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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 05/2015 - S. Middeldorf
Orthopädietechnische Hilfsmittel im Rahmen der symptomatischen Gonarthrosetherapie

Zusammenfassung: Die Arthrose gehört mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 23% und jährlichen Aufwendungen von mehr als 7,5 Milliarden Euro zu den am weitesten verbreiteten Pathologien in Deutschland. Betrachtet man den Befall einzelner Gelenke, so ist die Gonarthrose die häufigste Arthrosemanifestation an den großen Gelenken. Oft liegen bei Gonarthrosepatienten Achsabweichungen vor, die durch orthopädietechnische Hilfsmittel adressiert werden können. Ziel muss sein, die orthopädietechnischen Hilfsmittel patientenindividuell in das Behandlungskonzept zu integrieren. Bei den orthopädietechnischen Optionen sind gemäß den aktuellen Leitlinien bei unikompartimentärer Gonarthrose an erster Stelle Einlagenversorgungen, Schuhzurichtungen, Bandagen und entlastende Orthesen zu nennen. Trotz der eher geringen Anzahl an randomisierten, kontrollierten Studien sind Einlagenversorgungen, Bandagen und Orthesen zuletzt in die Empfehlungen internationaler und nationaler Leitlinien/Therapieempfehlungen aufgenommen worden.

Summary: Osteoarthritis of the knee is the most common joint manifestation of osteoarthritis of larger joints. In case of varus- or valgus knee OA options like insoles, braces or sleeves are treatment options, which have been recommended by international and national guidelines despite low numbers of randomized, controlled clinical trials. Those biomechanical interventions should be considered in individual knee OA management.

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Ausgabe: 05/2015 - J. Jerosch - G. Spahn - G. O. Hofmann - I. Dornacher - V. Schmitt
Arthroskopie bei der Gonarthrose

Zusammenfassung: Die Arthroskopie ist ein etabliertes Verfahren in der orthopädischen und unfallchirurgischen Praxis. Zur Behandlung der Gonarthrose sind verschiedene Prozeduren geeignet, die Symptome der Krankheit (wie Schmerzen und Funktionsminderung, insbesondere Bewegungseinschränkung) zu mindern. Das früher häufig geübte generelle Gelenkdebridement (Gelenktoilette) ist nicht zu empfehlen. Dagegen stellen symptomatische Gelenkpathologien (vor allem symptomatische Meniskusschäden, Gelenkblockaden durch freie Körper, Bandverkürzungen) eine ideale Indikation für diese Technik dar. Eine grundsätzliche Beeinflussung des Pathomechanismus ist zwar nicht zu erwarten, dennoch profitieren ca. 2/3 der Patienten mittelfristig von diesen Maßnahmen in Bezug auf Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität.

Summary: The arthroscopy is a well-established method in orthopaedic surgery. In case of knee OA some procedures are sufficient to address main symptoms as pain, loss of function or range of movement. Still a general and uncritical “joint-debridement” (housecleaning) without correlation to the patients’ symptoms is obsolete today. Against symptomatic pathologies can be addressed very sufficient: meniscus tears, loss of movements by loose bodies, ligament-sclerosis. In these pathologies arthroscopy is method of choice. About three-quarter of the patients have a significant for a middle-term time-interval. That means reduction of pain and improvement in quality of life. But the progress of the OA isn’t clearly to stop by these procedures.

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Ausgabe: 05/2015 - F. Kleimenhagen - J. Stöve
Intraartikuläre Therapie der Arthrose

Zusammenfassung: In der Komplexbehandlung der Osteoarthrose sind intraartikuläre Injektionen mit Kortikoiden, Hyaluronsäure und plättchenreichem Plasma Bestandteil konservativer Therapiestrategien. Nach umfassender Aufklärung und Einwilligung des Patienten erfolgt die Injektion des Medikaments bzw. Arzneimittels streng aseptisch unter sterilen Kautelen. Die intraartikuläre Kortikoidinjektion ist besonders bei Osteoarthritiden mit akut entzündlicher Komponente zu empfehlen. Die Kombination mit Lokalanästhetika ist bei deren nachgewiesener Chondrotoxizität insbesondere in Frühstadien der Arthrose zu überdenken. Für die intraartikuläre Hyaluronsäuretherapie konnten Studien geringe analgetische und funktionsverbessernde Effekte im Vergleich zur Placebogruppe nachweisen. Für die intraartikuläre Therapie mit plättenreichem Plasma konnte eine Meta-Analyse bei deutlichen Mängeln der eingeschlossenen Studien eine Schmerzreduktion im Vergleich zur Placebo- bzw. Hyaluronsäuregruppe nachweisen. Aufgrund der heterogenen Datenlage sprechen die Fachgesellschaften in den Leitlinien zur konservativen Gonarthrosetherapie der intraartikulären Therapie mit Hyaluronsäure und plättenreichem Plasma keine Empfehlung aus.

Summary: Intraarticular injections of corticoids, hyaluronic acid and platet rich plasma are part of conservative therapy of osteoarthitis. After patient information and informed consent the intraarticular injection is administered under aseptic and sterile precautions. In inflammatory osteoarthritis the intraarticular injection of corticoids is recommended. The combined treatment with local anaesthetics should be reconsidered especially in treatment of low stage osteoarthritis due to its chondrotoxicity. Compared to placebo only few analgetic effects and functional improvements could be shown after intraarticular injection of hyaluronic acid and platet rich plasma. Due to heterogenous studies current guidelines do not issue recommendation for intraarticular therapy with hyaluronic acid or platet rich plasma for the therapy of osteoarthritis.

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Ausgabe: 05/2015 - Jörg Jerosch
Nicht-pharmakologisches und pharmakologisches Arthrose-Management unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität in Deutschland

Zusammenfassung: Die vorliegende Arbeit enthält einen möglichen Behandlungspfad für das nicht-pharmakologische und das pharmakologische Arthrose-Management unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität in Deutschland, entstanden auf Basis der Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR), des American College of Rheumatology (ACR), der Osteoarthritis Reserach Society International (OARSI), des International Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sowie der European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).

Summary: In the present paper we suggest a clinical algorithm for the non-pharmacological and the pharmacological osteoarthritis management considering the recommendations of the European League Against Rheumatism (EULAR), the American College of Rheumatology (ACR), the Osteoarthritis Reserach Society International (OARSI), the International Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) taking into account the patient care in Germany.

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Ausgabe: 06/2015 - Bettina Eglseder - Harald Hempfling
Ergebnisse der arthroskopisch-kontrollierten Adaptierung femoraler vorderer Kreuzbandrupturen unter Berücksichtigung der Durchblutung

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Annahme, dass die Adaptierung des vorderen Kreuzbands nicht mit den Ergebnissen einer Kreuzbandersatzplastik vergleichbar sei, erscheint unberechtigt.

Patienten/Material und Methoden: Zwischen 1988 und 2011 wurden 279 Patienten mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbands mittels Adaptierung arthroskopisch operiert. 152 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren konnten befragt werden.

Ergebnisse: Bei funktioneller Weiterbehandlung entstanden in 80% der Fälle stabile Kniegelenke.

Schlussfolgerung: Die operativen Ergebnisse der Adaptierung sind mit denen der Kreuzbandersatzplastik vergleichbar.

Summary

Background: The assumption, that the adaption of the anterior cruciate ligament is not comparable to the results of a cruciate ligament reconstruction appears unjustified.

Patients/material und methods: Between 1988 and 2011, 279 patients with a ruptur of the anterior cruciated ligament were treated with an arthroscopic adaption. 152 patients with an average age of 36 years could be checked.

Results: Using a functional postoperative treatment, in 80% of cases the knee joints were stable.

Conclusion: The operative results using the adaption of the anterior cruciament ligament are comparable to the results of ligament reconstruction.

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Ausgabe: 06/2015 - Jörg Jerosch - Lars Victor von Engelhardt
Patellainstabilität bei Trochleadysplasie

Zusammenfassung: Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) trotz zugrunde liegender Trochleadysplasie zeigt ein vergleichsweise schlechtes klinisches Outcome und birgt ein erhöhtes Risiko für Rezidivluxationen. Somit sollte eine höhergradige Trochleadysplasie bei entsprechenden klinischen Befunden auch adressiert werden. Hierzu werden die heutzutage gängigen Methoden einer Trochleaplastik vorgestellt. Bereits nach der Erstluxation reißt das MPFL in über 90% der Fälle. Zudem liegt die Patella im Rahmen einer Trochleaplastik in einer veränderten mechanischen Position nach dorsomedial verlagert. Die logische Konsequenz ist, dass bei einer Trochleaplastik eine MPFL-Plastik nicht nur aufgrund der Ruptur, sondern auch im Sinne einer medialen Weichteilbalancierung bzw. Alignementanpassung notwendig wird. Gerade in solchen Fällen ist unsere Methode der MPFL-Plastik besonders geeignet, die sich durch einfache Möglichkeiten auszeichnet, die Graftspannung intraoperativ zu optimieren.

Summary: An isolated medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction in the presence of a severe dysplasia of the trochlea shows a relatively poor clinical outcome and leads to an increased risk for recurrent patella dislocation. Therefore, a severe dysplasia of the trochlea should be addressed when corresponding clinical findings are present. Current surgical procedures of a trochleoplasty are presented in this report. Following first patellar dislocation, the MPFL is torn in more than 90% of the cases. During a throchleoplasty, the patella is moved to a more medial and dorsal mechanical position. As a logical consequence, an MPFL plastic is necessary in regard to the torn ligament as well as in regard to a balancing and alignment of the medial soft tissue restraints. Especially in these cases, our MPFL plastic technique, which allows a simple intra-operative testing and adjustment of the graft tensioning, is very convenient.

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Ausgabe: 06/2015 - Tobias Engeroff - Daniel Niederer - Winfried Banzer
Zur Relevanz individueller funktionsdiagnostischer Erhebungen im Return-to-play-Prozess nach operativer Versorgung der VKB-Ruptur

Zusammenfassung: Die Wiederaufnahme von Wettkampfaktivitäten ist für Athleten nach Verletzungen und Operationen von zentraler Bedeutung. Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist die Zusammenstellung funktional-muskuloskelettaler Erfassungsmethoden für die Rückkehr zur sportlichen Aktivität bei Erwachsenen nach operativer Versorgung von VKB-Rupturen auf der Basis von systematischen Reviews.

Zwei unabhängige Untersucher recherchierten relevante Literatur in MEDLINE. Zielgrößen waren der Zeitpunkt sowie die funktionalen Entscheidungskriterien für die Rückkehr zu sportlicher Aktivität (Return to play, RTP).

Aktuell existiert eine unüberschaubare Zahl an funktional-muskuloskelettalen Erfassungsmethoden und sportartspezifischen Tests. Von validem prädiktivem Wert scheinen insbesondere Seitenasymmetrien der Beinstreckerkraft, Single-Hop-Tests, das maximale Bewegungsausmaß im Kniegelenk sowie der normalisierte Knieabstand während Drop-Jumps zu sein.

Aus funktioneller Sichtweise stehen als Ziele das Wiedererlangen der physiologischen Funktion und die Belastbarkeit sowie Schmerzfreiheit unter Belastung im Fokus. Die hier aufgeführten Tests ermöglichen eine evidenzbasierte sowie differenzierte Betrachtung der Funktion des Bewegungsapparats und sind klinisch anwendbar.

Summary: Return to play (RTP) and competition following injury and surgery are of particular importance for athletes. The aim of our study was to provide a review on functional criteria and time of return in the RTP decision process for adults undergoing surgical management of the ACL.

Two independent investigators searched MEDLINE. Targeted outcomes were functional criteria for return to play decisions and total duration of the RTP process.

Up-to-date, a manageable number of functional and musculoskeletal tests to support the RTP process are available. The relevant literature describes side differences in maximal voluntary force of the knee extensors, during single-leg-hop-tests, during maximal range of motion of the knee and, in addition, the normalized knee distance during drop-jumps to be of particular predictive value.

From a functional point of view, to regain the pre-operative and physiological value is of particular importance. The assessment methods described allow a differentiated consideration of function and are clinical applicable.

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Ausgabe: 06/2015 - Maren Janko - Maika Voth - Johannes Frank - Ingo Marzi
Sporttraumatologische Besonderheiten am Knie im Kindesalter

Zusammenfassung: Verletzungen am Knie im Kindesalter ziehen sich die Patienten in über 75% bei Sport- und Freizeitaktivitäten sowie in der Schule zu. Die meisten dieser Verletzungen sind extraartikuläre Verletzungen wie oberflächliche Schürfungen, Prellungen, Zerrungen oder Bursaverletzungen. Mit dem Alter der Kinder nehmen die intraartikulären Verletzungen zu. Klinisch fallen sie mit einem Kniegelenkerguss, Schwellung und Bewegungseinschränkungen auf. Die weiterführende Diagnostik ist essenziell, damit keine Verletzungen übersehen werden, die zu gravierenden Folgeschäden führen können, z.B. der frühzeitigen Arthrose. Die häufigste Ursache für ein Hämarthros ist die Patellaluxation. Bei unkomplizierten Fällen ohne operationswürdige Begleiterkrankungen wird die konservative Therapie angewandt, ebenso bei einem reinen Hämarthros. Die Patellafrakturen werden in Längs- und Querfrakturen sowie Sleeve-Frakturen unterteilt, hier muss meist operiert werden. Kommt es am distalen Anteil des Ligamentums patellae zu einer Krafteinwirkung, kann es zu einem Tuberositasausriss kommen, der bei Dislokation operativ zu stabilisieren ist. Der Eminentia-intercondylaris-Ausriss entspricht dem knöchernen vorderen Kreuzband (VKB) Ausriss und ist bei den unter 12-Jährigen zu finden. Bei den älteren Jugendlichen kommt es eher zu intraligamentären VKB-Rupturen. Hier ist immer auf begleitende Meniskusverletzungen zu achten, die selten isoliert vorkommen. Bei Meniskusverletzungen ist frühzeitig eine Refixation vorzunehmen, die bei Kindern gute Heilungstendenzen zeigt. Die Frakturen sind im Kindesalter stereotyp und schützen durch die noch offenen Epiphysenfugen bei Krafteinwirkung das Gelenk des noch unreifen Knochens. Bei Dislokation mit Gelenkbeteiligung ist eine operative Versorgung indiziert.

Summary: Knee injuries in childhood incur in over 75% of the patients during sports and leisure activities as well as in school. The majority of these injuries are extra-articular injuries such as superficial abrasions, bruises, strains or injuries of the bursa. The older the children, the more they suffer from intra-articular injuries. Clinically, patients present a fluid collection in the knee joint, swelling and loss of motion. Further diagnostic is essential to ensure that no concomitant diseases are overlooked. These can lead to serious consequential damages, such as early osteoarthritis. The most common cause of a hemarthros is the dislocation of the patella. In uncomplicated cases without additional comorbidities, conservative treatment is applied, as well as in an isolated hemarthros. The patellar fractures are divided in longitudinal-, transverse and sleeve fractures. A surgical treatment is usually necessary. If the ligament of the patellae receives a force effect at the distal part, it possibly leads to a tuberositas tibiae fracture. In case of dislocation, a stabilization operation is needed. The intercondylar eminence avulsion corresponds to the bony anterior cruciate ligament (ACL)-tear and can be found in the under 12-year-old children. Children over 12 years tend to intraligamentary ACL ruptures. Always pay attention to concomitant meniscal injuries which occur rarely isolated. Meniscus injuries tears should be reattached should at an early stage because the meniscus in this age shows good healing and long term consequences are severe. Usually, fractures in childhood are stereotype and protect the articulation through the remaining open epiphyses of the immature bone. Surgical repair is indicated in the case of cartilage incongruence or fracture dislocation.

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Ausgabe: 06/2015 - Kay Niemier - Christian. Rauscher - Karolin von Korn - Joachim Mallwitz
Chronischer Knieschmerz

Zusammenfassung: Chronische Schmerzen im Knie sind häufig und führen zu signifikanten Einschränkungen in der Lebensgestaltung und -qualität von vielen Betroffenen.

Wie auch bei anderen chronischen Schmerzsyndromen ist der chronische Knieschmerz in seiner Genese multifaktoriell. Funktionelle, morphologische und psychosoziale Faktoren führen zusammen mit neurophysiologischen Veränderungen in der Schmerzverarbeitung zum chronischen Schmerzsyndrom. In der Behandlung müssen alle Einflussfaktoren berücksichtigt werden, um ein positives Ergebnis erzielen zu können. Multimodale interdisziplinäre Assessments und Behandlungsprogramme könnten die Behandlung von chronischen Knieschmerzen deutlich verbessern.

Summary: Chronic pain syndromes of the knee are frequent and often responsible for a significant impairment of the quality of life.

As in other chronic pain syndromes, many pathogenetic factors are responsible for the development of a chronic knee pain. Somatic dysfunction, morphological and psychosocial factors together with neurophysiological changes of pain perception lead to the development of chronic pain syndromes. Assessment and treatment concepts have to take these facts into account. All pathogenetic factors should be evaluated and treated in order to be successful in treatment. Multimodal interdisciplinary programs might be helpful to improve treatment outcome.

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Ausgabe: 06/2015 - Gunter Spahn - Ivan Marintschev - Gunther O. Hofmann
Gelenkerhaltende, valgisierende hohe Tibiakopf-Umstellungsosteotomie bei Gonarthrose

Zusammenfassung: Die hohe, valgisierende Tibiakopf-Umstellungsosteotomie (HTO) stellt ein etabliertes Verfahren für die Behandlung von Gonarthrosen bei jüngeren, aktiven Patienten dar. Der Erfolg einer Osteotomie hängt von verschiedenen Faktoren ab:

1. Patienten-spezifische Voraussetzungen (allgemeine Faktoren wie Alter, Geschlecht, Compliance, individuelle Ansprüche an das Gelenk)

2. Charakteristik der arthrotischen Deformierung, die durch eine subtile radiologische Operationsplanung ermittelt werden müssen

3. Operationstechnik mit suffizienter Stabilisierung zur Vermeidung eines Korrekturverlustes oder einer Pseudarthrose; Vermeidung von postoperativen Komplikationen

4. Geringer Eingriff in die Kinematik des Gelenks und die Möglichkeit, eine spätere Endoprothesenversorgung ohne Probleme vornehmen zu können

Insgesamt sind die mittelfristigen Ergebnisse (ca. 10-Jahres-Verlauf) mit den Ergebnissen der Schlittenendoprothese vergleichbar. Allerdings liegen die klinischen Ergebnisse etwas unter denen, die durch eine vorzeitige Endoprothese erreicht werden.

1. Individual patients factors (general factors like age, gender, compliance, individual physical claims)

2. Configuration of the deformity within the axis. A subtile preoperative planning by using standardized radiographies is an essential tool in this treatment.

3. Painstaking operative technique. The osteotomy has to be stabilized by angle stable implants to avoid loss of correction, pseudarthrosis or other complications.

4. The operation should cause minimum changes within the knee kinematics.

Summary: The high tibial osteotomy (HTO) is an established method in the treatment of knee osteoarthritis in young and active patients. The effect of this procedure mainly depends on numerous factors:

Summarized the method is able to produce an excellent or good outcome for a limited time-interval (nearly 10 years). Thus this procedure produces similar results like the unicondylar replacement-arthroplasties.

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