Die Operation erfolgt in Rückenlage, ein Unterpolstern des Gesäßes mit einem Keil ist zu empfehlen. Da die Operation um den Außenknöchel erfolgt, ist ein Höherlagern des zu operierenden Beines in einer leichten Innenrotation empfehlenswert. Die Operation kann in Blutsperre oder auch ohne Blutsperre erfolgen, erfahrungsgemäß ist allerdings die Übersichtlichkeit bei einer Operation in Blutsperre deutlich erleichtert.

Hautschnitt: Nachdem die Beurteilung der vorhandenen Bandstrukturen die Grundlage des zu wählenden Verfahrens ist, wird bei beiden Verfahren die Hautinzision gleich durchgeführt. Es erfolgt ein leicht bogenförmiger Schnitt, welcher etwa in Höhe des Sinus tarsi beginnt und leicht bogenförmig über die hintere Hälfte des Außenknöchels nach proximal zieht: Schnittlänge etwa 5–7 cm. Beim Schnitt selbst ist auf den Ramus superficialis des Nervus peroneus bzw. dessen lateralen Ast zu achten. Der Verlauf der gefährdeten Nerven ist im schrägen Streiflicht der OP-Leuchte bei Supination des Vorfußes sehr häufig unter der Haut zu sehen und der Nerv auch zu ertasten. Das Anzeichnen der Nerven am Beginn der Operation ist im Zweifelsfall zu empfehlen.

Nach subperiostaler Präparation wird nun der Außenknöchelbandapparat dargestellt und beurteilt, ob noch suffiziente Kapselbandstrukturen zum Ersatz des Ligamentum talofibulare anterius vorhanden sind bzw. die Struktur des calcaneo-fibulare beurteilt (Abb.1).

Ist das Lig. calcaneo-fibulare von einer Struktur, die eine suffiziente Stabilisierung ermöglicht, erfolgt die Verstärkung der vorhandenen Bandstrukturen durch einen Anteil des retinaculum extensorum.

Anatomisch zieht das Retinaculum extensorum in den Sinus tarsi und der leichteste Weg, das Retinaculum extensorum zu identifizieren, ist das stumpfe Auspräparieren durch Dissektion des Subcutangewebes über dem Retinaculum extensorum. Am leichtesten geschieht dies durch ein stumpfes Präparieren mit einer kurzen Metzenbaumschere und anschließender digitaler Erweiterung des kleinen Schnitts mit dem Zeigefinger. Es lässt sich dann schon digital die vorhandene Struktur ertasten und deren Verlauf bis zum Sinus tarsi darstellen (Abb. 2). Dann wird ein ausreichend breiter Anteil des Retinaculum extensorum mobilisiert, Breite etwa 7–10 mm, scharf an der Insertion am Sinus tarsi abgelöst und anschließend Richtung Außenknöchel geschwenkt (Abb. 3).

Als nächster Schritt erfolgt dann die Raffung bzw. Kürzung des Ligamentum calcaneo-fibulare. Dazu wird dieses entweder scharf vom Außenknöchel abgetrennt und am Insertionspunkt werden 2 Bohrkanäle von 2 mm Durchmesser gebohrt oder ein Knochenanker an eben dieser Stelle versenkt. Anschließend werden die Raffnähte für das Lig. calcaneo-fibulare vorgelegt und die Reinsertionsstelle decortiziert. Für die Raffung des Ligamentum talofibulare anterius bzw. die Verstärkung mit dem Retinaculum extensorum wird am Ansatzpunkt des Lig. talofibulare anterius, an der Vorderkante des Außenknöchels etwa 5–6 mm oberhalb der Außenknöchelspitze, der Außenknöchel auf etwa 5–10 mm oberflächlich decortiziert, dort werden ebenfalls zwei 2-mm-Bohrkanäle vorgelegt oder ein Knochenanker in diesem Bereich versenkt. Bevorzugte Stärke der Knochenanker: 3,5 mm, doppelt armiert.

Nach Vorbereiten der Ansatzpunkte der Bandstrukturen werden das Sprunggelenk in Rechtwinkel- und Pronationsstellung gehalten und in dieser Position die vorgelegten Nähte für das Lig. calcaneo-fibulare und talofibulare anterius geknüpft. Die vorhandenen Kapsel-Band-Strukturen werden dann noch als Verstärkung auf dieses Konstrukt aufgenäht (Abb. 4). Anschließend Subcutannaht, Hautnaht und Anlegen eines Unterschenkelspaltgipses bzw. einer vergleichbaren, stabilisierenden Orthese.

Fehlen suffizienter verwendbarer Bandstrukturen

Zeigt sich bei der ersten Inspektion intraoperativ, dass keine suffizienten Bandstrukturen mehr vorhanden sind, die als Ersatz verwendet werden können, kann die Bandrekonstruktion durch einen Sehnenersatz mit einem Streifen der Sehne des M. peroneus brevis erfolgen (Abb. 5). Die komplette Verwendung des M. peroneus brevis wird nicht empfohlen, da dessen Sehne die einzige fix am äußeren Fußrand verankerte Struktur im Bereich der Fußwurzel ist und dementsprechend der Verlust dieser Struktur biomechanische Auswirkungen auf den Fuß hat. Ein Streifen des M. peroneus brevis kann allerdings sehr gut als Ersatz verwendet werden. Wenn man diesen Streifen als distal gestieltes Transplantat verwendet, ist es allerdings wichtig, dass dieses in einer Form eingebracht wird, die die Funktion des M. peroneus brevis nicht behindert.

Technisches Vorgehen

Die ersten Schritte sind dieselben wie bei der Bröström-Gould-Operation. Rückenlagerung, das Becken eleviert, Fuß etwas nach innen rotiert, angelegte Blutsperre. Die Operation ist sowohl in als auch ohne Blutsperre möglich.

Die Hautinzision ist identisch bogenförmig vom Sinus tarsi um den Außenknöchel, die hintere Hälfte des Außenknöchels kreuzend, von etwa 5–7 cm Länge, Vorsicht auf den R. superficialis n. peronei

Nach Entscheidung zur Verwendung der Peroneus-brevis-Hälfte werden als erstes die Insertionspunkte des Ligamentum talofibulare-anterius am Talushals bzw. des Lig. fibulo calcaneare an der Außenseite des Fersenbeins definiert.

Die Definition der Insertionspunkte erfolgt in Rechtwinkelstellung des Sprunggelenks, dann zieht das Lig. talofibulare anterius annähernd horizontal bis leicht ansteigend von der Vorderkante des Außenknöchels etwa 5–6 mm oberhalb der Außenknöchelspitze beginnend zum Talushals und inseriert am Kapselinsertionspunkt der Sprunggelenkkapsel am Talushals. Dieser Punkt wird aufgesucht, decortiziert und anschließend mit einem 1- oder 2-fädigen Knochenanker armiert, am besten mit der Stärke 3,5.

Der Insertionspunkt des Lig. calcaneo-fibulare liegt an der Außenseite des Fersenbeins, Referenzpunkt zur Definition dieses Punkts ist die Fibula-Längsachse, das Band zieht von der Außenknöchelspitze, etwa 45° nach dorsal geneigt zum Fersenbein. In diesem Winkel misst man eine Strecke von etwa 22 mm von der Außenknöchelspitze bis zum Fersenbein, decortiziert das Fersenbein in dieser Gegend und bringt ebenfalls einen einfach- oder doppelt armierten Knochenanker ein, ebenfalls am besten der Stärke 3,5.