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ÜBERSICHTSARBEITEN
Ausgabe: 10/2012
Medikamentöse Therapie bei älteren Patienten mit orthopädischen Leiden

Zusammenfassung: Degenerative Veränderungen im muskuloskelettalen Bereich spielen bei alten Patienten, die dem Orthopäden zugewiesen werden, eine große Rolle. Die Gruppe der Menschen, die sich im dritten (ab 65 Jahre) und dem vierten (älter 80 Jahre) Lebensabschnitt befinden, leidet häufig unter Schmerzen des muskuloskelettalen Apparates. Dies zeigt auch die Altersverteilung der Belegung einer orthopädischen Klinik (Vitos Orthopädische Klinik Kassel), die einen Gipfel im alten und hochaltrigen Bereich aufweist: 2417 der 5508 stationären Patienten sind älter als 65 Jahre und 570 älter als 80 Jahre, also mehr als 10%.

Naturgemäß leiden die in einer orthopädischen Klinik aufgenommenen Patienten zum einen häufig unter Gelenkveränderungen wie Arthrosen und Arthritiden, zum anderen unter Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, die im Alter durch degenerative Veränderungen entstehen, aber auch durch Instabilität und Spinalkanalstenosen.

Während bei Arthrosen, insbesondere Arthrosen der Hüften und der Kniegelenke, neben konservativ-physikalischen Maßnahmen und medikamentösen Therapien auch der Gelenkersatz eine große Rolle spielt – der für den Patienten nicht nur eine Schmerzlinderung, sondern auch eine Mobilitätssteigerung bedeutet – ist insbesondere bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule eine erfolgreiche Therapie oft ungleich schwieriger.

Ein Schwerpunkt der Behandlung auch in der anschließenden ambulanten Behandlung dieser Schmerzprobleme ist der medikamentöse Ansatz.

Naturally patients accepted into an orthopaedic hospital frequently suffer either from degenerative changes of the joints such as arthritis and arthritis, or from pain in the spinal region associated with age-related degenerative changes, but also with instability and spinal stenosis.

While with arthritis, especially osteoarthritis of the hip and knee joints, joint replacement – in addition to conservative physical therapy and drug treatments – plays an important role for the patient as it does not only relieve pain but also results in increased mobility, successful treatment in particular for degenerative changes of the spine is often much more difficult.

One focus of the treatment of these problems in the subsequent outpatient treatment is the pain medication approach.

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Ausgabe: 10/2012
Die Sinusvenenthrombose als Komplikation nach single-shot periduraler Injektion: Ein Fallbericht mit Darstellung der Literatur

Zusammenfassung: Ein Patient wurde mit starken Rückenschmerzen stationär aufgenommen, die Schmerztherapie blieb ohne Erfolg, es wurde eine single-shot Periduralanästhesie durchgeführt. Nach initialer Besserung klagte er über starken Kopfschmerz. Ein Niederdruckkopfschmerz wurde angenommen, Theophyllingabe und Bettruhe blieben erfolglos. Im Labor fand sich ein hohes D-Dimer, das KM-CT des Kopfes zeigte eine Sinusvenenthrombose, in der Gerinnungsdiagnostik fand sich eine Prothrombinmutation. Die Antikoagulation mit Heparin führte zu deutlicher Besserung. Als Ursache ist der Liquorunterdruck anzunehmen, begünstigt durch die Prothrombinmutation.

Abstract: A patient was admitted with disabling low back pain, pain treatment failed, a single-shot epidural anaesthesia was performed. The patient reported pain relief, but soon after complained of a headache. Supposed due to CSF-leakage, he was treated with theophylline, to no avail. Laboratory testing revealed a high D-Dimer, a CT of the head with contrast showed a venous sinus thrombosis. Blood tests revealed a mutation of prothrombine. Intravenous heparin was administered and the patient improved. The low pressure due to loss of CSF is suggested to be the cause of the thrombosis, furthered by the prothrombin mutation.

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Ausgabe: 10/2012
Behandlungsfortschritte dezentrierter Hüftgelenke durch die sonografische Frühvorsorge – Ergebnisse einer retrospektiven monozentrischen Kohortenstudie 1978–2007

Einleitung: Mit Unterstützung der „Deutsche Arthrosehilfe e.V.“ konnte das umfangreiche klinische Datenmaterial 1978–2007 des LKH Stolzalpe im Hinblick auf den Einfluss der sonografischen Frühdiagnose auf das Behandlungsergebnis dezentrierter Hüftgelenke retrospektiv analysiert werden.

Material und Methode: Nach klaren Such-, Ein- und Ausschluss-Kriterien wurden 3 repräsentative Kohorten mit je 80, 91, 91 konsekutiven Behandlungsfällen gebildet und nach 7 Parametern (Alter bei Diagnose bzw. Beginn der Erstbehandlung, Raten an erfolgreichen konservativen Behandlungen, an offenen Repositionen, an Overheadextensionen, an Adduktorentenotomien, an Hüftkopfnekrosen, an residuellen Pfannendysplasien) statistisch vergleichend analysiert.

Ergebnisse: Der Diagnosezeitpunkt wurde von 5,5 auf 2 Monate vorverlegt; die Rate erfolgreicher konservativer Behandlungen stieg von 88,7 % auf 98,9 % in der Sono-Screening-Ära; in dieser sind persistierende Grad 2-Hüftkopfnekrosen ganz verschwunden.

Schlussfolgerung: Die Sonografie-basierte Frühbehandlung ermöglicht bessere Ergebnisse in kürzerer Zeit mit weniger Komplikationen.

Introduction: The medical database of 3 decades (1978–2007) was evaluated regarding the impact of neonatal sonografic hip screening according to the GRAF-method on the management and outcome of orthopaedic treatment of decentered hip joints with developmental dysplasia of the hip (DDH).

Materials Methods: Using different search criteria and inclusion and exclusion parameters, 3 representative cohorts with a total of 262 consecutive cases were selected and compared according to the following parameters: age at initial treatment, rates of successful closed reduction, of open reduction, of necessary overhead traction, of necessary adductor-tenotomy, of avascular necrosis (AVN), of secondary acetabuloplasty.

Results: The age at initial treatment was reduced from 5.5 months in the first cohort without sonography to 2 months in the following 2 cohorts with sonography; the rate of successful closed reduction could be increased from 88.7 % to 98.9 % and 95.6 %, respectively. Persistent grade 2 AVN completely disappeared.

Conclusion: Compared to the era before the institution of a sonographic hip screening programme according to the GRAF-method (Austria 1992), ultrasound screening based treatment of decentered hip joints has become safer and shorter and simpler.

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Ausgabe: 11/2012
Behandlungsalgorithmen der chronischen Osteomyelitis

Hintergrund: Die Osteomyelitis ist eine seit langem bekannte, aber immer noch kontrovers diskutierte Erkrankung. Infolge der demografischen Entwicklung ist künftig mit einem Anstieg der exogen erworbenen Form zu rechnen. Es werden das klinisch relevante, pathophysiologische Modell der Biofilmbildung dargestellt und davon ausgehend die aktuellen therapeutischen Ansätze abgeleitet.

Methoden: In den Datenbanken PubMed und Cochrane-Library wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt. Gesucht wurden lokale und systemische Antibiotika sowie chirurgische Verfahren zur Behandlung der chronischen Osteomyelitis. Die Biofilmtheorie wird anhand der aktuellen Literatur erläutert.

Ergebnisse: Weder über die Definition noch über die Diagnosekriterien des Krankheitsbildes besteht bisher Konsens. Die publizierten Arbeiten sind untereinander kaum vergleichbar, und es fehlen evidenzbasierte Übersichten zur Therapie. Die Behandlungsempfehlungen beruhen deshalb auf den Ergebnissen einzelner Studien und den aktuellen Lehrbüchern. Es wird zwischen einem kurativen und einem palliativen Behandlungsansatz unterschieden. Für beide Vorgehensweisen ist derzeit die chirurgische Therapie die wesentliche Maßnahme. Additiv ist eine antibiotische Behandlung erforderlich, die sich nach der Empfindlichkeit des Erregerspektrums richten muss.

Schlussfolgerung: Eine kombinierte chirurgische und antiinfektive chemotherapeutische Behandlung führt bei 70–90% der Patienten zu einer anhaltenden Infektberuhigung. Zur Eradikation von Biofilm-produzierenden Erregern fehlen derzeit geeignete Antibiotika.

Background: Osteomyelitis was described many years ago but is still incompletely understood. Its exogenously acquired form is likely to become more common as the population ages. We discuss biofilm formation as a clinically relevant pathophysiological model and present current recommendations for the treatment of osteomyelitis.

Methods: We selectively searched the PubMed and Cochrane databases for articles on the treatment of chronic osteomyelitis with local andsystemic antibiotics and with surgery. The biofilm hypothesis is discussed in the light of the current literature.

Results: There is still no consensus on either the definition of osteomyelitis or the criteria for its diagnosis. Most of the published studies cannot be compared with one another, and there is a lack of scientific evidence to guide treatment. The therapeutic recommendations are, therefore, based on the findings of individual studies and on current textbooks. There are two approaches to treatment, with either curative or palliative intent; surgery is now the most important treatment modality in both. In addition to surgery, antibiotics must also be given, with the choice of agent determined by the sensitivity spectrum of the pathogen.

Conclusion: Surgery combined with anti-infective chemotherapy leads to long-lasting containment of infection in 70–90% of cases. Suitable drugs are not yet available for the eradication of biofilm-producing bacteria.

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Ausgabe: 11/2012
Aktuelle Aspekte der intraartikulären Therapie der Gonarthrose: Polynukleotide

Einleitung: Die primäre, konservative Arthrosetherapie ist auf Schmerzbeseitigung und Funktionsverbesserung ausgerichtet (ggf. auf eine Reduktion der Entzündung) und erfolgt, neben der Beseitigung von Risikofaktoren (wenn möglich), vor allem mittels physikalischer Therapie, dem Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika (oral, topisch), von Kortikosteroiden (intraartikulär, oral), Topika sowie SADOA wie z.B. i.ac. Hyaluronsäure. Als Alternative hierzu wurde in Italien ein Produkt mit Polynukleotiden entwickelt, dessen klinische Evaluation in Deutschland bezüglich Verträglichkeit und Wirksamkeit hier vorgestellt wird.

Patienten und Methode: Patienten mit leicht- bis mittelgradig symptomatischer Gonarthrose, die mit üblicher, Patienten-adaptierter Standardtherapie behandelt worden waren und bei denen die Indikation für einen zusätzlichen Einsatz intraartikulärer Hyaluronsäure gestellt worden war, wurden alternativ mit intraartikulärem Polynukleotid-Injektionsgel (über 4 Wochen) behandelt und 4 Wochen danach im Hinblick auf Verträglichkeit und Wirksamkeit nachbeobachtet.

Ergebnisse: Abgesehen von einem gelegentlich berichteten temporären leichten Schmerz- und/oder Druckgefühl nach Injektion traten bei insgesamt 8 von 110 einbezogenen und mit 549 Injektionen behandelten Patienten mögliche unerwünschte lokale Ereignisse auf. Ein Patient brach die Therapie nach der 4. Injektion ab (produktunabhängig). Schwerwiegende lokale/systemische Ereignisse wurden nicht berichtet. Aus den erfassten Parametern (Lequesne-Index, VAS, Schmerzmittelverbrauch, Globalurteile von Arzt und Patient) ließ sich eine klinisch relevante Verbesserung der Gonarthrose-Symptomatik bereits nach 3–5 Injektionen des Polynukleotid-Gels ableiten.

Schlussfolgerungen: Zusammenfassend kann aus den Ergebnissen dieser Evaluation abgeleitet werden, dass durch die intraartikuläre Anwendung des Polynukleotid-Injektionsgels ChondroJoint3 eine sehr gut verträgliche und effektive Behandlung der leicht- bis mittelgradig symptomatischen Gonarthrose erzielt werden kann.

Background: The primary goal of conservative therapy of osteoarthritis is pain relief and an improved function of the joint (and, if need be, reduction of inflammation). Besides elimination of risk factors (if possible) there are physical therapy, non-steroidal anti-inflammatory drugs (oral or topical), corticosteroids (intra-articular, oral), topical measures as well as SADOAs like intra-articular hyaluronic acid (hyaluronan). As an alternative, a product with polynucleotides hase been developed in Italy. Clinical evaluation in Germany, concerning safety and efficacy, is reported.

Patients and Methods: Patients with mild to moderate symptomatic knee osteoarthritis were treated with patient adapted usual standard therapy. In case of an indication for an additional application of intra-articular hyaluronic acid, patients alternatively received intra-articular polynucleotide gel injections (over a 4 week period). As to safety and efficacy, 4 weeks after treatment patients again were evaluated.

Results: Apart from an occasional mild pain or transient intra-articular pressure, right after injection, out of a total number of 110 patients treated and 549 injections given 8 cases of adverse events occured. One patient abandoned therapy after the 4th injection (not product related). There were no reports of serious local/systemic adverse events. Considering all evaluated parameters (Lequesne-Index, visual analogue scale, VAS, use of analgesics, physician´s and patient´s global assessment of efficacy) there was a significant clinical improvement of knee osteoarthritis symptoms after no more than 3–5 injections of polynucleotide gel.

Conclusion: Summarizing the results of this evaluation, it can be derived that the intra-articular application of polynucleotides injection solution ChondroJoint3 is an extremely safe and effective treatment of mild to moderate symptomatic osteoarthritis of the knee.

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Ausgabe: 09/2012
Rapidly destructive hip disease

Zusammenfassung: Der Begriff “Rapid(ly) destructive hip disease” (RDHD) wird in der Literatur verwendet, um eine seltene Arthropathie des Hüftgelenkes zu beschreiben, die durch eine schnell fortschreitende, massive Destruktion des Hüftgelenks charakterisiert ist. Obwohl rasch destruierende Verläufe auch bei Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis oder der Pyarthritis beobachtet werden können, scheint es darüber hinaus eine separate klinische Entität zu geben, die als RDHD bezeichnet wird und deren Ursachen und Pathomechanismen bisher ungeklärt sind. Diese RDHD weist typische radiologische und klinische Charakteristika auf. Es gibt eine klare Prädilektion des weiblichen Geschlechts um das 70.–75. Lebensjahr; der Hüftkopf wird typischerweise binnen weniger Monate zu großen Anteilen resorbiert, der Prozess greift in späteren Stadien auf das Acetabulum über. Das Schmerzniveau ist außerordentlich hoch und in seltenen Fällen werden beide Hüftgelenke sequenziell befallen. Die Implantation einer Endoprothese mit kompletter Synovialektomie ist die Therapie der Wahl und führt in der Regel zum Sistieren der Krankheitsaktivität in dem betroffenen Gelenk. Die Operation sollte rechtzeitig genug durchgeführt werden, um das Ergebnis der Implantation einer acetabulären Komponente nicht zu gefährden. Wenn bei primär unaufälligem Röntgenbild ein heftiger Hüftschmerz persistiert, sollte nicht gezögert werden, auch bereits nach wenigen Wochen eine erneute Bildgebung in die Wege zu leiten, um diese seltene Erkrankung rechtzeitig zu diagnostizieren.

Abstract: The term rapid(ly) destructive hip disease (RDHD) is used in the literature to designate a rare arthropathy of unknown cause that is characterized by a rapidly progressive destruction of the hip joint. The natural history and the clinical and radiological hallmarks are relatively well understood: the disease mostly affects female patients of about 70–75 years of age, the femoral head is being resorbed within a few to several months with additional destruction of the acetabulum at later stages; pain levels are extraordinarily high and both hips are sometimes affected sequentially. The treatment of choice is total joint arthroplasty with complete synovialectomy, which usually stops the disease activity and should be performed early enough before severe acetabular destruction occurs.

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Ausgabe: 09/2012 - W. Schultz - M. von Knoch
Gibt es eine akzeptierte untere Altersgrenze für die Implantation
einer inversen Schulterendoprothese? Ein systematischer Review

Zusammenfassung

Traditionell wird empfohlen, dass inverse Schulter-endoprothesen nur bei Patienten mit einem Alter von mehr als 70 Jahren und bei nicht körperlich schwerer Belastung der Schulter implantiert werden. In der vorliegenden Studie wurde anhand eines systematischen Reviews untersucht, inwieweit das häufig empfohlene Mindestalter für die Implantation einer inversen Schulterendoprothese in der Literatur tatsächlich Bestand hat. In allen 19 zur detallierten Auswertung herangezogenen Fachartikeln wurden einzelne Patienten mit einem Alter unter 70 Jahren mit einer inversen Schulterendoprothese versorgt. Der Mittelwert des mittleren Alters der Patienten aller Arbeiten betrug 71,3 Jahre. Der Mittelwert des Mindestalters der Patienten aller Arbeiten lag bei 48,9 Jahren. In keiner Arbeit wurde das Alter der Patienten in Relation zum Ergebnis oder zum Auftreten von Komplikationen gesetzt, um nachzuweisen, dass eine untere Altersgrenze nicht sinnvoll ist. Somit ließ sich eine Diskrepanz zwischen der häufigen Empfehlungen zur Altersgrenze von 70 Jahren und der tatsächlichen Praxis feststellen.

Wenn bei Patienten unter 70 Jahren eine inverse Schulter-endoprothese implantiert wird, sollte die inkomplette Datenlage bei der Indikationsstellung und der Aufklärung offen berücksichtigt und mit dem Patienten diskutiert werden. Ob ein jüngeres Patientenalter einen Risikofaktor für eine Lockerung oder eine anderweitiges Versagen einer inversen Schulterendoprothese darstellt, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Abstract

Implantation of reverse shoulder prostheses is traditionally recommended in patients over 70 years of age with an expected low demand shoulder use. This systematic review examines whether the recommended minimum age for a reverse prosthesis is respected in published case series. In each of the evaluated 19 articles patients younger than 70 years received a reverse shoulder prosthesis. The average of the mean patient ages per article was 71,3 years. The mean of the minimum age per article was 48,9 years. The relationship between patient age and results or occurence of complications was not analyzed in any of the articles in order to argue against the recommended minimum age of 70 years. There was an obvious discrepancy between the recommended minimum age and the actual surgical practice.

If a reverse shoulder prosthesis is planned to be used for a patient younger than 70 years, patient counseling and informed consent should deal with the lack of literature supporting or disapproving this practice. To date, it has not been determined clearly whether or not a patient age younger than 70 years is a risk factor for loosening or failure of a reverse shoulder prosthesis.

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Ausgabe: 07-08/2012 - H.D. Matthiessen - - C. Tschauner
Hüftsonografie nach GRAF bei Säuglingen: Checklisten helfen, Fehler zu vermeiden

Zusammenfassung: Grundsätzlich hat die Einführung des frühen generellen sonografischen Hüftscreenings in Deutschland, Österreich und der Schweiz einen Quantensprung in der Prophylaxe und Behandlung von Hüftreifungsstörungen mit sich gebracht. Leider scheint sich aber zuletzt ein leicht gegenläufiger Trend einzuschleichen.

Abstract: In Germany, Austria and Switzerland the introduction of an early general sonographic hip screening using the GRAF method brought a significant improvement in early biomechanical treatment and secondary prophylaxis of late residual dysplasia (DDH). Unfortunately, in the last years some methodical and organizational drawbacks have been noticed. This situation suggests the implementation of a strict quality management in training and application of GRAF´s method of hip sonography.

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