Periprothetische Infektionen (PPI) zählen zu den schwerwiegenden Komplikationen nach Implantation eines Gelenkersatzes. Natürlich gilt das auch für die Hüft-Endoprothetik. Mit den steigenden Zahlen implantierter Prothesen sieht sich der behandelnde Arzt auch mit einer zunehmenden Zahl von periprothetischen Infektionen konfrontiert. Neben der rein numerischen Problematik findet sich auch bei der Behandlung der periprothetischen Infektionen am Hüftgelenk (PPIH) die typische, allen Entitäten muskuloskelettaler Infektionen eigene medizinische Konstellation:
Auf der Basis weicher, unklar und uneinheitlich definierter Kriterien muss (soll) ein valides, determiniertes und klar strukturiertes Therapie-Regime festgelegt werden.
Der nachfolgende Artikel dient dem Zweck, soweit möglich Klarheit zu schaffen in Bezug auf die zu ergreifenden chirurgischen Maßnahmen zur Behandlung eines PPIH. Angesprochen werden Fakten und Vermutungen sowie die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen.
Bezüglich der chirurgischen Konzepte lässt sich bereits an dieser Stelle folgendes feststellen:
Die lokale chirurgische Revision mit Entfernung der Prothese ist das z.Zt. erfolgversprechendste Vorgehen. Kombiniert werden muss es immer mit der erregergerechten Antibiotikatherapie.
Klare Regeln, bei welcher Indikation welches Wechselkonzept (einzeitig EWZ, zweizeitig ZZW, mehrzeitig MZW) zum Einsatz kommt existierten nicht.
Tendenziell gilt: Je jünger der Patient, je kürzer die Infektlaufzeit („Frühinfekt“, „unreifer Biofilm“), je besser die Weichteile, je behandelbarer der präoperativ bekannte Erreger (Gram positiv, kein DTT, keine Multiresistenz) umso eher ist ein EZW möglich.
Je weniger diese Kriterien zutreffen, umso mehr muss ein ZZW oder ein MZW erwogen werden.
Summary
Periprosthetic infections and especially periprosthetic infections after hip arthroplasties are numbered among the most serious complications in orthopedic surgery. With the rising number of implanted arthroplasties the treating physician is confronted with a rising number of periprosthetic infections. Next to the numeric set of problems orthopedic surgeons have to face a specific medical constellation that is typical for all muskulo-skelettal infections:
Based on soft, unclear and inconsistent defined criteria a valid, determined therapeutical regime must (has to) be determined.
The following article should establish clarity regarding the surgical concepts to treat periprosthetic infections after hip arthroplasties: facts, assumptions and medical consequences.
Regarding the surgical concepts the following may be ascertained:
Local surgical revision with removal of the arthroplasty is the most promising procedure.
Combination with systemic application of antibiotics is mandatory.
There are no clear rules regarding single-stage, two-stage or multi-stage revision concepts.
By tendency one may say: The younger the patient, the shorter the infection interval („early infection“, „immature biofilm“), the better the soft tissue conditions, the less virulent and resistant the infection causing pathogen the more a single-stage revision concept may be chosen.
Studienziel: Ziel dieser Studie war die testtheoretische Überprüfung einer deutschen Version des Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain Score Fragebogens (ICOAP), der zur Erfassung des Schmerzes von Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose konzipiert wurde. Die englischsprachige Version dieses mehrdimensional erfassenden Messinstruments wurde von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und der European League Against Rheumatism (EULAR) entwickelt.
Methode: Die Validität, Reliabilität (Test-Retest-Reliabilität; interne Konsistenz), die Sensitivität, die Praktikabilität und die Akzeptanz dieses Fragebogens wurden an 101 Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose getestet.
Ergebnisse: Der Vergleich mit der Schmerzskala des WOMAC-Scores und erbrachte eine hohe Übereinstimmung mit dem ICOAP. Die Korrelation zur Schmerzskala des HOOS sowie zur Selbsteinschätzung des Schmerzausmaßes durch die Patienten zeigte hingegen sehr inhomogene Werte. Die Test-Retest-Korrelation des Fragebogens war für die Subskalen und den Summenscore hoch (r=0,66–0,74). Zudem konnte eine hohe Homogenität der Subskalen nachgewiesen werden. Die Überprüfung der Sensitivität des Fragebogens zeigte einen Rückgang der Schmerzen in Verlauf von 3 Monaten nach Implantation einer Hüftendoprothese. Allerdings war dieser meist nicht signifikant. Die Praktikabilität des Fragebogens ist gegeben, seine Akzeptanz war bei den Patienten sehr hoch.
Schlussfolgerung: Die deutschsprachige Version des ICOAP für Patienten mit fortgeschrittener Coxarthrose erfüllt einige der geforderten Testgütekriterien wie Reliabilität, Praktikabilität und Akzeptanz. Allerdings scheint dieser Fragebogen die Befindlichkeit im Verlauf nicht so änderungssensitiv zu erfassen, wie die bereits getestete Version für Patienten mit fortgeschrittener Gonarthrose. Eine Überarbeitung der vorliegenden Form vor ihrem Einsatz ist notwendig.
Purpose: The purpose of this investigation was to test the ICOAP questionnaire in patients with advanced hip osteoarthritis. The hip version of the ICOAP measures pain with 11 items in the 2 subscales “pain which comes and goes” and “permanent pain”.
Methods: The validity, the reliability, the sensitivity to change, the practicability and the acceptance of the questionnaire were tested in 101 patients with advanced hip osteoarthritis.
Results: In comparison to the pain scale of the WOMAC there was a concordance with r=0.67 (overall score) and r=0.66–0.70 (subscales). The pain scale of the HOOS as well as the patient’s self-assessment of pain correlated significantly lower to the ICOAP scales (0.45–0.55 respectively 0.50–0.51). The reliability of this questionnaire was high, retest reliability ranged between r=0.66–0.74, for the overall score as well as for the subscales. The internal consistency of the questionnaire was high as well, with r=0.98–0.99. The sensitivity to change of the subscales and the overall scores of this questionnaire could demonstrate decreasing of pain levels within the long run. The median for the overall score and for both subscales decreased at discharge and 3 months after operation. However differences measured were mostly not significant. Practicability is given and the acceptancy in patients was high, with no drop-outs during this study.
Conclusion: The reliability, practicability, acceptance and in parts the validity of the German version of the ICOAP in patients with advanced hip osteoarthritis could be demonstrated in this investigation. However the observed sensitivity to change with this version of the questionnaire was too small at least in patients with advanced hip osteoarthritis. Further modifications of the questionnaire are necessary.
Zusammenfassung: Die Wiederaufnahme von Wettkampfaktivitäten ist für Athleten nach Verletzungen und Operationen von zentraler Bedeutung. Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist die Zusammenstellung funktional-muskuloskelettaler Erfassungsmethoden für die Rückkehr zur sportlichen Aktivität bei Erwachsenen nach operativer Versorgung von VKB-Rupturen auf der Basis von systematischen Reviews.
Zwei unabhängige Untersucher recherchierten relevante Literatur in MEDLINE. Zielgrößen waren der Zeitpunkt sowie die funktionalen Entscheidungskriterien für die Rückkehr zu sportlicher Aktivität (Return to play, RTP).
Aktuell existiert eine unüberschaubare Zahl an funktional-muskuloskelettalen Erfassungsmethoden und sportartspezifischen Tests. Von validem prädiktivem Wert scheinen insbesondere Seitenasymmetrien der Beinstreckerkraft, Single-Hop-Tests, das maximale Bewegungsausmaß im Kniegelenk sowie der normalisierte Knieabstand während Drop-Jumps zu sein.
Aus funktioneller Sichtweise stehen als Ziele das Wiedererlangen der physiologischen Funktion und die Belastbarkeit sowie Schmerzfreiheit unter Belastung im Fokus. Die hier aufgeführten Tests ermöglichen eine evidenzbasierte sowie differenzierte Betrachtung der Funktion des Bewegungsapparats und sind klinisch anwendbar.
Summary: Return to play (RTP) and competition following injury and surgery are of particular importance for athletes. The aim of our study was to provide a review on functional criteria and time of return in the RTP decision process for adults undergoing surgical management of the ACL.
Two independent investigators searched MEDLINE. Targeted outcomes were functional criteria for return to play decisions and total duration of the RTP process.
Up-to-date, a manageable number of functional and musculoskeletal tests to support the RTP process are available. The relevant literature describes side differences in maximal voluntary force of the knee extensors, during single-leg-hop-tests, during maximal range of motion of the knee and, in addition, the normalized knee distance during drop-jumps to be of particular predictive value.
From a functional point of view, to regain the pre-operative and physiological value is of particular importance. The assessment methods described allow a differentiated consideration of function and are clinical applicable.
Zitierweise Jerosch J: Zwischen Hippokrates und Umsatzrendite – Das Problem aus Sicht eines budgetverantwortlichen Arztes. OUP 2015; 07: 382–387 DOI 10.3238/oup.2015.0000–0000
