Bei Baseline beklagten 50 % der Patienten in der HA-Gruppe „Schmerzen beim Gehen“ (Bereich: „leicht“ bis „mäßig“); dem gegenüber standen 65,5 % der Patienten in der C-Gruppe (Bereich: „leicht“ bis „deutlich“) (Abb. 3b). Bei Studienende hatte sich die Anzahl symptomfreier Patienten von 50,0 % vor der Operation auf 95,8 % in der HA-Gruppe und von 34,3 % auf 89,7 % in der C-Gruppe erhöht. Die MW-U-Analyse zeigte eine nicht signifikante geringere Einschränkung beim Gehen aufgrund von Schmerzen in der HA-Gruppe zu allen Zeitpunkten (pmax = 0,98). Vor der Operation hatten 54,2 % der HA-Gruppe und 41,4 % der C-Gruppe „keine Probleme beim Gehen einer Strecke von 100 Metern“ (Abb. 3c) und ein vergleichbarer Anteil hatte „leichte“ bis „mäßige“ Probleme (HA-Gruppe: 45,8 %; C-Gruppe: 37,9 %). Nur Patienten der C-Gruppe berichteten vor der Operation von „deutlichen“ (17,2 %) oder „extremen“ (3,5 %) körperlichen Einschränkungen. Bei Studienende lag die Zahl der beschwerdefreien Patienten in beiden Gruppen ähnlich (HA-Gruppe: 100,0 %; C-Gruppe: 93,1 %). Die MW-U-Analyse zeigte nicht signifikante geringere Probleme beim Gehen in der HA-Gruppe zu allen Zeitpunkten (pmax = 0,96).

Klinischer Gesamteindruck (CGI)

Der Behandlungserfolg insgesamt (CGI) wurde von den Patienten auf einer 7-punktigen Rangskala von „sehr starke Verschlechterung“ bis „sehr starke Verbesserung“ bewertet (Abb. 4). Fast alle Patienten berichteten, verglichen mit der Baseline, von einer deutlichen Verbesserung (von „minimal“ zu „stark“ verbessert) nach 2 Wochen (HA-Gruppe: 95,7 %; C-Gruppe: 89,7 %). Die positive Bewertung änderte sich bis Woche 12 kaum (HA-Gruppe: 95,9 %; C-Gruppe: 100,0 %). Die MW-U-Analyse zeigte eine leichte, jedoch nicht signifikante Unterlegenheit der HA-Gruppe zu allen Zeitpunkten (pmax = 0,93).

Behinderung bei
üblichen Aktivitäten

Die Analyse der Krankentage zeigte, dass 54,2 % der Patienten in der HA-Gruppe und 62,1 % der Patienten in der C-Gruppe die Arbeit noch während der Studienlaufzeit wieder aufnahmen. Die Gründe für eine längere Krankschreibung lagen außerhalb der Studienbedingungen (Rente/Studium, sonstige Behinderung). Die Patienten in der HA-Gruppe nahmen die Arbeit deutlich früher wieder auf als die Patienten der C-Gruppe (Mittelwert 26,4 vs. 32,5 Tage; Median 32,0 vs. 31,5 Tage; Tab. 2). 75,0 % der Patienten in der HA-Gruppe und 72,2 % der Patienten in der C-Gruppe nahmen noch während der Studienlaufzeit wieder an sportlichen Aktivitäten teil. Die Gründe der übrigen Patienten, den Sport noch nicht wieder aufzunehmen, lagen beim Knie selbst (HA-Gruppe: 8,3 %; C-Gruppe: 11,1 %) oder sonstigen gesundheitlichen oder persönlichen Problemen (HA-Gruppe: 16,7 %; C-Gruppe: 8,3 %). Die Patienten der HA-Gruppe fingen, verglichen mit der C-Gruppe, (nach einem Mittel von 50 Tagen) bereits früher wieder mit sportlichen Aktivitäten an (nach einem Mittel von 41,2 Tagen nach der Operation) (Median 36,0 für die HA-Gruppe und 50,0 für die C-Gruppe; Tab. 2).

Diskussion

Unsere Hypothese besagte, dass Beschwerden nach der Arthroskopie zumindest teilweise durch die Gelenkspülung und die Entfernung der Synovialflüssigkeit aus dem Gelenk verursacht werden („trockenes Gelenk“). Der Verlust der schützenden HA-Schicht und Reste der Spüllösung beeinträchtigen unserer Ansicht nach die Knorpelhomöostase für mindestens 2 Wochen nach dem Eingriff deutlich [16–18]. Der Ersatz der fehlenden Synovialflüssigkeit durch eine geeignete HA-Lösung könnte die Schmier- und Stoßdämpfungsfunktion weiter sicherstellen [20, 21]. Es besteht die Annahme, dass exogene HA-Moleküle an HA-Rezeptoren und andere Proteine im inneren Gelenkgewebe binden und das darunter liegende Gewebe vor möglichen Schädigungen durch freie Radikale und Entzündungsfaktoren schützen können, die während des Entzündungsprozesses nach dem Eingriff freigesetzt werden [14]. Darüber hinaus wurde angenommen, dass eine HA-Lösung die Empfindung des Schmerzes verändern kann, indem die Schmerzrezeptoren vor nozizeptiven Stoffen abgeschirmt und der Durchtritt lytischer Enzyme, entzündungsfördernder Faktoren und Zellen in die Synovia behindert werden [14, 22]. Es ist daher zu erwarten, dass die Instillation einer HA-Lösung nicht nur potenziell schädliche Überbleibsel der Spüllösung verdrängen, sondern auch den gestörten Knorpelstoffwechsel und die synoviale Fibroblastenfunktion wieder normalisieren kann [11, 13].

In der vorliegenden Studie wird untersucht, ob eine einzelne Instillation von 10 ml einer HA-haltigen Synovialersatzflüssigkeit nach der Operation Schmerzen wirksamer stillen und die Gelenkfunktion besser wiederherstellen kann als die bloße Standard-Arthroskopie-Meniskusoperation. Die in der Studie verwendete HA-haltige Synovialersatzflüssigkeit ist der Zusammensetzung der physiologischen Synovialflüssigkeit in Viskosität (15 dl/g) und HA-Gehalt (5 mg/10 ml) [20] nachempfunden. Wie erwartet zeigte sich sowohl in der HA- als auch in der C-Gruppe ein schneller und vergleichbarer Rückgang der Schmerzen innerhalb der ersten 5 Stunden nach der Arthroskopie sowie im Verlauf der folgenden Wochen. Der Schmerz ging in beiden Gruppen von ursprünglich mäßiger Stärke (Medianwert „3“) auf praktisch keine Schmerzen (Medianwert „1“) bei Studienende zurück, wobei die HA-Gruppe bezogen auf die Baseline in Woche 2 (p = 0,09) und Woche 12 (p = 0,17) nach der Operation eine stärkere Schmerzstillung erfuhr als die C-Gruppe. Obwohl die ursprüngliche Gelenkergussinzidenz in der C-Gruppe (33,3 %) unter der der HA-Gruppe (43,4 %) lag, war es möglich, die postoperativen Bedingungen durch die Gelenkspülung anzugleichen. In Woche 2 nach der Operation konnten wir eine signifikante Überlegenheit der HA-Behandlung bezüglich Gelenkergüssen dokumentieren (p = 0,01). Dieses Ergebnis bestätigt eine andere Studie, in der von Vorteilen einer intraartikulären HA-Anwendung auf das Auftreten von Gelenkergüssen bei verschiedenen Arthropathien berichtet worden war [23]. In ähnlicher Weise verbesserte sich der Bewegungsumfang (ROM) in beiden Gruppen bis Studienende mit einer erheblichen Überlegenheit der HA-Gruppe in Woche 2 nach der Operation (p = 0,08). Zusätzlich zur HA-Behandlung lassen sich die frühen Verbesserungen des Bewegungsumfangs in Woche 2 nach der Operation möglicherweise auch der frühen Verbesserung der anderen oben genannten Parameter zuschreiben, da durch diese eine schmerzärmere und verbesserte Gelenkmobilität möglich war. Diese Auswirkungen könnten auch zur beobachteten Senkung der benötigten Krankentage und der früheren Rückkehr zu sportlichen Tätigkeiten der HA-Gruppe beigetragen haben.