Obwohl auch weiterhin die Arthrodese degenerativ oder entzündlich destruierter Handgelenke mehr als 5-mal häufiger als der endoprothetische Ersatz durchgeführt wird, stellt auch die Fusion kein komplikationsarmes Verfahren dar. Mit der Entwicklung neuerer Implantate gelang es, ursprüngliche Probleme wie Dislokation und Lockerung erheblich zu reduzieren. Eine verbesserte distale Komponentenfixierung mit Präparation eines soliden „carpale bone stocks“ (stabilisierende interkarpale Arthrodese) trägt ebenfalls – zusammen mit einer minimalen Resektion des distalen Radius – zur Optimierung bei (Abb 4a–c). Das Design der Implantate sollte eine verlässliche knöcherne Integration des Stems der karpalen Komponente im Kapitatum i.S. einer hohen Primärstabilität zur Neutralisation der Scherkräfte ermöglichen. Durch polyaxiale und winkelstabile Schrauben wurden hierbei Verbesserungen erzielt. Das zementfreie Vorgehen hat sich im Zusammenhang mit einer verbesserten Implantatoberfläche (z.B. porous coating, Bonit) durchgesetzt. Trotzdem stellen die komplexen radiokarpalen Bewegungsabläufe (Dartwurf-Kinematik) im Zusammenhang mit den hohen, auf nur eine geringe Knochenoberfläche einwirkenden Kräfte weiterhin eine große Herausforderung dar. Je genauer mit dem Artikulationsprinzip (derzeit ellipsoid oder Kugelgelenk) das physiologische Rotationszentrum des Handgelenks getroffen wird, desto nachhaltiger verbessern sich die Standzeiten. Neuere Implantate scheinen die Belastung auf das periprothetische Interface deutlich zu optimieren, dennoch sind weiterhin Lysesäume im mittelfristigen Verlauf beschrieben, welche nicht ausschließlich auf ein Stress-Shielding zurückgeführt werden können. Die Fallserien bleiben weiterhin klein und aus den Registern lässt sich keine ausreichende Datenmenge erfassen. Deutlich wird aber, dass die Standzeiten der Handgelenk-TEP sich verbessert haben, allerdings weiterhin nicht mit denen der Hüft oder Knieendoprothetik vergleichbar sind. Sie liegen inzwischen bei 90 % für 7–8 Jahre und 70–75 % nach 15 Jahren78 % (95%-KI, 62–91 %). Andererseits stellt im Versagensfall – anders als bei den großen Gelenken – die Konversion zur Handgelenkarthrodese eine gute Option dar. Studien, welche die primäre mit der sekundären Handgelenkfusion vergleichen, existieren allerdings nicht.

Neben der Erfahrung des Operateurs ist eine sorgfältige Patientenauswahl von wesentlicher Bedeutung (Tab. 3). Operativ äußerst schwierig gestalten sich voroperierte Handgelenke, bei denen Adhäsionen der Sehnen und muskuläre Atrophien die so wesentliche Balancierung der Weichteile erschweren. Dagegen stellen Patienten mit einer guten Knochensubstanz, ohne ausgeprägte radiokarpale Subluxationen, mit eher moderatem Bewegungsanspruch, gerade für den weniger Erfahrenen ein geeignetes Indikationskollektiv, um vorhersagbar den Schmerz zu lindern und die Funktion zu verbessern. Diesem Ziel kommt die 4. Generation der Handgelenkimplantate deutlich näher, auch wenn weiterhin die Problematik insbesondere der distalen Komponentenlockerung noch nicht gelöst erscheint. Darüber hinaus unterstreichen aktuelle Kosten-/Nutzen-Analysen in Bezug auf (QALYs) quality-adjusted-life-years den Wert einer beweglichen Lösung im Vergleich zur bewährten Handgelenkarthrodese [2].

Interessenkonflikt: Keine angegeben

Korrespondenzadresse

Dr. med. Ingo Arnold

Klinik Orthopädie und
operative Rheumatologie

Rotes Kreuz Krankenhaus

St. Pauli Deich 24

28199 Bremen

Arnold.I@roteskreuzkrankenhaus.de

Literatur

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2. Arnold I: Update Endoprothetik des Handgelenkes. Akt Rheumatol 2014; 39: 1–5

3. Badge R, Kailash K et al: Medium-term outcomes of the Universal-2 total wrist arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Bone Joint J. 2016; 98-B(12): 1642–47

4. Bajuri MN, Abdul Kadir MR, Murali MR, Kamarul T: Biomechanical analysis of the wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis: a finite element analysis. Med Biol Eng Comput. 2013; 51: 175–86

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6. Cavaliere CM, Chung KC: A cost-utility analysis of nonsurgical management, total wrist arthroplasty, and total wrist arthrodesis in rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am 2010; 35: 379–91

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8. Completo A, Pereira J, Nascimento A, Almeida F: Strain shielding in distal radius after wrist arthroplasty with a current generation implant: An in vitro analysis. J Biomech. 2017; 52: 169–175

9. De Smet L, Truyen J: Arthrodesis of the wrist for osteoarthritis: outcome with a minimum follow-up of 4 years. J Hand Surg Br 2003; 28: 575–7

10. Ferreres A, Lluch A, Del Valle M: Universal total wrist arthroplasty: midterm follow-up study. J Hand Surg Am. 2011; 36: 967–73

11. Field J, Herbert TJ, Prosser R: Total wrist fusion. A functional assessment. J Hand Surg Br 1996; 21: 429–33

12. Fourastier J, Le Breton L, Alnot Y et al.: Guépar‘s total radio-carpal prosthesis in the surgery of the rheumatoid wrist. Apropos of 72 cases reviewed, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82: 108–15

13. Gil JA, Kamal RN, Cone E, Weiss AC: High Survivorship and Few Complications With Cementless Total Wrist Arthroplasty at a Mean Followup of 9 Years. Clin Orthop Relat Res. 2017; Jul 18. doi: 10.1007/s11999–017–5445-z

14. Grosland NM, Rogge RD, Adams BD: In?uence of articular geometry on prosthetic wrist stability. Clin Orthop Relat Res 2004; 134–42