Diese randomisierte, kontrollierte, monozentrische, Patienten- und Untersucher-verblindete Add-on-Studie wurde von der zuständigen Behörde genehmigt und von einer unabhängigen Ethikkommission positiv bewertet. Die Patienten hatten vor Beginn der Teilnahme eine schriftliche Einverständniserklärung vorgelegt. Die Studie wurde registriert (Kennnummer ClinicalTrials.gov: NCT01482624) und in Übereinstimmung mit den aktuellen Erklärungen der Weltärztekammer von Helsinki und den aktuellen Bestimmungen zur guten klinischen Praxis durchgeführt.

Teilnahmeberechtigt waren Patientinnen und Patienten zwischen 18 und 75 Jahren in gutem allgemeinem Gesundheitszustand. Die Hauptausschlusskriterien für das studienrelevante Gelenk waren ein erwiesener Kellgren-Lawrence-Grad III im Röntgenbild (eindeutige Osteophyten, deutliche Verschmälerung, starke Sklerosierung, deutliche Gelenkdeformierung), lokale Erkrankungen (z.B. Infektion, periphere Neuropathie, Hämarthrose), eine vorhergehende Arthroskopie (innerhalb der letzten 6 Monate), eine intraartikuläre Behandlung mit Produkten auf HA-Basis (innerhalb der letzten 6 Monate) oder mit Kortikosteroiden (innerhalb der letzten 3 Monate). Patienten mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen das Testprodukt, einer Kontraindikation für eine Kniearthroskopie oder einer schweren systemischen Begleiterkrankung mit möglichem Einfluss auf die Beurteilung (z.B. unkontrollierter Diabetes mellitus, Karzinome, psychische Erkrankungen, Alkohol-/Drogenmissbrauch) waren ebenfalls ausgeschlossen. Zur Vermeidung des Selektionsbias wurden die Überprüfung des Vorhandenseins der Studienkriterien und der Studieneinschluss vor der Randomisierung durch einen verblindeten Prüfarzt vorgenommen. Kurz vor der Operation wurden die teilnahmeberechtigten Patienten randomisiert 1:1 entweder der Gruppe „ausschließlich Arthroskopie“ (Kontrollgruppe, C-Gruppe) oder der Gruppe „Arthroskopie mit einer zusätzlichen Verabreichung von HA“ (HA-Gruppe) zugeteilt. Hierfür wurde eine computergenerierte 4-blöckige Randomisierungsliste erstellt. Lediglich der Arzt, der die Arthroskopie durchgeführt hat und damit Kenntnis über die jeweilige Behandlung besaß, konnte die Patientennummer einer der beiden Behandlungsarten zuordnen.

Um den patientenbezogenen Bias zu minimieren, wurden die Patienten hinsichtlich der Behandlung während des Studienzeitraums verblindet. 60 Patienten wurden mittels der ambulanten Standardarthroskopie an einem Knie in Vollnarkose behandelt. Das Arthroskop wurde über das anterolaterale Portal eingeführt, um den gesamten intraartikulären Raum einsehen zu können, während das anteromediale Arbeitsportal für die Instrumente verwendet wurde. Der Meniskuslappen wurde mit einem Standard-Upbite durchtrennt. Die Überbleibsel wurden mittels eines DYONICS-Shavers debridiert. Während der Prozedur wurde das Gelenk mit einer 0,9-prozentigen Salzlösung gespült. Bei 32 Patienten wurde ausschließlich die Arthroskopie durchgeführt (C-Gruppe), während weitere 28 Patienten 10 ml einer 0,5-prozentigen HA-Lösung erhielten (VISCOSEAL SYRINGE, TRB Chemedica AG, 85540 Haar). Die Lösung wurde durch das Arbeitsportal eingebracht und diente nicht nur zur Entfernung der Spüllösung, sondern verblieb auch im Gelenk, um nach Abschluss der letzten Spülprozedur die Synovialflüssigkeit zu ersetzen (HA-Gruppe). Schließlich wurde die Haut mit einer nichtresorbierbaren Naht verschlossen und es wurde ein Schutzverband angebracht. Physiotherapie und andere Behandlungsmittel, ausgenommen Schmerzmittel (Paracetamol bis zu 4 g, Ibuprofen bis zu 1,8 g täglich) waren während der Studie untersagt. Der Follow-up-Zeitraum betrug 12 Wochen, da intraartikuläre HA-Instillationen Studien zufolge schnell aus der Synovialflüssigkeit eliminiert werden [19]. Ein verblindeter Prüfarzt führte die klinischen Bewertungen direkt vor der Arthroskopie sowie 2, 6 und 12 Wochen nach der Intervention mittels validierter Skalen und Patientenfragebögen durch.

Der Wirksamkeitsparameter „Schmerzintensität“ wurde nach der Operation 5 Stunden lang stündlich, anschließend zum Zeitpunkt 2, 6 und 12 Wochen nach dem Eingriff mittels einer 11-Punkte-Skala von „0“ (kein Schmerz) bis „10“ (extreme Schmerzen) bewertet. Die Einschätzung der gesundheitlichen Lebensqualität wurde mittels des standardisierten EQ-5D-3L-Fragebogens vorgenommen (© EuroQol Group). Im beschreibenden Teil wurden die Befragten gebeten, die Bereiche „Mobilität“, „Selbständigkeit“, „übliche Aktivitäten“, „Schmerz/Beschwerden“ und „Ängste/Depression“ mittels einer 3-stufigen Skala zu bewerten (1 = keine Beschwerden, 2 = leichte Beschwerden, 3 = extreme Beschwerden). Im quantitativen Teil wurde die Selbsteinschätzung der Befragten auf einer visuellen Analogskala von 100 mm (VAS Gesundheit) von „0 mm“ (schlechtester vorstellbarer Gesundheitszustand) bis „100 mm“ (bester vorstellbarer Gesundheitszustand) aufgezeichnet. Die Bewertung der Gelenkfunktion umfasste Gelenkparameter (Erguss, Schwellung, Rötung, Wärme und Druckschmerz) sowie Schmerz und Probleme beim Laufen einer Strecke von 100 Metern. Die Intensität wurde mittels einer 5-Punkte-Skala bewertet (0 = keine, 1 = leicht, 2 = mäßig, 3 = deutlich, 4 = extrem). Der Bewegungsumfang (ROM) des studienrelevanten Knies wurde mittels eines Winkelmaßes durch die Neutral-Null-Methode bestimmt. Der Gesamteindruck des Patienten hinsichtlich des Behandlungserfolgs (klinischer Gesamteindruck, CGI) wurde im Vergleich mit der Baseline mittels einer 7-Punkte-Rangskala beurteilt (1 = sehr starke Verbesserung, 2 = starke Verbesserung, 3 = leichte Verbesserung, 4 = keine Veränderung, 5 = leichte Verschlechterung, 6 = starke Verschlechterung, 7 = sehr starke Verschlechterung). Es wurden die Zahl der Krankentage nach der Operation und die Zahl der Tage, an denen kein Sport möglich war, festgehalten. Die Beurteilung der Sicherheit erfolgte durch Aufzeichnung der unerwünschten Ereignisse.

Statistik

Patientenzahl und Studiendesign wurden auf Grundlage vorhergehender ähnlicher Behandlungsstudien erstellt. Eine Gesamtzahl von 30 Patienten pro Gruppe wurde als ausreichend für die Erzielung einer statistisch validen Datenanalyse betrachtet. Patienten, die vor der Operation ausschieden, waren zu ersetzen. Primär- und Sekundärkriterien wurden anhand der ITT-Population (ITT = intent to treat) analysiert. Fehlende Werte wurden entsprechend des Prinzips „Übertragung des letzten Werts“ (last value carried forward) konservativ behandelt. Der primäre Endpunkt bestand in der Bewertung des Parameters „Schmerzintensität“ 12 Wochen nach der Operation. Die sekundären Parameter umfassten Schmerzintensität, EQ-5D-3L, klinische Gelenkparameter, Bewegungsumfang, Geheinschränkungen, Rückkehr zum Arbeitsplatz/Sport und Sicherheitsparameter. Die Homogenitätsanalyse wurde mittels Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test (MW-U) durchgeführt. Das Mann-Whitney-Maß (MW) diente zur grafischen Veranschaulichung der Wirkung (2-seitig, 90 %, Konfidenzinterval (CI), alpha = 0,05). Als Wirksamkeitsparameter wurden beschreibende Statistiken wie der arithmetische Mittelwert und der Medianwert berechnet und ein MW-U-Test auf Überlegenheit durchgeführt (einseitig, alpha = 0,025). Die Überlegenheit war ab einem MW von 0,5 definiert (Gleichheit), die Hypothesen waren daher: H0: MW ? 0,5 und H1: MW > 0,5. Die P-Werte sind nur als beschreibende Auslegung inkludiert. Ein unabhängiges externes Institut übernahm die statistische Planung dieser klinischen Studie und Analyse.

Ergebnisse