten patellofemoralen Arthrose anteriore Knieschmerzen, die die Alltagsaktivitäten deutlich einschränken. Insbesondere das Treppensteigen, das Aufstehen aus dem Sitzen, das tiefe Hocken, aber auch längere Gehstrecken sind erschwert [32].

Der patellofemorale Gelenkersatz bietet wesentliche Vorteile gegenüber der totalen Knieendoprothese. Er erhält sowohl die Kreuzbänder als auch die tibiofemoralen Kompartimente, was zu einer besseren Stabilität, einer erhaltenen Propriozeption und einer physiologischeren Kinematik des Kniegelenks führt [9]. Dies äußert sich klinisch in einem höheren Komfort im Alltag und besseren funktionellen Ergebnissen. Darüber hinaus ist der Eingriff knochensparender, was eine etwaige spätere Revision erleichtert.

Indikationen für einen patellofemoralen Gelenkersatz

Der Erfolg eines patellofemoralen Gelenkersatzes hängt stark von der Patientenauswahl und der Operationstechnik ab [40]. Die Indikation für einen isolierten patellofemoralen Gelenkersatz besteht bei symptomatischer isolierter patellofemoraler Arthrose und fehlender tibiofemoraler Arthrose. Das Vorliegen einer Trochleadysplasie stellt dabei eine häufige und gute Indikation für den patellofemoralen Gelenkersatz dar, da diese Konstellation bei regelrechter Versorgung mit einer hohen Zufriedenheitsrate verbunden ist [6].

Gegebenenfalls ist bei einer patellofemoralen Instabilität auch eine Plastik des MPFL indiziert. Vor allem bei einer Trochleadysplasie stabilisiert die Plastik die Kniescheibe gemeinsam mit dem Oberflächenersatz. Zudem gewährleistet die Plastik eine bessere Führung der Patella mit verminderten Druckspitzen im lateralen patellofemoralen Gelenk [44].

Wichtige Kontraindikationen für den patellofemoralen Gelenkersatz sind eine klinische Instabilität des Kniegelenks in der Frontal- oder Sagittalebene, eine eingeschränkte Beweglichkeit von weniger als 90° oder ein Steckdefizit von mehr als 10° [6, 34]. Ein hoher Body-Mass-Index (BMI) beeinflusst die funktionellen Ergebnisse hingegen kaum [42, 60], wobei dennoch bekannt ist, dass ein sehr hoher BMI mit einer höheren Revisionsrate verbunden ist. Dies erscheint logisch da eine Progression der tibiofemoralen Arthrose die häufigste Ursache für späte Revisionen darstellt [37, 63]. Ähnlich sieht es bei schweren Varus- oder Valgusfehlstellungen aus, da auch diese Befunde mit einer raschen Progression der tibiofemoralen Arthrose einhergehen [6, 40]. Sind die Indikation und die Operationstechnik nicht optimal finden sich im Vergleich zum vollständigen Oberflächenersatz des gesamten Kniegelenkes höhere Revisionsraten und geringere Überlebensraten [36].

Ebenso finden sich frühe Misserfolge bzw. Revisionen oft im Zusammenhang mit einer Fehlpositionierung des Implantates und einer Fehlführung der Patella [40, 51]. Die Bedeutung eines optimalen Patellagleitens zur Vermeidung eines frühen Implantatversagens sollte uns aufgrund der meist vorliegenden Trochleadysplasie bewusst sein. So erscheint es sinnvoll die Trochleadysplasie im Rahmen des isolierten patellofemoralen Gelenkersatzes zu adressieren, um ein reguläres Patellagleiten sicherzustellen.

Inlay- und Onlay-Designs

Grundsätzlich lässt sich der patellofemorale Gelenkersatz in Inlay- und Onlay- Implantate unterscheiden. Dabei gilt, dass in der Literatur über das optimale Implantatdesign für die isolierte patellofemorale Arthrose kein Konsens besteht. Inlay-Prothesen werden in die native Trochlea eingebracht, ohne deren Anatomie wesentlich zu verändern. Bei einer hochgradigen Trochleadysplasie sind sie daher weniger geeignet, da sie hier wenig Korrekturmöglichkeiten bieten. Auf der anderen Seite erlauben sie es, die Trochleakomponente genauer und mit reduzierter Knochenresektion an die native Anatomie anzupassen. Aufgrund der unveränderten Geometrie des distalen Femurs sind sie bspw. bei symptomatischen, fokalen Trochlea-Defekten mit gesundem angrenzendem Knorpel besonders gut geeignet [12, 14, 24]. Demgegenüber stehen Onlay-Prothesen, bei denen die Trochlea vollständig reseziert wird und durch das Implantat ersetzt wird. Sie bieten auch bei einer ausgeprägten Dysplasie oder ungünstigen anatomischen Verhältnissen gute Möglichkeiten für eine knöcherne Korrektur (Abb. 4). Durch die größere Kontaktfläche zwischen Patella und Prothese, insbesondere in den ersten 30° der Kniebeugung, wird die Patellaführung verbessert und das Risiko eines Fehlgleitens reduziert. Neuere Designs bieten neben diversen Größen und Formvarianten auch breitere Trochlea-Komponenten, verlängerte anteriore Schilde und einen stärker angepassten Krümmungsradius [12, 39]. Da die Berücksichtigung der Trochleaorientierung entscheidend für ein gutes Outcome ist [64], sind dies wertvolle Weiterentwicklungen. Zudem bieten neuere Systeme einfache Möglichkeiten zur Korrektur der Trochleadysplasie, wie bspw. die Einstellung der Schnitttiefe, der Flexion sowie der Rotation der Trochleakomponente [9] (Abb. 3). Beispiele für aktuelle Onlay-Prothesen sind die Avon von Stryker, die Gender PFJ von Zimmer, die MOTO PFJ von Medacta, etc.