Übersichtsarbeiten - OUP 12/2016

Endoprothese des oberen Sprunggelenks

Markus Preis1, Tanja Kostuj2

Zusammenfassung: Der Beitrag stellt die Vorgehensweise bei der Indikationsprüfung einer OSG-Prothese dar. Des Weiteren werden das operative Verfahren, die Nachbehandlung und das Komplikationsmanagement dargestellt. Die Ergebnisdarstellung erfolgt mittels des etablierten deutschen OSG-Protehseregisters der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF). Eine prothetische Versorgung des OSG beinhaltet nur einen Ersatz der destruierten Gelenkflächen. Bestehen periartikuläre Probleme, Fehlstellungen und Instabilitäten, so müssen diese zusätzlich korrigiert werden.

Schlüsselwörter: OSG-Prothetik, DAF. OSG TEP Register,
Diagnostik, OP-Technik

Zitierweise
Preis M, Kostuj T: Endoprothese des oberen Sprunggelenks.
OUP 2016; 12: 000–000 DOI 10.3238/oup.2016.0000–0000

Summary: Total joint replacement has evolved as valuable treatment option in end stage ankle arthritis. Indication, operative procedures and postoperative management is discussed with special emphasis on strategies to avoid typical complications. Additional procedures to establish a balanced alignment of the ankle joint may be needed to ensure lasting and pain free function. The total ankle joint arthroplasty registry of the German Orthopedic Foot and Ankle Society (DAF) has been introduced to evaluate survival rates of various implants. Preliminary Data from this national registry show an increased benefit of patients with rheumatoid arthritis after total ankle replacement.

Keywords: total ankle replacement, DAF. registry, diagnostic
modalities, treatment

Citation
Preis M, Kostuj T: Total ankle replacement.
OUP 2016; 12: 000–000 DOI 10.3238/oup.2016.0000–0000

Einleitung

In der Versorgung einer klinisch symptomatischen Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) stellt die Arthrodese des OSG die am weitesten verbreitete und angewandte Methode dar. Die operativen Möglichkeiten wurden in den letzten Jahren deutlich erweitert. Insbesondere die gelenkerhaltenden Verfahren (infra- und supramalleoläre Umstellungsosteotomien) sowie die OSG-Prothese kommen immer häufiger zur Anwendung [3].

Bekanntermaßen beinhaltet die Arthrodese des OSG im Verlauf von 10 Jahren ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer klinisch relevanten Anschlussarthrose der Rückfußgelenke [4].Aktuell stehen nur wenige Daten zu Verfügung, die das Outcome der Patienten mit einer Endoprothese oder einer Arthrodese vergleichen [19, 20]. Auch wenn die berichteten 10-Jahres-Überlebensraten denen der Hüft- und Kniegelenkendoprothesen (noch) unterlegen sind [21], zeigt eine erste Auswertung aus dem Register für Sprunggelenkendoprothesen der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk im internationalen Vergleich zu den Registern Skandinaviens und Neuseelands eine akzeptable Rate an Folgeeingriffen (13,5 %) und Wechseleingriffen (7,6 %) sowie eine hohe Zufriedenheit der Patienten im 2,5-Jahres-Verlauf. Dabei macht es keinen Unterschied – egal ob eine idiopathische Arthrose odereine posttraumatische Arthrose vorlag oder es sich um einen Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung gehandelt hat [22]. Aufgrund dieser Daten wird die Indikation für die OSG-Mobilität-erhaltende Versorgung mit einer Endoprothese häufiger gestellt [5].

Aktuell ist die zementfreie Implantation von 3 Komponenten-Prothesen (tibiales Plateau, talare Komponente und mobiles PE-Inlay) der etablierte Standard. Die zementierten Prothesendesigns der früheren Jahre wurden wegen zu hoher Lockerungsraten komplett verlassen [13].

Prä-operative Diagnostik

Bildgebung

Basis jeder bildgebenden Diagnostik sind konventionelle Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes in 3 Ebenen: OSG a.-p. im Stehen (Mortise view: 20° Innenrotation), sowie den ganzen Fuß in 2 Ebenen im Stehen (streng seitlich und a.-p.) (Abb. 1a–c).

Im Rahmen der Planung einer operativen Versorgung einer OSG-Arthrose sind bei Vorliegen einer supra- bzw. inframalleolären Fehlstellung zusätzliche Aufnahmen erforderlich. Hierzu gehören die Ganzbeinstandaufnahme und die Rückfußaufnahme beidseits in der Technik nach Saltzman. In der klinischen Anwendung hat es sich bewährt, die talare Gelenkfläche in 4 Kompartimente in der a.-p.-Aufnahme einzuteilen. Zeigen die a.-p.-Röntgenaufnahmen unter Belastung in mehr als 2 Kompartimenten ein OSG-Arthrose-Stadium 3. oder 4. Grades, besteht eher die Indikation zur Prothese [6, 16].

Folgende Achsen- und Winkelverhältnisse sind zu berücksichtigen:

tibialer Gelenkflächenwinkel

talarer Gelenkflächenwinkel

Tibiaachse

Talusrotation in der koronaren Ebene

Rückfußachse des Kalcaneus

Mikulicz-Linie (Abb. 2a–b)

Weitere Bildgebung kann aufgrund der Anamnese indiziert sein. So u.a. ein MRT zur Beurteilung fraglicher Osteonekrosen, CT-Bildgebung zur Beurteilung der intraossären Destruktion und der entsprechenden Beurteilung der Knochenqualität

Neue Untersuchungsverfahren zur Beurteilung der Arthrose des OSG in den einzelnen Gelenkkompartimenten stehen zusätzlich zur Verfügung. Die DVT-Untersuchung (Digitale Volumen-Tomografie) ermöglicht eine zusätzliche detaillierte Beurteilung, ob eine gelenkerhaltende Umstellungsoperation noch sinnvoll ist. Hinzu kommt die Darstellung von Lage und Ausmaß der artikulären Verknöcherungen bzw. der freien Gelenkkörper. Dies ist in der 3D-Rekonstruktion auch für den Patienten sehr imponierend zu visualisieren.

Exemplarisch zeigt die folgende belastete DVT-Aufnahme einer posttraumatischen OSG-Arthrose das Ausmaß der Destruktion in den zu berücksichtigenden Strukturen: Komplette Destruktion der Gelenkflächen unter Belastung mit i.a. varischer Verkippung des Talus und dem daraus resultierenden tibialen Plaphondefekt. Massive ventrale Exopyhten – gelenküberbrückend und -blockierend. Ventrale Verknöcherung der Syndesmose mit noch guter Positionierung der Fibula in der Inzisur in den axialen Schnitten. Kleine subchondrale Geröllzysten tibial, keine relevanten talaren Knochenzysten. Achsgerechte Stellung des talonavicularen und des subtalaren Gelenks mit altersentsprechender Degeneration (Abb. 3–5).

Klinischer Untersuchungsgang

Bei Auffälligkeiten hinsichtlich Durchblutung und Sensibilität können weitere Untersuchungen zur Sicherung der OP-Fähigkeit indiziert sein. Dies gilt vor allem bei bestehendem Diabetes mellitus oder einer Polyneuropathie

Zur klinischen Untersuchung gehört neben der Bestimmung der aktiven und passiven Beweglichkeit im OSG und im gesamten Fuß die Inspektion und Palpation, die neuro-vaskuläre Kontrolle, die Überprüfung der gängigen Funktionstests sowie die Kontrolle auf etwaige Bandinstabilitäten medial und lateral.

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