Zusammenfassung: Die Wiederherstellung der körperlichen Funktion ist das wichtigste Ziel der Rückenschmerztherapie. Allerdings ist es bis heute nur sehr schwer möglich, Parameter wie die lumbale Segmentbeweglichkeit oder -geschwindigkeit zu messen. Vorgestellt wird ein neuartiges, nichtinvasives, alltagstaugliches Messsystem (Epionics SPINE), mit dem die lumbale Beweglichkeit verlässlich und ausreichend valide während einer standardisierten Kurzchoreographie oder über einen längeren Zeitraum erfasst werden kann. Dieses Verfahren ist therapiesensitiv, da sich sowohl Veränderungen der segmentalen Geschwindigkeit als auch langfristige Bewegungsmaße (24 Stunden) dokumentieren lassen, wie anhand von Fallberichten gezeigt wird. Ein besonderer Vorteil dieses Systems ist die Möglichkeit zur eindrücklichen Visualisierung von Therapiefortschritten, wodurch es ein wichtiger Baustein in der interprofessionellen Kommunikation, aber auch in der Edukation und Motivationsförderung des Patienten selbst ist.
Summary: The restoration of the physical function is the most important aim of treatment for low back pain since solitary pain relief does not have a sustained long term effect. However, so far it is hardly possible to measure outcome parameters of treatment for low back pain like lumbar range of movement or segmental velocity in an objective way. Presented will be a new noninvasive assessment system (Epionics SPINE) which allows combined assessment of the lordose angle and the velocity of the segmental movement in different directions. This assessment is reliable and valid using standardized short time choreography and can also be used for long term assessment (24 hours). Using a reference data base for each patient, the progress after treatment can be visualized and used for the education of the patients and for the communication between the pain physicians and physiotherapists.
Zusammenfassung: Der Gebrauch von Kortikosteroiden zur epiduralen Injektion ist weltweit nicht arzneimittelrechtlich zugelassen, also off-label. Dies ist wissenschaftlich anerkannt, dennoch kam es 2011–2012 in Deutschland zu einer erneuten Diskussion, wobei als Folge die bisher genehmigte Abrechenbarkeit von den Gesetzlichen Krankenkassen und der KBV revidiert wurde. Nachdem dies unter den interventionellen Schmerztherapeuten und den Radiologen zu erheblicher Unruhe geführt hat, wurde im September 2014 ein Triamcinolonacetonid Volon A 40 zur intrafokalen Anwendung bei zervikaler, thorakaler und lumbaler Radikulopathie vom BfArM zugelassen. Zeitgleich wurde im November 2014 als Resultat einer seit 2009 bei der FDA geführten Debatte über die Sicherheit von Steroiden bei der epiduralen Injektion eine Anhörung durchgeführt, bei der alle maßgeblichen Fachgesellschaften Gehör fanden. Zusammengefasst wurde, dass trotz der beschriebenen Risiken der Benefit dieser Injektionen die Risiken überwiegt, aber es sollte auf ein kristallines Kortison verzichtet werden und die transforaminale zervikale Injektion überdacht werden, die interlaminäre (epidurale) Injektion sei vorzuziehen.
Auf die erheblichen Widersprüche der internationalen Literatur im Vergleich zur deutschen Zulassung wird hingewiesen.
Summary: The use of steroids is an international off-label procedure but scientifically recognized. Nevertheless there was a big discussion about this topic in Germany in 2011, as a result there was a declination of the reimbursement of this procedure in Germany.
This led to tremendous discussions among interventional pain specialists as well as radiologists. Furthermore in September 2014 the German authorities approved a particulated steroid (Triamcinolone acetonide) for „intrafocal use with cervical, thoracal or lumbal radiculopathy“; an epidural use was still claimed „off label“.
Meanwhile in November 2014 there was a hearing of the FDA, ending a long during discussion that had started in 2009 about serious complications regarding the use of steroids in transforaminal epidural injections. As a result of this hearing the board came to the conclusion, that cervical TFSI (transforaminal epidural steroid injections) should be reconsidered and an interlaminar approach should be used because of a smaller risk of accidental arterial uptake and neurological damage; a non-particulate steroid should be used.
The eminent discrepancy between the German and international literature is discussed.
Ziel: Ziel der vorliegenden Studie war es, die Effekte bei Patienten mit Lumbalsyndromen, die durch das Tragen einer Lumbalorthese mit und ohne Abschulung erzielt werden, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu untersuchen.
Material und Methode: Eingeschlossen in diese kontrollierte, prospektiv, randomisiert Studie wurden 77 Patienten mit lokalen, radikulären oder pseudoradikulären Lumbalsyndromen. Die Probanden der Versuchsgruppen wurden mit einer modularen Lumbalorthese versorgt. Versuchsgruppe I trug die Orthese 6 Wochen konsequent täglich, Versuchsgruppen ll schulte die Orthese durch Abbau des modularen Systems im gleichen Zeitraum therapeutisch korrekt nach der Abschulungs-Leitlinie sukzessive ab. Die erste Messung (t0) erfolgte zu Beginn der Studie, die Verlaufskontrolle (t1) erfolgte nach 6 Wochen und die abschließende Messung (t2) nach 12 Wochen. Gemessen wurden die Schmerzintensität (Numeric Rating Scale (NRS)), der Grad der Behinderung (Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)), die Tragehäufigkeit und Effektivität.
Ergebnisse: Die Abnahme der Schmerzintensität und die Verbesserung im Grad der Behinderung war für beide Versuchsgruppen signifikant größer zu den Messzeitpunkten t1 und t2 im Vergleich zur Kontrollgruppe. Es zeigte sich zu keinem Messzeitpunkt ein Unterschied zwischen den beiden Versuchsgruppen, allerdings konnte für beide eine signifikante Verbesserung dieser Parameter im Verlauf der Studie nachgewiesen werden. Es zeigten sich signifikant höhere Werte für die Tragehäufigkeit bei den Patienten der Versuchsgruppe ll (mit therapeutisch korrekter Abschulung) im Vergleich zur Versuchsgruppe l. Beide Versuchsgruppen schätzten die Effektivität der Orthesen als gut oder sehr gut ein.
Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie belegt den Nutzen von Lumbalorthesen bei Patienten mit Lumbalsyndromen. Die Effekte erscheinen ausgeprägter bei Orthesensystemen mit therapeutisch korrekter Abschulung.
Summary
Purpose: The aim of the study was to investigate the difference of the effects of treatment with orthosis with or without off-training measures in patients with low back pain/low back and leg pain compared to a control group.
Methods: Included in this controlled, prospective, randomized trial were 77 patients with low back pain, radicular and pseudoradicular pain syndromes. The patients of the treatment groups received a modular lumbar orthosis. Group l wore the device for 6 weeks, Group ll received therapeutically correct demounting of the modular orthosis according to the off-training guidelines during the same time period. The first measurement (t0) was taken at the start of the study, the follow-up (t1) after six weeks and the final (t2) after 12 weeks. Measured were pain intensity (Numeric Rating Scale (NRS)), functional capacity (Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)), frequency of usage, subjective sensitivities and effectiveness.
Results: The reduction of the pain intensity and the improvement of the functional capacity was for both treatment groups significantly higher at both follow-up measurements t1 and t2 compared to the control group. No significant differences in NRS and ODQ were found between the treatment groups at t1 and t2, although both groups reported improvement for both parameters throughout the study. The patient group ll (with off-training measures) showed significant improvement in frequency of use and sensitivity compared to group l. The subjective effectiveness in both treatment groups was assessed as good to very good.
Conclusion: This study confirms the effectiveness of spinal orthoses in low-back pain/low-back and leg pain. The positive effects seem to be more evident in modular orthosis systems with therapeutically correct treatment.
Zusammenfassung: Antibiotikahaltige Spacer werden in verschiedenen Formen als Platzhalter zur Infektsanierung beim zweizeitigen septischen Endoprothesenwechsel eingesetzt. Statische Spacer sind einfach in der Anwendung, lassen aber eine frühzeitige Mobilisierung des Gelenks nicht zu. Mobile Spacer werden bei Hüft- und Schultergelenken eingesetzt, unter geeigneten Bedingungen auch am Kniegelenk. Langfristig zeigen beide Spacerarten keine messbaren Unterschiede hinsichtlich der Funktion und der Sanierungsrate. Die individuelle Antibiotika-/Antimykotikabeimischung ist in speziellen Konstellationen sinnvoll, wobei die Freisetzungskinetik und die mechanischen Eigenschaften des Spacers Beachtung finden müssen. Die Dauer des Spacerintervalls bis zur Implantation einer Revisionsendoprothese wird durchschnittlich mit 6 Wochen angegeben.
Summary: Different types of antibiotic loaded spacers are used in septic revision arthroplasty to treat periprosthetic infections with the two stage procedure. Static spacers are relatively simple to implant, but early mobilization of the patient is limited considerably. Mobile spacers could be used in revision surgery of hip and shoulder infections, in appropriate cases also in knee revisions. In long term follow-up no significant differences are described in terms of regained range of motion, functionality and success of pathogen eradication. In infections related to pathogens with a widely spread antibiotic resistance pattern a custom-made antibiotic admixture could be required, but the release profile of these drugs and mechanical characteristics may be changed. The spacer interval until replantation of the revision arthroplasty is on average 6 weeks.
Hintergrund: Das sichere präoperative Erkennen von periprothetischen Infektionen stellt eine große Herausforderung dar. Vor Revisionsoperationen sollte routinemäßig eine standardisierte präoperative Diagnostik durchgeführt werden. Hierdurch kann eine zielgerichtete und optimale Behandlung des Patienten erfolgen.
Ziel der Arbeit: Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht über die aktuelle präoperative Diagnostik sowie über Neuigkeiten in diesem Bereich.
Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche zur Diagnostik durchgeführt. Des Weiteren wurden eigene Erfahrungen aus einem spezialisiertem Zentrum für septische Orthopädie berücksichtigt.
Ergebnisse: Entscheidend für die verschiedenen Behandlungsoptionen ist der präoperative Keimnachweis. Eine präoperative Stufendiagnostik mit Gelenkpunktion zur mikrobiologischen und zytologischen Untersuchung stellt den Standard dar. Um den Keimnachweis zu erzwingen, kann die Biopsiegewinnung notwendig sein. Neue vielversprechende Ansätze bieten Möglichkeiten einer Therapieüberwachung und einer höheren Sensitivität im Rahmen von Schnelltests.
Diskussion: PPIs stellen neben den physischen und psychosozialen Problemen für den Patienten eine Herausforderung an unser Gesundheitssystem dar. Ein standardisiertes Vorgehen, das die Prinzipien der moderenen Behandlungskonzepte berücksichtig, ist notwendig um eine sichere präoperative Diagnostik zu gewährleisten.
Summary
Background: Increasing rates of periprosthetic joint infections (PJI) are challenging for orthopedic surgeons and the health care system in the next years. New surgical pathways and therapy options changed the concepts in diagnostic of PJI.
Aim: This article presents an overview of recent concepts of PJI emphasizing on diagnosis
Method: A selective literature research was performed focused on evidence based concepts including diagnostic of PJI. The experiences from our clinic were included.
Results: The important step in the diagnostic procedure is to identify the pathogen and its antimicrobial susceptibility. Preoperative joint aspiration and leucocyte count, differentiation and microbiological culture should be a standard diagnostic tool. Arthroscopic biopsy can be necessary to identify the pathogen. New promising concepts concerning therapy-monitoring and flash-tests will be established.
Discussion: PJI represents a significant challenge for the orthopedic surgeon. Evidence based and standardized clinical pathways are necessary for accurate and rapid diagnosis as well as patient-specific treatment concepts.
Zusammenfassung: Die ambulante orthopädische Rehabilitation hat sich in Deutschland im letzten Jahrzehnt rasant entwickelt sowohl hinsichtlich der Anzahl der Einrichtungen und behandelter Patienten als auch bzgl. der Qualität der abgegebenen Therapie. Die vorliegende Studie dokumentiert deutliche Verbesserungen im Rehabilitationsverlauf für die häufigsten Indikationen und die dafür verwendeten Assessments Funktionsfragebogen-Hannover-Rücken, Constant-Score, Harris-Hip-Score und Knee-Society-Score. Bei insgesamt 1261 Patienten wurden für alle Scores signifikant positive Veränderungen nachgewiesen. Die mittlere Score-Differenz betrug bei den Rücken-Patienten 20,7 Punkte, 24,4 Punkte für die Schulter-Patienten, 23,9 bei den Hüft-Patienten und 19,7 für den Knie-Score bzw. 26,0 für den Knie-Funktions-Score. Damit zeigt diese Untersuchung deutlich positive Effekte ambulanter orthopädischer Rehabilitation.
Summary: German outpatient orthopedic rehabilitation has developed rapidly in the last decade both in terms of number of rehablitation facilities and treated patients as well as with respect to therapeutic quality. The present study provides significant improvements in the rehabilitation process for the most common indications and the used assessments Funktionsfragebogen-Hannover-Rücken, Constant Score, Harris Hip Score und Knee Society Score. A total of 1261 patients showed significantly positive changes for all scores. The mean score difference was 20.7 points for back-patients, 24.4 points for shoulder-patients, 23.9 for hip-patients, 19.7 for the knee score and 26.0 for the knee function score. Thus, this study shows positive effects of outpatient orthopedic rehabilitation.
Zusammenfassung: Die erfolgreiche Therapie des habituellen Zehenspitzengangs basiert auf der genauen Diagnostik und Klassifikation des Zehenspitzengangs. Das klinische Befundverfahren hat sich bei über 1000 Zehenspitzengängern bewährt und besteht aus Elternbefragung, klinischer Untersuchung und Klassifikation in die Typen 1, 2 und 3a/3b. Die Typzuordnung erfolgt anhand definierter spezifischer Merkmale. Fehlen diese Merkmale, ist der Zehenspitzengang nicht klassifizierbar und per Differenzialdiagnostik muss eine andere Diagnose ermittelt werden.
Das Fallbeispiel beschreibt einen Patienten, der sich mit der Diagnose habitueller Zehenspitzengang vorstellte. Der Patient war zuvor vom Orthopäden, Neurologen und Kinderarzt untersucht worden. Der Patient wies keine Klassifikationsmerkmale auf und konnte nicht als habitueller Zehenspitzengänger typisiert werden. Aufgrund der Klinik wird eine hereditäre sensomotorische Neuropathie angenommen. Als Therapie wird das für den habituellen Zehenspitzengang bewährte Stufenkonzept erprobt und angewendet. Der Patient ist kein Einzelfall; verschiedene Krankheitsbilder zeigen als Symptom den Zehenspitzengang. Es ist wichtig, die Differenzialdiagnosen des habituellen Zehenspitzengangs zu kennen, um eine optimale Therapie und Prognose zu gewährleisten.
Summary: The successful therapy of habitual toe-walking is based on it’s exact diagnostic and classification. The clinical examination has been proved in more than 1000 children with idiopathic toe-walking, and it consists on the child’s anamnesis, physical examination and the proper classification according to its features (type 1, 2 and 3a/3b). Defining and specifying the features has been already done in order to recognize the different types of habitual toe-walkers.
This case study describes a child with idiopathic toe-walking, which was previously examined by orthopedists, neurologists and pediatricians. Their diagnosis was habitual toe-walking. This specific patient did not show any of the features that characterize the different types of ITW. Due to clinical characteristics, a hereditary sensory motor neuropathy was assumed. As a therapeutic modality the step-by-step concept was suggested, a method that has been approved and certified for the treatment of habitual toe-walking. This is not the only individual case, there are other diseases with the clinical symptom habitual toe-walking. It is important to know the differential diagnosis of habitual toe-walking to ensure the optimal therapy and prognosis.
Periprothetische Infektionen (PPI) zählen zu den schwerwiegenden Komplikationen nach Implantation eines Gelenkersatzes. Natürlich gilt das auch für die Hüft-Endoprothetik. Mit den steigenden Zahlen implantierter Prothesen sieht sich der behandelnde Arzt auch mit einer zunehmenden Zahl von periprothetischen Infektionen konfrontiert. Neben der rein numerischen Problematik findet sich auch bei der Behandlung der periprothetischen Infektionen am Hüftgelenk (PPIH) die typische, allen Entitäten muskuloskelettaler Infektionen eigene medizinische Konstellation:
Auf der Basis weicher, unklar und uneinheitlich definierter Kriterien muss (soll) ein valides, determiniertes und klar strukturiertes Therapie-Regime festgelegt werden.
Der nachfolgende Artikel dient dem Zweck, soweit möglich Klarheit zu schaffen in Bezug auf die zu ergreifenden chirurgischen Maßnahmen zur Behandlung eines PPIH. Angesprochen werden Fakten und Vermutungen sowie die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen.
Bezüglich der chirurgischen Konzepte lässt sich bereits an dieser Stelle folgendes feststellen:
Die lokale chirurgische Revision mit Entfernung der Prothese ist das z.Zt. erfolgversprechendste Vorgehen. Kombiniert werden muss es immer mit der erregergerechten Antibiotikatherapie.
Klare Regeln, bei welcher Indikation welches Wechselkonzept (einzeitig EWZ, zweizeitig ZZW, mehrzeitig MZW) zum Einsatz kommt existierten nicht.
Tendenziell gilt: Je jünger der Patient, je kürzer die Infektlaufzeit („Frühinfekt“, „unreifer Biofilm“), je besser die Weichteile, je behandelbarer der präoperativ bekannte Erreger (Gram positiv, kein DTT, keine Multiresistenz) umso eher ist ein EZW möglich.
Je weniger diese Kriterien zutreffen, umso mehr muss ein ZZW oder ein MZW erwogen werden.
Summary
Periprosthetic infections and especially periprosthetic infections after hip arthroplasties are numbered among the most serious complications in orthopedic surgery. With the rising number of implanted arthroplasties the treating physician is confronted with a rising number of periprosthetic infections. Next to the numeric set of problems orthopedic surgeons have to face a specific medical constellation that is typical for all muskulo-skelettal infections:
Based on soft, unclear and inconsistent defined criteria a valid, determined therapeutical regime must (has to) be determined.
The following article should establish clarity regarding the surgical concepts to treat periprosthetic infections after hip arthroplasties: facts, assumptions and medical consequences.
Regarding the surgical concepts the following may be ascertained:
Local surgical revision with removal of the arthroplasty is the most promising procedure.
Combination with systemic application of antibiotics is mandatory.
There are no clear rules regarding single-stage, two-stage or multi-stage revision concepts.
By tendency one may say: The younger the patient, the shorter the infection interval („early infection“, „immature biofilm“), the better the soft tissue conditions, the less virulent and resistant the infection causing pathogen the more a single-stage revision concept may be chosen.
Zusammenfassung: Orthesenversorgungen des Rumpfs bei Osteoporose können einen wichtigen Beitrag zur Schmerztherapie liefern aber auch zur Erhaltung der Mobilität und zur Verhinderung weiterer Frakturen. Die Datenlage hierzu ist evidenzbasiert und beruht auf randomisierten Studienergebnissen. Die Tendenz geht zu eher aktiveren Mahnorthesen, bei stärkeren Schmerzen oder Frakturen haben aber auch noch die starren, stärker immobilisierenden Orthesen in der Rahmenkonstruktion ihre Indikation, die nach dem 3-Punkt-Aufrichteprinzip arbeiten. Die Kenntnis derartiger Versorgungsmöglichkeiten ist essenziell in der Betreuung dieses Patientenguts.
Summary: Orthotic devices in the trunk area improve treatment of osteoporotic patients or osteoporotic fractures either in pain management or in immobilisation of fractures due to the principals of extension and 3-point-extension therapy. Today activating orthoses are an evidence based treatment which could be shown in randomized trials. Nevertheless traditional orthotic devices, individually fabricated, have their place in the treatment of severe pain or fractures. The knowledge of this form of treatment is necessary for helping osteoporotic patients.
Zusammenfassung: Bewegungstherapeutische Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose haben im Rahmen eines interdisziplinären Behandlungsansatzes einen zunehmenden Stellenwert, zumal eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren das Krankheitsgeschehen und ihren Verlauf beeinflusst. Die Osteoporose-bedingte Fraktur stellt dabei im Alter eine der Hauptursachen für funktionelle Einschränkungen, Behinderung, chronische Schmerzsyndrome sowie eine erhöhte Morbidität und Mortalität dar. Risikofaktor für eine Osteoporose-bedingte Fraktur ist neben einer verminderten Knochenmasse und -festigkeit vor allem eine zum Sturz führende herabgesetzte neuromuskuläre Kapazität durch funktionelle Einbußen im Kraft- und Gleichgewichtsvermögen mit einer daraus resultierenden Gangunsicherheit. Allein medikamentöse Therapieansätze, die ossären Strukturen mittels spezifischer Pharmaka zu festigen, reichen nicht aus. Aktive Bewegungsprogramme mit sport- und physiotherapeutischen Maßnahmen können zusätzlich einen wertvollen Beitrag sowohl zur Verminderung der Sturzangst als auch zur Prävention von Stürzen und zur Therapie der Osteoporose leisten.
Summary: Physical exercise programs are an important factor for prevention and therapy of osteoporosis, because medical treatment alone is not sufficient to stabilize osteoporotic bone and prevent osteoporosis induced fractures. The main reason for osteoporosis induced fractures in elderly persons is – beside reduction of bone mass and stability – reduced neuromuscular capacity with loss of muscle strength, balance and gait control that causes fall. Osteoporotic fractures often lead to a functional disorder, disability, chronic pain and a rising morbidity and mortality. Exercise trials on resistance, endurance and balance training with high training intensities therefore make an important contribution to prevent fractures by improving physical fitness of elderly persons and their reduced fear of falling.
