Zusammenfassung: Der Instabilität des rheumatischen Handgelenks liegen ligamentäre und/oder knöcherne Destruktionen zugrunde. Bei vorwiegend ligamentärer Ursache kann die Stabilisierung des Handgelenks nach totaler Synovialektomie durch eine Strecksehnentransposition erfolgen. Bei fixierten (Sub-)luxationen hingegen zeigen Teilversteifungen bzgl. der Reposition und Retention bessere Ergebnisse. So lange wie möglich sollte eine komplette Versteifung des Handgelenks vermieden werden, um möglichst viel Beweglichkeit bei häufig polyartikulärer Bewegungseinschränkung zu erhalten. Das Ziel ist der Erhalt der selbstständigen Lebensführung des Patienten. Das distale Radioulnargelenk ist für die stabile Aufhängung des distalen Radius an der Ulna von großer Bedeutung. Dennoch ist die Resektion des Ulnaköpfchens in vielen Fällen notwendig, um die Unterarmdrehfähigkeit wiederherzustellen. Sollte sich in der Folge eine schmerzhafte Instabilität entwickeln, so stellt die gekoppelte Prothese des distalen Radioulnargelenks eine gute Option zur Verbesserung der Handfunktion dar.
Summary: Instabilities of the wrist in patients with rheumatoid arthritis may be caused by ligamental insufficience and/or bony destruction. In cases of isolated flexible ligamental failure an extensor tendon transposition after total synovialectomy of the radio- and midcarpal joints increases stability and preserves ROM. If a partial or complete radiocarpal luxation is irreducible, partial wrist fusion is needed for satisfying results. Total wrist fusion should be avoided as long as possible, because rheumatoid patients suffer from multiple joint restrictions. Therefore every degree of ROM is of high functional value. The distal radioulnar joint is essential for the stabilization of the distal radius at the ulna. Nevertheless, resection of the ulna head is still the gold standard to restore forearm rotation. In cases of persisting pain following ulna head resection constrained alloarthroplasty of the DRUJ leads to good midterm results.
Zusammenfassung: Obwohl eine komplette Entfernung der Patella häufig in deutlich eingeschränkter Funktion, Schmerzen und Instabilität im betroffenen Knie resultiert, ist eine totale Patellektomie manchmal unvermeidlich. Gründe hierfür können eine traumatische Zerstörung, Neoplasien, Infektionen, schwerste Dysplasieformen oder fehlgeschlagene Operationen an der Patella sein. Alle derzeit käuflichen Patellaprothesen beruhen jedoch auf dem Vorhandensein restlichen patellären Knochens und sind deshalb nach einer kompletten Patellektomie eigentlich nicht verwendbar. Darüber hinaus sind die Optionen zur Rekonstruktion einer Neopatella durch avaskulären oder allogenen Knochen erheblich limitiert durch mechanisches Versagen, Resorption oder Infektion. Wir haben ein neuartiges Verfahren entwickelt, innerhalb von 3 operativen Schritten eine Hybrid-Patella zu rekonstruieren, welche aus einem am Knie revaskularisierten freien Knochentransplantat der Skapulaspitze besteht, in welchem vorher ein prothetischer Gleitflächensockel implantiert wurde. Das Verfahren erlaubt eine optimierte Heilung, ist sicher und führt daher zu einer relativ schnellen und stabilen Osteointegration der Prothese in lebendem Knochen. Die Bedeutung des vaskularisierten Transplantats halten wir für sehr bedeutend, wenn die extremen mechanischen Belastungen, die eine Patella bei uneingeschränkter Mobilität aushalten muss, berücksichtigt werden. Dieser Fall beschreibt zudem eine erfolgreiche interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit und verdeutlicht ein weiteres Beispiel der Integration orthopädischer Prothesen in die Konzepte der Fabrikation von Chimärenlappen.
Summary: While total patellectomy often results in severely impaired function, pain and instability in the affected knee, it is sometimes still unavoidable. Reasons for this may be traumatic destruction, neoplasias, infections, severe patella dysplasia or failed operative procedures. Any patellar prosthetic solutions rely on a certain amount of remaining bone and therefore are not applicable after total patellectomy. Moreover, reconstruction of a neopatella by avascular or allogeneic bone grafts is hampered by mechanical failure, resorption or infection. We developed a new approach in 3 operative stages to reconstruct a hybrid patella composed of a revascularized scapula tip transplant fabricated with a prosthetic socket. The procedure provides optimal healing, is safe and allows relatively fast and solid prosthetic osteointegration in living bone. This is extremely important considering the considerable load a patella has to bear in unrestricted mobility. This case also demonstrates successful interdisciplinary communication and therapy and represents further integration of orthopedic prosthetic devices into current flap fabrication concepts.
Zusammenfassung: Die fokale Dystonie bei Musikern ist gekennzeichnet durch die Verschlechterung der feinmotorischen Kontrolle beim Musizieren und betrifft ca. 1–2% der professionellen Musiker. Sie ist eine ernsthafte Erkrankung, die ggfs. auch den Abbruch der musikalischen Karriere bedeutet. Es sind überwiegend Männer betroffen, übertriebener Ehrgeiz, Ängste und Perfektionismus sowie genetische Faktoren können auslösende Ursachen sein. Wenngleich die Muskulatur das betroffene Organ ist, beruht die Musikerdystonie auf einer Störung der zentralnervösen, kortikalen Bewegungsrepräsentation. Therapeutisch kommen Botulinumtoxin-Injektionen in die betroffene Muskulatur, Anticholinergika und Retraining in Frage.
Abstract: Focal dystonia in musicians is presenting as a loss of voluntary motor control of extensively trained movements while playing the instrument. Approximately 1–2% of musicians are affected. Therapeutic options include anticholinergic medication, botulinum toxin injections, retraining and ergonomic modifications.
Zusammenfassung: Schon zu allen Zeiten gab es eine spezielle Beziehung zwischen Ärzten und Musikern, die in der Freundschaft zwischen dem musikalisch hochbegabten Chirurgen Theodor Billroth und dem Komponisten Johannes Brahms ihren Höhepunkt fand.
Die Hand des Musikers unterscheidet sich in Anatomie und Funktion nicht von der Hand eines normalen Menschen. Es werden an sie allerdings extreme Anforderungen gestellt, wobei jedem Finger eine gleichwertige Funktion zugewiesen wird. Die damit häufig einhergehende Überforderung, verbunden mit überlangen Übungszeiten, begründet auch die Anfälligkeit für Störungen der Musikerhand. Dies wird meist von großen Ängsten begleitet, da Musiker befürchten, schon bei der Funktionseinschränkung eines Fingers den Beruf nicht mehr ausführen zu können. An erster Stelle der Therapie steht daher der Abbau von Ängsten. Die Therapie sollte, wenn möglich, konservativ und nur in dringenden Fällen operativ durchgeführt werden. Es ist erforderlich, dass die Musikerhand von kompetenten Musikermedizinern, ggfs. auch von mit dem Thema vertrauten Handchirurgen durchgeführt wird.
Der Beitrag wird durch einen Abriss der Geschichte der Musikermedizin ergänzt.
Abstract: In every time there has been a special relationship between musicians and physicians. The best example is the friendship between the famous surgeon Theodor Billroth and the composer Johannes Brahms. There is no difference between musician´s hand and the hand of a normal person, but the functional demands on a musician´s hand is much greater and requires extraordinary sensory-motor skills. Exaggerated practice schedules as consequence of high demands are the most frequent reason for overuse leading to problems with hand function combined with fears not to be able to continue performing. First aim of the therapy is to reduce fear. In most cases, therapy is done conservatively, in specific urgent cases however, there is a need for surgery. It is to demand that this therapy must be done by a physician experienced in musician´s medicine or hand surgeon familiar with this subject. Some clinical examples of diseases of musician´s hand are demonstrated.
An outline of the history of these disorders of musicians is included.
Zusammenfassung: Wir berichten über einen 46-jährigen Patienten, der sich anlässlich eines Motorunfalles 2003 eine subkapitale Humerustrümmerfraktur links zuzog. Nach plattenosteosynthetischer Versorgung kam es zu einer ORSA-Infektion im Bereich der Fraktur, die mehrere Nachoperationen erforderlich machte. Nachdem eine kernspintomografische Untersuchung der Schulter weiterhin einen persistierenden Infekt und eine Nekrotisierung der Humerusfragmente nachwies, wurde 4 Monate nach Unfallereignis der Humeruskopf reseziert. Neben der üblichen physiotherapeutischen Nachbehandlung hat der Patient auch in den folgenden Jahren intensivst seine Schulter eigenständig beübt. Anlässlich einer stationären Behandlung im April 2016 wegen eines Kleinhirninfarkts rechts, erfolgte nochmals eine unfallchirurgische Vorstellung. Der Patient demonstrierte jetzt zum Erstaunen des Untersuchers eine vollständige Hebung des linken Armes im Schultergelenk. Dies ist mit den üblichen Erfahrungen nach Exstirpation des Humeruskopfes und Verlust der Rotatorenmanschette, die ja meist zu einer erheblichen Einschränkung der Schulterfunktion führen, kaum vereinbar. Im Folgenden soll versucht werden, ggfls. doch eine Erklärung für diese außergewöhnliche Funktionswiederherstellung zu finden.
Abstract: We report on a 46-year old patient, who had a severe motorbike accident and suffered a subcapital comminuted fracture of the humeral head, type Neer 4°. After stabilization with a 5-hole plate, he had complications due to MRSA infection. He had to undergo 17 revisions with debridement and antibiotic sponge insertion. Four months later, the humeral head had to be resected, as no perfusion of the humeral head could be detected in the MRI. After eradication of the infect, normal wound healing was seen. In most cases the resection of the humeral head shows a restricted range of motion with an average abduction of the arm of 70°. In this case, the patient could elevate the left arm to 180° without any deficit in comparison to the non-affected right arm. This outstanding result could not be found in current literature yet. It could be explained by a combination of a well functioning deltoid, an intact supraspinatus muscle and tendon with contact to the proximal humerus and a medialised support of the proximal humerus in the dorsal capsule in addition to physiotherapy and high motivation of the patient for daily intensive exercises for more than 7 years.
Zusammenfassung: Die operative Behandlung der Schulter hat sich mithilfe arthroskopischer und minimalinvasiver Techniken zunehmend in den ambulanten Bereich verlagert. Ambulante Operationen stellen eine Kosteneinsparung im Gesundheitssystem dar. Effizienz und Risiken dieser Entwicklung müssen daher genau untersucht werden. Das Ziel des vorliegenden Übersichtsartikels ist die Darstellung peri- und postoperativer Risiken in Verbindung mit ambulanten Operationen an der Schulter. Hierzu wurde eine Literaturanalyse zu unerwünschten Ereignissen nach ambulanten Schulteroperationen durchgeführt. Diese zeigte, dass die ambulante Schulterchirurgie – auch für komplexere Operationen – bei probater Patientenauswahl effizient und sicher durchführbar ist. Die häufigsten Gründe (1,8–2%), die zu einer ambulanten oder stationären Behandlungsnotwendigkeit führen, sind unbeherrschbare Schmerzen, Nachwirkungen der Narkose (postoperative nausea and vomiting – PONV) oder oberflächliche Wundheilungsstörungen. Schwerwiegendere behandlungspflichtige Probleme wie tiefe Infekte, Blutungen und Nervenschäden sind wesentlich seltener (0,04–0,1%). Statistisch nachweisbare Prädiktoren für potenziell behandlungsnotwendige Probleme sind längere OP-Zeiten ( 45 Min.), offene Eingriffe und internistische Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, COPD). Patientenauswahl, eine effiziente Schmerztherapie und spezialisierte OP-Zentren mit interdisziplinär arbeitenden Teams können diese Risiken deutlich reduzieren.
Summary: The operative treatment of the shoulder has increasingly shifted to the ambulatory area with the help of arthroscopic and minimally invasive techniques. Outpatient surgeries save costs for the health system. The efficiency and risks of this development must therefore be examined carefully. The aim of this review article is the presentation of peri- and postoperative risks in connection with outpatient surgeries. For this purpose, a literature analysis was carried out on adverse events after ambulatory shoulder surgery. It showed that ambulatory shoulder surgery – even for more complex surgeries – can be performed efficiently and safely with a probable patient selection. The most common factors leading to an outpatient treatment or hospital admission (1.8–2%) are uncontrollable pain, after-effects of anesthesia (postoperative nausea and vomiting – PONV) or superficial wound healings. More severe treatment-related problems such as deep infections, bleeding and nerve damage are significantly less frequent (0.04–0.1%). Statistically verifiable predictors of potential treatment problems are longer operating times ( 45 minutes), open surgery and internal medicine risk factors (diabetes, hypertension, COPD). Patient selection, efficient pain therapy and specialized surgical centers with interdisciplinary teams can reduce these risks significantly.
Zusammenfassung: Die Patientin wurde mit einer periprothetischen Fraktur des Humerus bei einliegender gestielter inverser Schulterprothese aus einer auswärtigen Klinik vorgestellt. Nach Versorgung mit einer Langschaftprothese war diese instabil und luxierte. Es erfolgt eine geschlossene Reposition und nach einer erneuten Luxation eine offene Reposition mit Implantation eines Anbindungsschlauchs. Hiermit konnte eine stabile Situation erreicht werden.
Summary: The patient was presented from an external clinic with a periprosthetic fracture of the humerus in the presence of a stemmed reverse shoulder prosthesis. After the revision to a long stem humeral component, the shoulder was instable and a dislocation occurred. Initially, a closed reduction was performed. After a second dislocation, an open reduction was combined with the implantation of an attachment tube. With this strategy, a stable situation has been achieved.
Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel bespricht die juristischen Aspekte, die bei der Gabe von Metamizol zu bedenken sind. Allgemein wird das Risiko einer Agranulozytose geschätzt auf etwa 1 zu 30.000. Eine vom Hersteller akzeptierte und in der Literatur vielfach publizierte Anwendung ist die, dass Novalgin dann einzusetzen ist, wenn andere Therapien kontraindiziert sind. Hinsichtlich der Aufklärung gilt es hierbei, 2 Dinge zu betrachten. Zum einen sollte der Patient im Rahmen der Risikoaufklärung auf das Risiko der Agranulozytose aufmerksam gemacht werden. Zum zweiten sollte er im Rahmen der Sicherungsaufklärung den Hinweis erhalten, dass er sich bei auftretenden Infektzeichen (Hals-Nasen-Rachen-Infekte etc.) unmittelbar in einer Klinik vorstellt und mitteilt, dass er Novalgin erhalten hat. Ideal wäre auch die Empfehlung, etwa eine Woche nach Beginn der Novalgin-Therapie ein Blutbild anfertigen zu lassen.
Summary: The present article is about medicolegal aspects, which have to be considered, if metamizole is used. The risk for an agranulocytosis is considered to be 1:30.000. One general accepted indication is the use of metamizole, if other pain medications are contraindicated. Concerning the patient information, the doctor has to consider the risk information as well as the therapeutic information. Ideally the patient is advised to perform a blood test one week after starting the medication.
Zusammenfassung: Dieser Artikel beschreibt 2 Fälle der Tendinitis calcarea der Supraspinatussehne mit Einbruch des Kalkdepots in den proximalen Humerus. Beide Patienten klagten seit über einem Jahr über zunehmende Schulterschmerzen nach bereits erfolgter konservativer Therapie. In einem Fall bestand zusätzlich eine Rotatorenmanschettenläsion, in dem anderen eine adhäsive Kapsulitis. Beide Patienten wurden mit einer arthroskopischen Kalkentfernung versorgt, ein Patient erhielt zusätzlich eine Rotatorenmanschettennaht, der andere Patient arthroskopisch ein zusätzliches Kapselrelease. Beide Patienten zeigten zur Follow-up Untersuchung sehr zufriedenstellende Ergebnisse.
Summary: This article describes 2 cases of a tendinitis calcarea of the supraspinatus tendon with intraosseous migration of the calcifications. Both patients suffered from increasing shoulder pain for more than one year despite a continuous conservative treatment. In one case, there was also a rotator cuff lesion, the other patient presented with an adhesive capsulitis. Both patients were treated with an arthroscopic removal of the calcific deposits, one patient received an additional rotator cuff repair; the other patient received an additional arthroscopic capsular release. Both patients showed very satisfying results at the last follow-up examination.
Fragestellung: Die Studie zeigt klinische und radiologische Ergebnisse und Komplikationen nach Implantation einer inversen schaftlosen TESS-Schulterprothese bei Patienten mit einer Defektarthropathie.
Material und Methoden: In der Studie wurden 50 schaftlose inverse TESS-Schulterprothesen nachuntersucht. Indikation war in allen Fällen die Defektarthropathie. Das Durchschnittsalter betrug 74,5 Jahre, das Follow-up 18,4 Monate, 14 Fälle waren männlich, 36 weiblich, 37-mal wurde die dominante und 13-mal die nicht-dominante Seite operiert. Alle Prothesen wurden schaftlos implantiert. Als klinische Parameter wurden der Constant-Murley-Score und der DASH-Score erhoben. Im a.p.-Röntgenbild wurden das humerale Offset, das laterale glenohumerale Offset (LGHO), die akromiohumerale Distanz (AHD) und die Höhe des Rotationszentrums bestimmt. Zudem wurden verschiedene Komplikationen ermittelt.
Ergebnisse: Der CM-Score verbesserte sich von präoperativ 12,1 % auf postoperativ 81,3% (Wilcoxon: p0,01), der DASH-Score verbesserte sich von 71,5 auf 30,2 (Wilcoxon: p0,01). Das HO änderte sich von präoperativ 24,8 mm auf postoperativ 39,3 mm, das LGHO verkleinerte sich von 62,5mm auf 57,1mm, die AHD stieg von 4,9mm auf 21,1mm, die Höhe des Rotationszentrums sank von 20,6mm präoperativ auf 16,1mm postoperativ. Der Hals-Schaft-Winkel postoperativ betrug 147°. In einem Fall wurde aufgrund einer Fehlposition die humerale Komponente mit Schaftverlängerung revidiert.
Fazit: Es konnte ein zufriedenstellendes funktionelles Outcome für die Patienten bezüglich Schmerz, Beweglichkeit und Alltagstauglichkeit beobachtet werden. Komplikationen verhielten sich ähnlich wie in der Literatur beschrieben, in einem Fall konnte eine Komplikation der humeralen Komponente beobachtet werden.
Summary
Purpose: The study presents clinical and radiological results and complications after implantation of an inverse stemless TESS shoulder prosthesis in patients with cuff tear arthropathy.
Material and methods: 50 non-stemmed reverse TESS shoulder prosthesis were investigated. Indication in all cases was cuff tear arthropathy. The average age was 74.5years, the follow-up was 18.4 months, 14 cases were male and 36 female, 37 times the dominant and 13 times the non-dominant side was operated on. All prostheses were implanted without a stem. Clinical parameters were the Constant Murley (CM) and the DASH score. The humeral offset (HO), the lateral glenohumeral offset (LGHO), the acromiohumeral distance (AHD) and the height of the center of rotation were determined in the a.p. radiograph. In addition, various complications were identified.
Results: The CM score improved from preoperative 12.1 % to postoperative 81.3 % (Wilcoxon: p 0.01), the DASH score improved from 71.5 to 30.2 (Wilcoxon: p 0,01). The HO changed from preoperative 24.8 mm to postoperative 39.3 mm, the LGHO decreased from 62.5 mm to 57.1 mm, the acromiohumeral distance increased from 4.9 mm to 21.1 mm, the height of the rotation center decreased by 20.6 mm preoperatively to 16.1 mm postoperatively (all p 0.05). The neck shaft angle postoperatively was 147°. In one case, the humeral component had to be revised with a stem because of initial postoperative malpositioning of the humeral corolla.
Conclusion: A satisfactory functional outcome could be observed for patients with cuff tear arthropathy regarding pain, mobility and everyday comfort. Complications were similar to those described in the literature; in one case, a complication of the humeral component could be observed.
