Zusammenfassung: Infektionen von Gelenkimplantaten sind weiterhin eine medizinische Herausforderung. Die Optimierung der perioperativen Prophylaxe und der adjuvanten antibiotischen Therapie für jeden einzelnen Patienten sind daher unabdingbar. Grundlage dafür sind Kenntnisse des Erregerspektrums, der Resistenzepidemiologie sowie der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik der Antibiotika.
Summary Prosthetic joint infections are still a medical challenge. Optimization of the perioperative prophylaxis and the adjuvant antimicrobial therapy for every patient are therefore mandatory. For this purpose, knowledge of the spectrum of infecting microorganisms, resistance epidemiology as well as pharmacodynamics and pharmacokinetics of antimicrobial agents are necessary.
Zusammenfassung: Die zielfokussierte und stringente Therapie muskuloskelettaler Infektionen (MSI) zwingt, speziell mit Blick auf die auszuwählende Therapieform, zu einer differenzierten Betrachtung dieser Entität. Einzig die Klassifikation einer Entität anhand von objektivierbaren Kriterien kann die Basis für einen klar strukturierten Algorithmus bei Auswahl und Anwendung der zur Verfügung stehenden therapeutischen Methoden sein. Für MSI sind dies Antibiotika und chirurgisches Debridement.
Die Charakterisierung MSI basiert zurzeit auf den Kriterien 1. Laufzeit der Infektion, 2. Akuität nach histopathologischen Kriterien (HOES-Klassifikation), 3. Infektionsweg, 4. Bildung von Biofilmen sowie 5. Keimtypisierung. Die Kriterien 1 und 3 sind nachvollziehbar mit einer hohen Fehlerrate behaftet, das Kriterium 4 ist auch heute noch mit systemimmanenten Problemen behaftet.
Einzig die Kriterien 2 und 5 erfüllen zurzeit die Voraussetzungen einer objektiven Beschreibung der vorliegenden Erkrankung. Mit Blick auf die spezifischen, objektivierbaren histopathologischen Veränderungen, welche die Keiminokulation an Knochen und Weichgewebe hervorruft, scheint eine alternative Klassifikation möglich, welche die bisherige um weitere, objektivierbare, therapierelevante Kriterien ergänzt („duale Entität“).
Dieser Artikel führt, basierend auf aktuellen histomorphologischen Erkenntnissen, zu einem Modell für eine „neue“ Betrachtung MSI.
Summary: The successful treatment and the precise diagnosis of osteomyelitis is still a challenging problem for surgery, microbiology and histopathology. A direct microbiological detection of bacteria by cultivation and molecular methods in combination with histopathology is still gold standard, but it is not always successful, especially in cases of chronic osteomyelitis and or when an antibiotic treatment has already been started before surgical therapy. The Histopathological Evaluation Score (HOES) is a scoring system based on defined criteria leading to 5 diagnostic categories: 1. Signs of an acute osteomyelitis, 2. Signs of a chronically florid (that is to say active) osteomyelitis, 3. Signs of a chronic osteomyelitis, 4. Signs of a subsided (calmed) osteomyelitis and 5. No indication of osteomyelitis. Since this scoring system does not include the type of bacteria species, the probability of biofilm formation and not the quantification of tissue necrosis, an extension of this classification is proposed, which reflects the dual nature of osteomyelitis. The “dual nature” or “dual entity” of osteomyelitis is defined in this context according to the presence or absence of bone necrosis since tissue necrosis being the most relevant factor for surgical or non-surgical therapy. In the extended HOES-score following new criteria are included: Biogenesis of biofilms, time span of infection, state for biofilm-maturity and degree of necrosis, which is evaluated semi-quantitatively ranging from smaller than 1% to more than 30% of the bone necrosis area, ranging from grade I to grade IV. This new concept could give a rational basis for the treatment of the entire spectrum of osteomyelitis varying from acute osteomyelitis to chronic osteomyelitis.
Zusammenfassung: Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) ist der wichtigste Stabilisator gegen eine laterale Translation der Patella in der frühen Flexion und reißt bei traumatischer Patellaluxation.
Die Indikation zur MPFL-Plastik wird im Rahmen der individuellen Therapieentscheidung nach Patellaluxation gestellt und ist besonders bei Kindern häufig nicht trivial. Zur Indikationsstellung gehört eine dezidierte Analyse sämtlicher potenzieller instabilitätsförderenden Pathologien des Kniegelenks. Teilweise sollte neben der MPFL-Plastik ein kombinierter Eingriff mit Trochleaplastik oder ein Versatz der Tuberositas tibiae erfolgen.
Es stehen verschiedene OP-Techniken zur Verfügung, wobei sich insbesondere die Sehnenplastik mit Verwendung des M. gracilis als Doppelbündel großer Beliebtheit erfreut. Alternative Methoden sind eine flache Sehnenplastik mit Verwendung der Quadriceps-Sehne und die dynamische MPFL-Rekonstruktion mit einer getunnelten Semitendinosus-Sehne.
Nach korrekt ausgeführter MPFL-Plastik kann die Reluxationsrate nach Patellaluxation nachweislich gesenkt werden. Die Operation sollte jedoch sogfältig indiziert und durchgeführt werden, da ansonsten schwerwiegende Komplikationen entstehen können.
Summary: The medial patellofemoral ligament (MPFL) is the main restraint against lateral translation of the patella in early flexion and is hurt in traumatic patellar dislocation.
Therefore, decision to MPFL-reconstruction is based on the individual assessment of risk factors after traumatic patellar dislocation. Especially in children indication for MPFL-reconstruction is not always easy and combined surgery addressing trochlea dysplasia and distal malalignment should be considered.
Many different techniques are described in literature, of which double bundle reconstruction using a M. gracilis graft is quite common amongst orthopaedic surgeons. A flat tendon reconstruction using quadriceps tendon graft mimics the anatomy and biomechancis of the native MPFL and a tunnel transfer of the semitendinosus tendon can be used to achieve a dynamic MPFL reconstruction.
If done correctly, MPFL reconstruction can help to reduce the risk of patellar redislocation. In order to avoid one of the potential intra- and postoperative complications, some important steps should be kept in mind.
Zusammenfassung: Zur Vermeidung postoperativer Beschwerden in der Knieendoprothetik ist ein zentraler Lauf der Patella in der Femurkomponente essenziell. Die Ausrichtung der Prothesenkomponenten spielt hierbei eine entscheidende Rolle. Die koronare, sagittale, aber vor allem auch die axiale Ausrichtung sowohl der femoralen als auch der tibialen Komponente sollte sowohl isoliert betrachtet werden, jedoch vor allem kombiniert. Auch die mediolaterale Ausrichtung der Komponenten und die Wahl der chirurgischen Patellaintervention scheinen mögliche Faktoren für das Auftreten postoperativer Beschweren im Bereich des Patellofemoralgelenks darzustellen. Um bei bestehenden Beschwerden eine Komponentenfehlplatzierung oder eine Patella baja/alta auszuschließen gilt es nach erfolgter klinischer Untersuchung des Patellofemoralgelenks, die entsprechende Bildgebung mit konventionellem Röntgen und Computertomografie einzuleiten. Bei verifizierter Pathologie gilt es die Beschwerdesymptomatik für mindestens 3 Monate konservativ zu therapieren bevor eine chirurgische Intervention weichteiladressierend bis hin zum Komponentenwechsel durchgeführt wird.
Summary: To prevent discomfort and pain after total knee replacement, a central patella tracking is essential. Positioning of the prosthetic components plays an important role in this manner. Coronar, sagittal and especially axial component alignment of the femoral and tibial component should be analysed isolated but also combined. Furthermore, mediolateral component alignment and the joice of surgical patellar intervention seem to be risk factors regarding the development of postoperative pain in the patellofemoral joint. To analyse component malalignment or a patella baja/alta in the painful knee a conventional radiograph and a computer tomography should be performed after clinical examination of the patellofemoral joint. Even if a pathology could be found, conservative treatment should be performed for at least 3 month before a surgical soft tissue intervention or a component revision surgery is planed.
Zusammenfassung: Das komplex aufgebaute Patellofemoralgelenk ist durch anatomische, biomechanische und neuromuskuläre Faktoren störanfällig für ein Maltracking der Patella mit resultierenden unphysiologischen Belastungen. Diese führen über osteochondrale und ligamentäre Veränderungen zu Schmerzen. Eine ursachenorientierte Klassifikation basiert auf einer gezielten Diagnostik und dient als Basis für eine differenzierte Therapie. Bei fehlenden strukturellen Schäden ist die konservative multimodale Therapie mit dem Fokus auf die Normalisierung der gestörten neuromuskulären Situation Mittel der Wahl. Nur bei strukturellen Schädigungen oder ausgeprägten Veränderungen der anatomischen Einflussfaktoren sollten chirurgische Maßnahmen in Betracht gezogen werden.
Summary: Based on anatomical, biomechanical and neuromuscular factors, the complex patellofemoral joint is susceptible to patellar maltracking with resulting unphysiological loading. Osteochondral and ligamentous changes lead to a pain syndrome. A cause-orientated classification is based on systematic diagnostics and serves as basis for a differentiated treatment. In the absence of structural damage, conservative multimodal treatment with special focus on normalizing the disturbed neuromuscular situation is the method of choice. Surgical procedures should only be considered in case of structural damage or pronounced alteration of anatomic factors.
Zusammenfassung: Knorpelschäden des Kniegelenks bedeuten eine signifikante Einschränkung für den Betroffenen. Zudem erhöht sich die Gefahr der Entwicklung einer Arthrose deutlich. Aus diesem Grund gilt die Empfehlung, bei fokalen Schäden und Einhaltung der Indikationskriterien eine operative Intervention anzustreben. Aufgrund der anatomischen Komplexität dieses Gelenkabschnitts stellt die patellofemorale Knorpelchirurgie eine besondere Herausforderung dar. Co-Pathologien bestehen in einem sehr hohen Anteil der Betroffenen und müssen adressiert werden. Durch moderne Verfahren der Knorpeltherapie mit korrektem Angehen der Co-Pathologie lassen sich aber mittlerweile zufriedenstellende Ergebnisse erreichen. Jedoch reichen diese Ergebnisse meistens nicht an die des tibiofemoralen Gelenkabschnitts heran.
Summary: Symptomatic osteochondral lesions of the patellofemoral joint are clinically challenging to manage because of the limited healing potential of articular cartilage; the complex morphology of the patellofemoral joint; the heterogeneity of the articular surface between patients; and high stresses across the joint, which can be altered by malalignment, tilt or maltracking. Co-pathology has to be addressed whenever existent. Irrespective of the surgical technique used, outcomes are generally worse in the patellofemoral compartment than in the tibiofemoral joint. The concomitant management of associated pathology, including patellar malalignment, is recommended because it has been shown to improve the success of cartilage restoration procedures.
Hintergrund: Stückabtrennungen von der Patella, häufig lateral proximal, können als rezente oder veraltete Fraktur, auch als Pseudarthrose sowie als Ossifikationsstörung gewertet werden. Für eine Begutachtung bedarf es der Differenzierung.
Methode: Unter Verwendung der Literatur aus verschiedenen medizinischen Sachgebieten ist eine Unterscheidung des pathomorphologischen Substrats und auch dessen Entstehung möglich.
Ergebnisse: Die Patella partita ist eine unvollständige ossäre Entwicklung der Patella beim Vorliegen mehrerer Ossifikationszentren mit Ausbildung sekundärer Ossifikationszentren.
Schlussfolgerung: Unter Zugeinwirkung der an der Patella ansetzenden ligamentären bzw. tendinösen Strukturen zur Führung der Patella im femoropatellaren Gelenk wird die Verschmelzung der Ossifikationszentren wie bei Apophysen verhindert, d.h. es entsteht ein Apophysen-Äquivalent.
Summary
Background: Detachments, frequently lateral proximal partitions from the patella, can be regarded as an extant or obsolete fracture, also as a pseudoarthrosis as well as an ossification disorder. A differentiation is required for an assessment.
Method: Using the literature from different medical fields, a distinction of the pathomorphological substrate and its development is possible.
Results: The patella partita is an incomplete osseous development of the patella in the presence of several ossification centers with the formation of secondary ossification centers.
Conclusion: Under the influence of the ligamentous or tendinous structures attached to the patella for guiding the patella in the femoropatellar joint, the fusion of the centers of ossification is prevented, as in the case of apophyses, i.e. an apophysical equivalent arises.
Zusammenfassung: Die vertiefende Trochleaplastik stellt ein Standardverfahren in der Behandlung der patellofemoralen Instabilität dar. Operationsziel ist die stabile Rezentrierung der Patella durch Normalisierung der Eingangsebene bei Vorliegen einer Trochleadysplasie. Die Indikation besteht bei nachgewiesener patellofemoraler Instabilität mit rezidivierenden Luxationen der Patella und Vorliegen einer hochgradigen Trochleadysplasie mit konvexer Eingangsebene. Die Trochleaplastik kann mit möglicherweise notwendigen Zusatzeingriffen wie der Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments oder einer Medialisierung der Tuberositas tibiae kombiniert werden. Kontraindikationen sind offene Wachstumsfugen am distalen Femur sowie höhergradige Knorpelschäden an der Trochlea femoris. Mehrere Studien belegen den Erfolg der operativen Maßnahme mit guten klinischen Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit.
Summary: Deepening trochleoplasty is a surgical procedure, which is able to reshape the dysplastic femoral trochlea in patients with patellofemoral instability. The procedure is of paramount importance, because trochlear dysplasia is the most important risk factor for patellofemoral instability. The ideal indication for trochleoplasty is documented patellofemoral instability and high-grade trochlear dysplasia. Contraindications are open distal femoral physis and degenerative changes of the patellofemoral joint. Deepening trochleoplasty can be combined with reconstruction of the MPFL and medialisation of the tibial tubercle, if necessary. Very encouraging results have been reported by different authors from the application of deepening trochleoplasty combined with other procedures such as MPFL reconstruction.
