Zusammenfassung:Periprothetische Acetabulumfrakturen sind relativ seltene Frakturen. Insbesondere postoperative Frakturen betreffen zumeist geriatrische Patienten mit erheblichen Vorerkrankungen. Die komplexe Fraktur und die vulnerablen Patienten machen die Behandlung zu einer chirurgischen Herausforderung. Erfahrung in der Becken- und Acetabulumchirurgie sind ebenso essentiell wie in der Revisionsendoprothetik. Behandlungsziel beim geriatrischen Patienten ist, mit möglichst schonenden Verfahren eine belastungsstabile Situation zu schaffen. Bei fester Prothese kann unter Belassen der Prothese eine Osteosynthese erfolgen. Aufgrund der Frakturmorphologie kommen häufig minimal-invasive ventrale Zugangswege zum Einsatz. Bei gelockerter Prothese muss ein Wechsel der Pfanne erfolgen. Dazu stehen verschiedene Implantate zur Verfügung. Bei größeren Defekten kommen zunehmend Augmente aus Tantal zum Einsatz. Bei geriatrischen Patienten kann mit Hilfe eines Burch-Schneider-Rings (Cup-and-cage-Kontrukt) ggf. mit additiver Platte eine primär belastungsstabile Konstruktion geschaffen werden, von dem die Patienten profitieren. Falls möglich, sollten die Patienten aufgrund ihrer Komorbiditäten perioperativ geriatrisch mitbehandelt werden. Die Behandlungsergebnisse sind, gemessen an den komplexen Frakturen und komplexen Patienten, relativ gut.
Abstract: Periprosthetic acetabular fractures are rare. Especially postoperative fracture occurs almost in geriatric patients with severe co-morbidities. These complex fracture patterns and the vulnerable patients make the treatment of periprosthetic acetabular fractures challenging. Surgeons need to be experienced in pelvic and acetabular surgery as well as in revision arthroplasty. Aim of the treatment of geriatric patient is to achieve a stable construct of the hip to allow full weight bearing with less invasive surgical procedures as possible. If the cup is stable, an internal fixation of the fracture with maintained cup is preferred. If the cup is loosed, it has to be changed. Several different implants are available. In case of severe bone loss augmentations e.g. with tantal coted augments are useful. In geriatric patients full weight bearing can be allowed with a Burch-Schneider-Ring construct (Cup-in-Cage-Construct) with an additional plate fixation if necessary. A geriatrician should be involved in the perioperative treatment if possible. Although patients and the fractures are complex, good outcomes could be achieved.
Zusammenfassung:Mit Inkrafttreten der verabschiedeten Richtlinie zur Qualitätssicherung der Versorgung hüftgelenknaher Femurfrakturen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde zu Beginn des Jahres 2021 eine alterstraumatologische Strukturanpassung aller orthopädisch-/unfallchirurgischen Abteilungen erforderlich, in denen Patienten mit proximaler Femurfraktur behandelt werden. Es existieren Übergangsfristen, die ein Hineinwachsen in die Strukturanforderungen ermöglichen sollen, allerdings ist gerade im Bereich der geriatrischen Fachkompetenz, die in Deutschland benötigt wird, um diese Strukturanforderungen zu erfüllen noch ein erhebliches Mismatch zu verzeichnen. Neben einigen kleineren Änderungen in den Mindestanforderungen sind auch erhebliche Stolpersteine im Nachweisverfahren aufgetreten. So steht beispielsweise die Software zur Richtlinien- und spezifikationskonformen Erhebung und Übermittlung der Daten, die elektronisch erfolgen soll bisher nicht zur Verfügung, sodass hier ein Aufschub des vorgesehenen Verfahrensstartes des Nachweisverfahrens und der Strukturabfrage der QSFFx-RL erwirkt wurde. Wie sich in den nächsten Jahren die gesetzten Übergangsfristen, insbesondere in Bezug auf die Verfügbarkeit geriatrischer Kompetenz entwickeln werden, bleibt abzuwarten. Zunächst gilt es, die Anlaufschwierigkeiten, die bei einem derartig flächendeckend greifenden Umstrukturierungsprozess natürlicherweise nicht ausbleiben, zu überwinden und die Re-Evaluation nach 5 Jahren abzuwarten.
Summary: With the entry into force of the adopted guideline on quality assurance in the care of femur fractures close to the hip joint by the Joint Federal Committee (G-BA), a structural adjustment of all orthopaedic/accident surgery departments in which geriatric trauma patients with proximal femur fractures are treated became necessary at the beginning of 2021. Transitional periods exist that should enable the structural requirements to be met, but there is still a considerable mismatch in the area of geriatric expertise that is needed in Germany to meet these structural requirements. In addition to some minor changes in the minimum requirements, considerable stumbling blocks have also arisen in the verification procedure. For example, the software for collecting and transmitting the data electronically in conformity with the guidelines and specifications is not yet available, so that the planned start of the verification procedure and the structural query of the QSFFx-RL was postponed. It remains to be seen how the transition periods set will develop in the next few years, especially with regard to the availability of geriatric competence. First of all, it is necessary to overcome the teething problems that naturally arise with such a comprehensive restructuring process and to wait for the re-evaluation after 5 years.
Zusammenfassung:Bei orthogeriatrischen Patientinnen und Patienten sollte insbesondere bei planbaren Operationen wie einer primären Hüft-TEP präoperativ die zur Verfügung stehende Zeit genutzt werden, um die Patientinnen und Patienten möglichst optimal vorzubereiten. Auch bei der Indikationsstellung zur Revisionsoperation ist die präoperative Optimierung sinnvoll und notwendig, jedoch ist diese aufgrund der häufig dringlichen OP-Indikation (u.a. ausgeprägte Lockerung, periprothetischer Infekt) nicht im selben Maße möglich. Eine Prüfung und Behandlung möglicher Komplikationsrisiken und Begleitmorbiditäten sollte jedoch soweit wie möglich dennoch erfolgen. Während des Krankenhausaufenthaltes ist ein multiprofessionelles Team sinnvoll, damit die perioperativen Risiken wie unter anderem Delir, Stürze und Thrombosen reduziert werden können. Dabei ist auch die Wahl der Operationstechnik entscheidend. Hier zeigt sich die Hybrid-Versorgung (zementfreie Pfanne und zementierter Schaft) hinsichtlich der frühen Mobilisation und geringeren Ausfallrate bei älteren Patientinnen und Patienten sinnvoll. Zuletzt spielt auch die Wahl der Weiterversorgung für das Outcome eine Rolle, wobei insbesondere eine geriatrische Komplexbehandlung mit gegebenenfalls angeschlossener geriatrischer Rehabilitation die Möglichkeit zur individuellen Behandlung und raschen Rückgewinnung der Alltagsfähigkeit bietet. Zusammengefasst ist die Behandlung von orthogeriatrischen Patientinnen und Patienten komplex und sollte durch ein interdisziplinäres und erfahrenes Behandlungsteam durchgeführt werden.
Summary: In regard to the planning of elective surgery such as a primary total hip arthroplasty, the time available before the operation should be used to prepare the patient as optimally as possible. Preoperative optimization is also useful and necessary when determining the indication for revision surgery, but is often not possible to the same extent due to the urgent surgical indication (e.g. significant loosening, periprosthetic infection). However, an examination and treatment of possible riskfactors complications and accompanying morbidities should still be carried out as far as possible. A multi-professional team is useful during the hospital stay so that the perioperative risks such as delirium, falls and thrombosis can be reduced. The choice of surgical technique is also crucial. Hybrid treatment (cementless cup and cemented stem) is used in regard to early mobilization and a lower failure rate in older patients. Finally, the choice of follow-up care is also crucial for the outcome. A complex geriatric treatment with, if necessary, subsequent geriatric rehabilitation offers the possibility of individual treatment and rapid recovery of everyday life. In summary, the treatment of frail patients in orthopedic surgery is complex and should be carried out by an interdisciplinary and experienced treatment team.
Zusammenfassung:Geriatrische Fragilitätsfrakturen des Beckens gehören zu den häufigsten osteoporoseassoziierten Frakturen. Sie entstehen meist im Rahmen eines Bagatelltraumas und ihre Frakturmorphologie unterscheidet sich grundlegend von Beckenringfrakturen junger Patienten. Dementsprechend werden sie anders klassifiziert und es sind auch andere Therapiestrategien erforderlich als bei Beckenringfrakturen, die im Rahmen eines Hochrasanztraumas entstehen. Bei der Therapieplanung müssen neben der anderen Frakturmorphologie auch die Besonderheiten und speziellen Bedürfnisse geriatrischer Patienten berücksichtigt werden. Geriatrische Beckenringfrakturen gehen, ähnlich wie proximale Femurfrakturen, mit einer erhöhten Mortalität und mit einer langfristigen, relevanten Einschränkung von Mobilität, Lebensqualität und Alltagsfertigkeiten einher.
Summary: Geriatric fragility fractures of the pelvis are among the most frequent osteoporosis-associated fractures. They usually result from a minor fall and their fracture morphology differs fundamentally from pelvic fractures in younger patients. Besides the differences concerning the fracture morphology, the special demands of the mostly multimorbid and frail patients have to be considered in the treatment. Fragility fractures of the pelvis lead to increased mortality and long-lasting deterioration in mobility, quality of life, and activities of daily living, comparable with hip fractures.
Zusammenfassung:Durch die Wahl des für die jeweilige biomechanische Situation am besten geeigneten Implantats lässt sich eine Reduktion der Komplikationsrate erreichen. Implantate mit rotationsstabiler Hüftkopfverankerung zeigen hier deutliche Vorteile. Bei mehreren Risikofaktoren (instabiler Frakturtyp, schlechte Knochenqualität, Übergewicht) sind erhöhte Fehlheilungsraten zu beobachten. Leider ist die Behandlung von Fehlheilungen oft langwierig und häufig komplikationsbehaftet. Eine Re-Osteosynthese ist in Betracht zu ziehen, wenn eine klare Ursachenanalyse erfolgt ist. Insbesondere biomechanische und biologische Gründe sind zu eruieren. Hierbei sollten dann ein Wechsel der Verankerung im Knochen, respektive ein Wechsel des Implantates erfolgen. In der Revisionschirurgie hat die Verwendung von Spongiosa einen hohen Stellenwert. Auch das Verwenden von Knochenzement zur Stabilitätserhöhung ist sorgfältig abzuwägen. Bei schlechter Biologie und hohem Alter ist die prothetische Versorgung die Revisionsoption der Wahl. Ein persistierender Infekt ist bei ausbleibender knöcherner Heilung in Betracht zu ziehen. Auch im Jahr 2022 stellen die Reposition sowie die stabile und korrekte interne Fixation die Grundvoraussetzungen für eine komplikationslose Heilung und schnelle Rehabilitation dar. Neben der Frakturinstabilität und dem Design des Kraftträgers bedingt hauptsächlich der Operateur einen Großteil der Komplikationen.
Summary: Failed treatment of proximal femoral fractures leads to remarkable disability and pain, and revision surgery is frequently accompanied by higher complication and reoperation rates than primary internal fixation or primary hip arthroplasty. There is an urgent need to establish a profound strategy for the effective surgical management of these fragile patients. Salvage options are determined according to patient physiological age, functional level, life expectancy, nonunion, fracture pattern, remaining bone stock and quality, and hip joint competency. In physiologically young patients, care should be taken to preserve the vitality of the femoral head with salvage internal fixation; however, for the elderly population, conversion arthroplasty can result in early weight bearing and ambulation and eliminates the risks of delayed fracture healing. Technical challenges include a difficult surgical exposure, removal of broken implants, deformity correction, critical bone defects, poor bone quality, high perioperative fracture risk, and prolonged immobilization. The answer to all problems is still lacking – all or part in consequence of the complication rate induced by the surgeon itself. Even though the fracture pattern indicates a specific treatment option to some extent, the patient characteristics play an important role in decision-making. In re-osteosynthesis, a change in anchorage strategies is necessary and bone graft options should be considered. To improve construct stability, cement augmentation strategies for revision implants should be evaluated critically. Infections must be either diagnosed or excluded by joint aspiration or open biopsy. Adequate reduction and stable fixation are prerequisites for uneventful healing. A meticulous operative technique can prevent iatrogenic complications.